Skip to main content

Coccygektomi kan være en behandlingsmulighed ved kronisk coccygodyni

Nanett Skjellerup Aarby1, Anton Mitchell Trollegaard2 & Steen Hellberg2 1) Ortopædkirurgisk Afdeling, Holbæk Sygehus, og 2) Kirurgisk Afdeling, Holbæk Sygehus

11. feb. 2011
13 min.


Coccygodyni er smerter i og omkring halebenet. Behandlingen er primært konservativ. Nogle patienter har intraktable smerter og kan have behov for kirurgisk behandling. Formålet med denne analyse er at undersøge, i hvilket omfang coccygektomi er en relevant behandling af patienter med vedvarende coccygodyni. På MedLine fandtes 24 originalstudier, i hvilke man havde inkluderet 702 coccygodynipatienter, der var blevet behandlet operativt. 83% af disse opnåede et gunstigt resultat. I studierne fremhæves coccygektomi som en god behandling til udvalgte patienter med terapiresistent coccygodyni.

Smerter i og omkring os coccygis, coccygodyni, blev først beskrevet af Simpson i 1859, mens fjernelse af halebenet, coccygektomi, blev beskrevet af Pickett i 1758 [1, 2]. Coccygodyni er et smertesyndrom, der består af en trækkende eller lancinerende og persisterende smerte i og omkring os coccygis. Smerten forværres typisk i siddende stilling, ved stillingsskifte, ved defækation, ved samleje og ved anden mekanisk påvirkning af os coccygis udefra og rektalt [3-7]. Kvinder er overrepræsenteret i forhold til mænd i forholdet ca. fem til en [6, 8, 9]. Forskellen på mænd og kvinders bækkenanatomi gør kvinders os coccygis mere prominerende [7, 10]. Det er postuleret, at dette er en medvirkende faktor til den skæve kønsfordeling, fordi coccyx dermed er mere udsat ved traumer hos kvinder. Et andet aspekt af den skæve kønsfordeling er, at nogle kvinder udvikler coccygodyni efter vaginal fødsel.

Coccygodyni kan behandles såvel konservativt som kirurgisk. Formålet med denne litteraturgennemgang er at undersøge, i hvilket omfang coccygektomi er en relevant behandling til udvalgte patienter med coccygodyni, hvor konservativ behandling ikke har haft tilstrækkelig effekt.

Materiale og metoder

Effekten af coccygektomi ved kronisk coccygodyni er undersøgt i flere studier. Denne artikel bygger på 34 artikler, heriblandt 24 originalartikler, der er fundet ved søgning på MedLine, PubMed og Cochrane på ordene coccygodynia, coccygectomy, trauma og idiopathic . Alle fundne artikler er inkluderet. Af disse var to prospektive studier [11, 12], mens 22 var retrospektive studier.

Anatomi

Os coccygis udgør den nederste del af rygsøjlen og består af fire til fem hvirvler, der er adskilt ved rudimentære disci, som hos flertallet vokser helt eller delvist sammen omkring puberteten eller senere [13]. Os coccygis er tilhæftningssted for musculus gluteus maximus, musculus iliococcygeus og de anococcygeale ligamenter. Første halehvirvel har en antydning af tværtappe og ledtappe og er via ligamenter forbundet med os sacrum, som det sent i livet kan fusionere med [5, 8, 13] (Figur 1 ).

Patogenese

Patogenesen bag kronisk coccygodyni er relativt udefineret, men fraktur, pseudoartrose, subluksation, degenerativ lænderyglidelse, posttraumatisk sakrococcygeal artrose, vaginal fødsel, infektioner og lokale tumorer kan være årsag til coccygodyni. Diskusprolaps, spondylitis ankylopoetica, tromboseret hæmoride, inflammatorisk tarmsygdom, anallidelser, herunder anal- og rektaltumorer samt prostatitis er andre mulige årsager til coccygodyni. Den hyppigste årsag til coccygodyni er traumatisk [3, 5], men i nogle tilfælde kan der ikke påvises en årsag, og tilstanden kaldes da idiopatisk [3, 5, 8, 9, 14].

Postacchini & Massobrio [5] inddelte 120 asymptomatiske kontrolpersoner i fire typer efter konfigurationen på os coccygis set på laterale røntgenoptagelser. I type I er halebenet vinklet en lille smule fremad. I type II er vinklen yderligere accentueret. I type III er os coccygis vinklet skarpt fremad, og i type IV er os coccygis sublukseret fremad i det sakrecoccygeale led eller intercoccygealt. 68% af 120 raske kontroller havde type I- konfigurationen. Til sammenligning havde 31% af 51 patienter med kronisk coccygodyni denne konfiguration. Forfatterne fandt en overvægt af type II, III og IV hos symptomatiske patienter sammenlignet med asymptomatiske kontrolpersoner [5] og konkluderede, at øget fremadvinkling af os coccygis disponerer til coccygodyni.

Man fandt desuden, at coccygealhvirvlerne hos 88% af de asymptomatiske kontrolpersoner og hos 90% af de symptomatiske patienter med coccygodyni var fusioneret til mellem to og tre coccygeale segmenter således, at der var et eller to funktionelle led tilbage i os coccygis. Således synes antallet af coccygeale segmenter i sig selv ikke at være betydningsfuldt for udviklingen af kronisk coccygodyni. Derimod konkluderede forfatterne, at patienter med coccygodyni havde en større tilbøjelighed til at have sammenvoksning mellem første coccygealhvirvel og nederste sakralhvirvel, hvilket kunne tyde på, at nedsat mobilitet mellem os coccygis og os sacrum prædisponerer til coccygodyni.

