Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae hos seksuelt misbrugte børn i Jylland

Introduktion: Ved Retsmedicinsk Institut i Århus udføres undersøgelser af børn, som man har mistanke om er blevet seksuelt misbrug. Den retsmedicinske undersøgelse sigter på gennem eventuelle fund at kunne dokumentere, at barnet har været misbrugt seksuelt. Tilstedeværelsen af visse kønssygdomme, der ikke kan forklares på anden måde, kan være en sådan dokumentation. Formålet med denne artikel er at fokusere på, hvor stor risikoen er, for at de seksuelt misbrugte børn bliver smittet med Chlamydia trachomatis eller Neisseria gonorrhoeae .

Materiale og metoder: En retrospektiv gennemgang af instituttets journaler fra perioden 1996-2000 med indsamling af oplysninger om eventuelle podninger for Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae og resultaterne af disse. Hvis barnet var blevet podet, blev den mistænkte overgribers køn og alder ligeledes registreret. Børnene var alle i alderen 0-15 år, og mistanken om seksuelt overgreb havde i alle tilfælde medført politianmeldelse.

Resultater: I alt 295 piger og 41 drenge blev fra 1996 til 2000 undersøgt ved Retsmedicinsk Institut. I perioden blev der foretaget 100 undersøgelser for Chlamydia trachomatis og 105 undersøgelser for Neisseria gonorrhoeae . Hos de i alt 111 børn, der blev undersøgt for Chlamydia trachomatis og/eller Neisseria gonorrhoeae , fandt man ingen positive resultater. Hos 102 af disse børn var det kendt, at den mistænkte overgriber var én eller flere mænd, og kun i ét tilfælde var det en kvinde. Gennemsnitsalderen for de mistænkte overgribere var 35,4 år.

Diskussion: Forekomsten af Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis burde afspejle forekomsten i den befolkningsgruppe, der misbruger børnene. Neisseria gonorrhoeae findes forholdsvis sjælden uden for Storkøbenhavn, mens Chlamydia trachomatis er meget mere almindelig, hvorfor det kan undre, at ingen børn var inficeret med denne bakterie. Risikoen for at børn bliver smittet med Chlamydia trachomatis eller Neisseria gonorrhoeae ved seksuelt misbrug er dog meget lav og er afhængig af overgrebets art samt gerningsmandens tilhørsforhold, alder og køn, hvorfor børnene kun bør testes for disse kønssygdomme, hvis der er en klar indikation for det.

På Retsmedicinsk Institut i Århus udføres kliniske undersøgelser af børn, som man har mistanke om har været udsat for seksuelle overgreb. Undersøgelsen består af en normal lægeundersøgelse, inkl. anamneseoptagelse, og inspektion af de ydre genitalier og jomfruhinde (hos piger) ved hjælp af et kolposkop. I denne forbindelse foretages der bl.a. podninger for Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae , hvis der er indikation herfor. De vejledende indikationer for podning er mistanke om infektion, anamnese om oral, anal eller vaginal penetration, samt hvis pigerne er i puberteten. Den retsmedicinske undersøgelse sigter mod at beskrive og fortolke de fund, der kan være relaterede til seksuelt misbrug. Disse undersøgelser er rekvireret af politiet og er et led i deres efterforskning af sagen.

De mulige symptomer på seksuelt misbrug hos børn er mangfoldige og spænder fra de meget uspecifikke som adfærdsændringer, urenlighed, rødme omkring genitalierne m.m. (1, 2) til de egentlig ganske få helt sikre beviser på, at seksuelt misbrug har fundet sted: graviditet, fravær af jomfruhindevæv med arvæv i dybden bagtil i skedeindgangen, tilstedeværelsen af sæd og tilstedeværelsen af visse seksuelt overførte mikroorganismer, for eksempel Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , Trichomonas vaginalis , Treponema pallidum (syfilis) og hiv, der ikke kan forklares på anden måde (1).

