Claudicatio intermittens

Claudicatio intermittens begrænser gangfunktionen [1], nedsætter livskvaliteten og er ledsaget af øget kardiovaskulær morbiditet og mortalitet.

Definition

Definitionen på claudicatio intermittens er smerter i underekstremiteterne udløst af gang. Smerterne lindres i hvile og skyldes arteriel insufficiens [2].

Den arterielle insufficiens diagnosticeres vanligvis ved måling af ankelindeks - ankeltryk divideret med det systoliske overarmstryk. Metoden er dog ikke valid hos nogle uræmikere og diabetikere pga. øget karstivhed (mediasklerose), og man kan da måle tåtrykket. Et ankelindeks under 0,9 anses for ensbetydende med arteriel insufficiens med 90% sensitivitet og 95% specificitet [3].

Graden af insufficiens opdeles ofte i Fontainestadier, hvor patienter med stadium I har asymptomatisk aterosklerose, stadium II claudicatio intermittens, stadium III hvilesmerter og stadium IV tillige ikkehelende sår/gangræn [2, 4]. Patienter med stadium III og IV har kritisk iskæmi og vil normalt have et ankelindeks under 0,4.

Forekomst

Forekomsten af claudicatio intermittens er angivet til at være 2-5% af den midaldrende danske befolkning [4]. I en interna-tional konsensusrapport vurderer man prævalensen til at være på 3-6% for 60-årige mænd [2], mens American Heart Association skønner prævalensen til at være 1,3% for 40-59-årige, 4,0% for 60-69-årige og 10,2% for 70+-årige, mens ca. dobbelt så mange har asymptomatisk perifer aterosklerose.

I en amerikansk tværsnitsundersøgelse af 350 almenmedicinske klinikker fik alle over 70 år og personer over 50 år med diabetes eller rygeanamnese bestemt ankelindeks. Personer med et ankelindeks under 0,9 blev anset for at have perifer arteriel insufficiens. Blandt de 6.479 inkluderede fandt man perifer arteriel insufficiens hos 1.865 (29%), af hvilke 825 (44%) kun havde perifer arteriel insufficiens uden tegn på hjertesygdom. Man fandt, at der var en stor hyppighed af risikofaktorer for aterosklerose, og at patienter med perifer sygdom var underbehandlede i forhold til disse risikofaktorer.

Ætiologi og risikofaktorer

Den hyppigste årsag til perifer arteriel insufficiens er aterosklerotisk karsygdom, og risikofaktorerne er som for anden aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom [2]. Der er en genetisk disposition for sygdommen, og kvinders relative risiko er 0,7 i forhold til mænd. Hyppigheden tiltager kraftigt med alderen. Andre væsentlige risikofaktorer er dyslipidæmi, hypertension og især rygning og diabetes mellitus [3]. Til gengæld synes et moderat alkoholindtag at mindske risikoen. Et lavt ankelindeks er stærkt korreleret til progression af sygdommen [2], men har desværre ikke nogen god korrelation til gangdistancen hos personer, der har claudicatio.

Køn (mandligt), alder, diabetes mellitus og rygning er væsentlige sekundære risikofaktorer [2]. Rygning er den vigtigste modificerbare risikofaktor.

Klinik

Claudicatio intermittens har et karakteristisk smertemønster, idet smerterne kommer efter en »fast« gangdistance og forsvinder i løbet af få minutters hvile. Patienten kan gå videre efter pausen. Det kaldes således også vindueskiggersyndrom. Den hyppigste smertelokalisation er læggen, men patienten kan have gluteal claudicatio, femoral claudicatio og lægclaudicatio. Enkelte har claudicatio i selve foden. Det skønnes dog, at 30-45% af personerne med underekstremitetsaterosklerose har anstrengelsesudløste bengener, som ikke er klassisk claudicatio intermittens.

Ved den objektive undersøgelse af underekstremiteterne finder man ved inspektion ofte intet påfaldende. Enkelte patienter kan have svære forandringer i fodens karsystem, men først når tåtrykket er under 30-40 mmHg vil der indtræde trofiske forandringer, som i øvrigt ikke skal forefindes hos en person med claudicatio, hvis blodforsyning er normal i hvile. Forsinket kapillærresponstid, bleghed ved elevation og reaktiv hyperæmi ved efterfølgende dekliv lejring forekommer kun hos personer med lavtryksclaudicatio eller personer med aterosklerotiske forandringer i selve foden. Der kan mangle pulsation i a. femoralis, a. poplitea og på foden i a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior. Manglende fodpuls er dog ikke et sikkert indicium for perifer insufficiens, idet man hos voksne har fundet mindst en manglende fodpuls hos 70 ud af 666 (11%), hvoraf 22 ud af 70 (31%) ikke havde tegn på claudicatio intermittens og havde et normalt ankelindeks. Den manglende fodpuls uden symptomer skyldes, at enkelte patienter har en velfungerende a. peronea.

Omvendt udelukker normal fodpuls ikke claudicatio intermittens. I givet fald vil en simpel belastningstest, f.eks. vipning af foden i et par minutter, ofte kunne udløse patientens claudicatio intermittens-smerter (Lewis arbejdstest) med ledsagende fald i ankelindeks. I diagnostiske tvivlstilfælde kan der foretages gangtest med måling af anstrengelsesudløst fald i ankelindeks, hvor et fald på 0,15 anses for signifikant. Enkelte patienter vil alligevel have et normalt angiogram trods dette fald.