Vi har med denne artikel valgt at fokusere på, hvor stor risikoen er, for at de seksuelt misbrugte børn bliver inficeret med Chlamydia trachomatis eller Neisseria gonorrhoeae .

Materiale og metoder

Retsmedicinsk Institut i Århus dækker et område med knap 2,2 mio. indbyggere. I en femårsperiode fra 1996 til 2000 blev der på instituttet undersøgt i alt 336 børn i alderen 0- 15 år, som man havde mistanke om havde været udsat for seksuelt misbrug, og hvor mistanken havde medført politianmeldelse.

Oplysningerne om eventuelt foretagne podninger for Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae og resultaterne af disse blev indsamlet retrospektivt fra instituttets journaler fra denne periode. Hvis børnene var blevet podet, blev den mistænkte overgribers køn og alder endvidere registreret, hvis disse oplysninger forelå.

Børnene blev podet fra enten vagina, rectum eller pharynx afhængig af overgrebets karakter. Chlamydia trachomatis -podningerne blev i hele perioden sendt til dyrkning på Statens Serum Institut, og efter 1998 blev de desuden undersøgt ved hjælp af PCR-teknik samme sted. Podningerne for Neisseria gonorrhoeae blev undersøgt efter gældende retningslinjer på klinisk mikrobiologisk afdeling, Århus Kommunehospital.

Resultater

Af de 336 børn var de 41 drenge med en gennemsnitsalder på undersøgelsestidspunktet på 5,8 år (1-15 år), og 295 var piger med en gennemsnitsalder på undersøgelsestidspunktet på 8,2 år (0-15 år). Kun 12% af de undersøgte børn var således drenge, og disse sås at have en lavere gennemsnitsalder end pigerne. Med ca. 432.000 børn i alderen 0-15 år i området var incidensen for seksuelt overgreb, der havde medført politianmeldelse og retsmedicinsk undersøgelse, således ca. 15,6 per 100.000 per år for aldersgruppen.

Lægeundersøgelserne udførtes kun i ganske få tilfælde akut. Det drejer sig om tilfælde, hvor misbruget umiddelbart var blevet opdaget og anmeldt. Ellers var tidsintervallet fra overgrebene fandt sted til den retsmedicinske undersøgelse oftest uger til år.

Der blev foretaget i alt 100 undersøgelser for Chlamydia thrachomatis , heraf syv (7%) hos drenge og 93 (93%) hos pi ger, og 105 undersøgelser for Neisseria gonorrhoeae , heraf 11 hos drenge (10%) og 94 (90%) hos piger; i alt blev der undersøgt 13 drenge med en gennemsnitsalder på 7,8 år og 98 piger med en gennemsnitsalder på 9,8 år. Gennemsnitsalderen for de undersøgte børn var således højere end for gruppen som helhed.

Hos de i alt 111 børn, der blev undersøgt for Chlamydia trachomatis og/eller Neisseria gonorrhoeae , fandt man ingen positive resultater.

Hos 102 (92%) af disse børn var den mistænkte overgriber én eller flere mænd, mens det kun i ét (1%) tilfælde var en kvinde, der var mistænkt for overgrebet. I de sidste otte tilfælde var overgriberen fuldstændig ukendt. Der var oplysninger om alder på den mistænkte overgriber i 82 (74%) af sagerne, gennemsnitsalderen var på undersøgelsestidspunktet 35,4 år (12-66 år).

Diskussion

Ved søgning på MEDLINE blev der ikke fundet nogle nordiske undersøgelser, der beskriver forekomsten af Neisseria gonorrhoeae eller Chlamydia trachomatis hos seksuelt misbrugte børn. Udenlandske undersøgelser viser dog en meget lav forekomst af Chlamydia trachomatis hos seksuelt misbrugte børn, hvor forekomsten af seksuelt overført Chlamydia trachomatis i gennemsnit ligger på <5% (3-6). Chlamydia trachomatis kan også overføres perinatalt, hvor den hyppigste infektion er conjunctivitis eller pneumoni, men også vagina, nasopharynx og rectum kan koloniseres på dette tidspunkt. Vaginale og rektale infektioner er oftest asymptomatiske og kan persistere i op til tre år (7).