Behandling

Personer med claudicatio intermittens skal behandles som patienter med manifest iskæmisk hjertesygdom. Tabel 1 giver en oversigt over håndteringen af patienter med claudicatio intermittens. Patienterne skal have målt serumlipider samt screenes for diabetes mellitus og hypertension. De skal rådgives om livsstil (tobak, fedtfattig kost, overvægt, alkohol og motion). Blodtrykket bør være under 140/90. Hvis totalkolesterol er over 3,5 mM, bør der gives 40 mg simvastatin daglig. Er totalkolesterol > 5 mM eller lavdensitetslipoprotein (LDL) > 3 mM, øges dosis, eller der skiftes til andet præparat. Hvis der ikke er kontraindikationer, skal patienten have 75 mg acetylsalicylsyre daglig og ved acetylsalicylsyreintolerans clodipogrel. Efter endovaskulær behandling bør clopidogrel ligeledes overvejes i minimum 12 måneder. Behandling med statiner og clopidogrel er tilskudsberettigede efter ovennævnte retningslinjer.

Med hensyn til effekten af lipidsænkende behandling fandt man i et Cochrane-review fra 2000, at de patienter, der havde modtaget lipidsænkende behandling, havde en mortalitets-odds-ratio på 0,21 (95% konfidensinterval 0,03-1,17). Effekten var således betydelig vurderet ud fra effektestimatet, men dokumentationen var ikke helt overbevisende, da det ikke var signifikant (der indgik i alt 698 patienter i syv studier).

Gangtræning er væsentlig (Tabel 2) [2]. Effekten er vurderet i en metaanalyse fra 1995 [6], et systematisk review fra 1998 [7, 8] og et Cochrane-review fra 2002 [9]. Man fandt, at gangtræning øger den smertefri gangdistance 179% (225 m) og den maksimale gangdistance 122% (398 m) [5] eller 150% (spændvidde 74-230%) [9]. Træningen har i de fleste studier været gangtræning, men der er også vist god effekt af stavgang. Gangtræning er fundet mere effektiv end styrketræning.

I Danmark er pentoxifyllin og i bl.a. USA, Storbritannien og Japan, er cilostazol registreret til behandling af claudicatio intermittens men bruges ikke meget. Det skønnes, at pentoxifyllin øger den smertefri og absolutte gangdistance med hhv. ca. 30% og 20%, og cilostazol med hhv. 36% og 38%. I en større randomiseret, placebokontrolleret sammenligning fandt man dog, at pentoxifyllin ikke var bedre end placebo, hvorimod cilostazol signifikant forbedrede gangdistancen. Cilostazol har også en signifikant positiv virkning på livskvalitet og lipoproteinprofilen.

De hyppigste karkirurgiske behandlinger er endovaskulære indgreb (perkutan transluminal angioplastik (PTA)) og rekonstruktive karoperationer. Endovaskulære ballonudvidelser og evt. stentanlæggelse er mindre indgreb udført i lokal-anæstesi, hvor resultaterne er bedst på de større kar (aorta, iliacakar og i mindre grad a. femoralis) og ved korte stenoser. Åbne operationer udføres i generel eller epidural anæstesi og omfatter bl.a. aortobifemoral bypass (bukseprotese), femorofemoral overkrydsningsbypass, femuropopliteal bypass, og lokale trombendarterektomier, hvor intima og noget af media fjernes, så forsnævringen fjernes - typisk iliacofemoralt. Indikationen for kirurgisk behandling stilles ved en afvejning af patientens tilstand, risiko og det forventede resultat, herunder den forventede holdbarhed af rekonstruktionerne [2]. For karkirurgisk behandling over ligamentum inguinale er åbenhedsgraden over 80% på fem år. Patienter, der er truede på deres erhverv eller er socialt invaliderede, behandles ofte kirurgisk [4], men hvilke patienter der skal tilbydes karkirurgisk intervention, må forventes at ændre sig løbende under afvejning af ovennævnte faktorer [2].

Prognose

De fleste patienter, der henvender sig til en læge, har en relativ god prognose mht. de belastningsudløste smerter; inden for fem år kan 75 ud af 100 forvente bedring eller stabilisering, mens 25 oplever forværring. Af disse får 5-10 behov for kirurgisk intervention, og to [1-4] ender med at få foretaget amputation [2]. Forværring forekommer hyppigst inden for det første år.

Mere alvorlig er den øgede risiko for kardiovaskulær komorbiditet og mortalitet. For patienter, der fik konstateret claudicatio intermittens omkring år 1990, fik 5-10% et nonfatalt kardiovaskulært tilfælde, og 30% døde inden for de efterfølgende fem år - primært af sygdom relateret til atero-sklerotisk hjerte-kar-sygdom [2]. Den mere aggressive risiko-reduktion med statinbehandling etc. forventes dog at have reduceret dødeligheden de seneste år.

Konklusion

Patienten med claudicatio intermittens har en høj risiko for at få anden kardiovaskulær sygdom og skal udredes og behandles som patienter med manifest iskæmisk hjertesygdom. Prognosen for patientens bensymptomer er rimelig, da kun ca. 25% får væsentlig forværring. Ved træning kan gangdistancen ofte øges betydeligt. Patienter med erhvervstruende eller svært socialt belastende symptomer skal efter forsøg på konservativ behandling henvises til karkirurgisk afdeling mhp. eventuel kirurgisk behandling.

Martin Bach Jensen , Chrestensmindevej 1, DK-9300 Sæby. E-mail: mbj@dadlnet.dk

Antaget: 10. maj 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås hos førsteforfatteren.