Der eksisterer ingen beskrivelser af genital Chlamydia trachomatis -infektion, der er overført ad andre veje, eksempelvis via toiletsæder, sengetøj eller almindelig ikkeseksuel kontakt (8). Derfor vil tilstedeværelsen af en genital Chlamydia trachomatis -infektion hos børn over tre år meget stærkt sandsynliggøre, at der har været tale om seksuelt misbrug (1).

Prævalensen af Chlamydia trachomatis og andre seksuelt overførte infektioner hos seksuelt misbrugte børn afspejler prævalensen hos dem, der udfører overgrebene, og seksuelt misbrug har i en amerikansk undersøgelse (9) vist sig at forekomme næsten ligeligt i forskellige socialklasser og racer. Hermed bliver risikoen for børnene proportional med de regionale og kulturelle forhold, hvorunder de lever.

Chlamydia trachomatis er en meget udbredt infektion i Danmark, i 2000 blev påvist 14.735 tilfælde, hyppigst hos personer i alderen 20-24 år og hyppigst hos kvinder (10). Det er derfor lidt overraskende, at vi ikke har fundet et eneste tilfælde af Chlamydia trachomatis hos de seksuelt misbrugte børn. Det er dog fundet, at 99% af de mistænkte overgribere var mænd med en gennemsnitsalder på 35,4 år. Hos denne gruppe er forekomsten af Chlamydia trachomatis -infektion allerede ganske lav. Desuden er incidensen af diagnosticerede klamydiatilfælde betydelig højere hos kvinder end hos mænd med en ratio på ca. 2:1 (10). Derudover er undersøgelserne foretaget måneder til år efter overgrebene, hvilket også kan have en betydning, da man kender meget lidt til Chlamydia trachomatis -infektionernes naturhistorie hos børn. Podningerne er foretaget med vatpinde, med afskrab af celler fra relevante orificier: introitus vaginae, nasopharynx eller analkanalen. Også i udenlandske centre anvendes prøvetagning fra introitus hos piger (6, 11) som en anerkendt metode. I en dansk undersøgelse, hvor man lod kvinder foretage selvtestning ved hjælp af en vaginalpipette, fandt man en sensitivitet og specificitet svarende til ved en uretral- og cervixpodning (12).

I udenlandske undersøgelser har man desuden vist, at de ovennævnte indikationer for prøvetagning er fuldt tilstrækkelige (6, 13), selv om der dog fortsat er diskussion om dette, og mange anvender/har anvendt rutinemæssig prøvetagning fra både pharynx, rectum og vagina hos alle børn, der har været udsat for seksuelt misbrug (3, 5).

Forekomsten af Neisseria gonorrhoeae hos seksuelt misbrugte børn har i nyere udenlandske undersøgelser vist sig at være <3% (5, 6, 11). Neisseria gonorrhoeae overføres ikke til genitalier eller pharynx perinatalt, og der er heller ikke her nogle eksempler på overførsel ad ikkeseksuel vej (8). Tilstedeværelsen af Neisseria gonorrhoeae i genitalier eller pharynx hos et barn er derfor et af de stærkeste beviser på, at misbrug har fundet sted (1), og skal derfor altid medføre underretning til de sociale myndigheder.

Ligesom med Chlamydia trachomatis vil prævalensen af Neisseria gonorrhoeae hos seksuelt misbrugte børn afspejle prævalensen i den gruppe, der begår overgrebene (5, 9, 14). I Danmark blev der i år 2000 påvist Neisseria gonorrhoeae hos 291 mænd og 44 kvinder, 51% af disse blev diagnosticeret i Københavns og Frederiksberg Kommuner (15).

Derfor er det ikke overraskende, at vi ikke fandt nogle børn, der var smittet med Neisseria gonorrhoeae , da denne infektion trods en stigning i sidste halvdel af 1990'erne er meget lidt udbredt i Danmark, specielt uden for Storkøbenhavn.

Vaginal infektion med Neisseria gonorrhoeae hos piger vil desuden i langt de fleste tilfælde medføre symptomer (5, 6, 11, 13, 14) i form af udflåd, mens rektale og faryngeale infektioner oftere er asymptomatiske (4). De to sidstnævnte lokaliteter er dog meget sjældent inficerede. Hvis ovenstående indikationer for podning følges, vil man dog også fange de få asymptomatiske tilfælde (11, 13).

Den højere gennemsnitsalder i gruppen af børn, der blev podet for Chlamydia trachomatis og/eller Neisseria gonorrhoeae hænger givet sammen med, at seksuelle overgreb har en tendens til at blive grovere, jo ældre barnet er, hvorved der er flere ældre børn, der opfylder indikationerne for podning.

Den fundne incidens på 15,6 per 100.000 giver absolut intet billede af problemets omfang, da dette kun omfatter de sager, der er blevet politianmeldt, og hvor politiet har haft brug for den retsmedicinske undersøgelse i deres efterforskning. Medregnet blufærdighedskrænkelser anmeldes der årligt ca. 900 tilfælde af seksuelle overgreb mod børn i alderen 0-14 år, hvilket svarer til en incidens på 100 per 100.000 (16).

Konklusion

Forekomsten af Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis er meget lav hos seksuelt misbrugte børn, og risikoen for at et barn bliver smittet i forbindelse med overgrebet, er derfor tilsvarende lav, afhængig af geografisk område og overgribernes risikoadfærd i øvrigt. Faktisk fandt vi ingen børn, der var blevet smittede i perioden 1996-2000.

Der er derfor ikke indikation for rutinemæssig medicinsk profylaktisk behandling af disse børn (2) og ej heller rutinemæssig undersøgelse for Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis , medmindre mindst én af indikationerne er opfyldt (3).

Indikationerne for undersøgelse af Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia tr achomatis (samt Trichomonas vaginalis hos piger) hos seksuelt misbrugte børn er derfor fortsat: 1) symptomer på infektion anogenitalt (specielt udflåd), eller anamnestiske oplysninger derom, 2) oplysninger om penetration, vaginalt, rektalt eller oralt, 3) når det drejer sig om pubertetspiger (Tanner-stadium 3, 4 og 5), og 4) oplysninger om kønssygdomme eller risikoadfærd hos gerningsmanden.

Beslutningen om undersøgelse for Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis sker altså på en meget individuel basis, hvor også de geografiske forhold samt overgriberens alder og køn spiller ind. Desuden bør alle præpubertale piger med udflåd eller børn i øvrigt med tegn på infektion i ano-genitalregionen undersøges for seksuelt overførte infektioner (13). Hvis man finder en seksuelt overført infektion hos et barn, bør man undersøge barnet for alle de øvrige seksuelt overførte sygdomme, da op til 10% af de misbrugte børn, der er blevet smittet med en seksuelt overført sygdom, har mere end én kønssygdom (5, 13, 14).

Alle kønssygdomme har ikke den samme værdi rent efterforskningsmæssigt, når det drejer sig om at fastslå, om barnet er blevet seksuelt misbrugt eller ej. Da en rejst mistanke om seksuelt misbrug kan have store konsekvenser for barnet og dets familie, bør en diagnosticeret kønssygdom først og fremmest medføre, at man tænker sig godt om. Ved den mindste tvivl om smittevejen bør barnet ideelt set henvises til et team for seksuelt misbrugte børn, indtil videre eksisterer der kun et sådant team i København.

Der arbejdes i øjeblikket på at få et lignende center etableret i Århus.

Annie Vesterby Charles , Retsmedicinsk Institut, Aarhus Universitet, Peter Sabroesgade 15, DK-8000 Århus C.

Antaget den 11. oktober 2002.
Aarhus Universitet, Retsmedicinsk Institut.