Maigne et al [12] konkluderede, at det normale haleben ved stillingsskifte fra stående til siddende stilling flekterer mellem 5° og 25°. Anterior vinkling ud over 25° blev defineret som patologisk hypermobilitet, og saggital forskydning af enhver mobil del af os coccygis i forhold til den oven over liggende del af rygsøjlen med mere end 25% blev defineret som luksation. Forfatterne fandt, at 142 af 272 patienter (52,2%), der var henvist med coccygodyni, havde enten hypermobilitet eller luksation af os coccygis bedømt radiologisk. Af disse 142 patienter responderede 51 ikke på konservativ behandling. I alt 37 fik foretaget coccygektomi, og 34 af disse (92%) opnåede et fremragende eller godt resultat. Forfatterne konkluderede på denne baggrund, at dynamiske røntgenbilleder kan bruges til at selektere den gruppe af patienter, som vil have størst sandsynlighed for at opnå et tilfredsstillende resultat af coccygektomi. Sammenholdt med Postacchini & Massobrios studie [5] tyder det på, at både nedsat mobilitet og hypermobilitet af os coccygis kan disponere til coccygodyni.

Det er i den ældre litteratur ofte anført, at coccygodyni typisk rammer kvinder med hysteriforme psykiatriske lidelser [11, 15]. Wray et al [11] brugte et spørgeskema, der omhandlede sociale aspekter, patienternes syn på smerte og patienternes personlighed til at foretage en psykiatrisk vurdering af 50 patienter, der var henvist med coccygodyni og fandt, at tre havde en unormal psykiatrisk profil. Forfatterne konkluderede på den baggrund, at der ikke er øget tendens til psykisk lidelse hos coccygodynipatienter sammenlignet med andre patientgrupper.



Diagnostik

Grænsen mellem akut og kronisk coccygodyni er arbitrær, men er beskrevet som vedvarende smerter igennem minimum to måneder [8]. Smerterne radierer ofte til hofter, lænd og til området omkring os sacrum [14]. Det er ofte muligt at fremprovokere smerterne ved at manipulere et mobilt haleben [7, 8]. Coccygodyni diagnosticeres på baggrund af anamnesen og den kliniske undersøgelse evt. understøttet af lindrende effekt af lokalanæstesi og eller injektion med kortikosteroid [3, 9].

Differentialdiagnostiske undersøgelser som bl.a. endoskopi, røntgenbilleder, skintigrafi eller magnetisk resonans-skanning kan være relevante for at udelukke alvorlige differentialdiagnoser som f.eks. tumor [3, 14, 16-18]. Ingen studier kan entydigt anbefale en billeddiagnostisk undersøgelse til udredning for coccygodyni, hvorfor supplerende undersøgelser må foretages afhængigt af anamnesen og de kliniske fund [5, 8, 12, 19].

Behandling

Den primære behandling af coccygodyni er konservativ [3, 7, 9, 10, 20, 21], som er effektiv i ca. 90% af tilfældene [3, 4]. Konservativ behandling består typisk i anvendelse af nonsteroide antiinflammatoriske stoffer, oppustelige sidderinge, instruktion i korrekt sidestilling, manuel terapi, hvor en behandler rektalt manipulerer os coccygis, fysioterapi, varme bade og lokale injektioner med binyrebarkhormon [3, 8, 16, 22, 23]. Nogle patienter har ingen eller meget beskeden gavn af konservativ behandling og udvikler kronisk coccygodyni med intraktable smerter. Til denne gruppe af patienter kan coccygektomi overvejes [8, 24] (Figur 2 ).

Operationsmetode

Operationen forgår i universel anæstesi eller spinalanæstesi med patienten i bugleje. Der foretages et longitudinelt midtlinjesnit over os coccygis. Bløddelene løsnes subperiostealt fra os coccygis og herefter foretages total eller delvis resektion af halebenet med osteotom, mens rectum skånes ved at holde f.eks. en saks mellem rectum og os coccygis. Efterfølgende afrundes den afskårne kant på os sacrum. Hæmostasen sikres med elkoagulation og bone wax [3], og vævet lukkes lagvist (Figur 3 ).

Resultater

I de kliniske studier er de coccygodynipatienter, der tilbydes operation, udvalgt ud fra en vekslende samling kriterier. I samtlige undersøgelser var konservativ behandling forsøgt først, og i de fleste undersøgelser ekskluderede man patienter med kroniske lave rygsmerter, alvorligere psykisk lidelse som f.eks. depression, tumorer eller malignitet i området, da det anbefales at behandle sådanne tilstande først og afvente effekt på coccygodynismerterne, før coccygektomi overvejes [5, 20, 25-27].

Det er gennemgående for alle de kliniske undersøgelser, at resultaterne er opgjort ud fra patienternes subjektive symptomer samt gradueret arbitrært og unikt for hver enkelt studie og ikke ud fra reproducerbare objektive målinger. I hovedparten af undersøgelserne er der anvendt spørgeskemaer, i hvilke patienterne har beskrevet deres smerter f.eks. ved en visuel analog skala-score og angivet evt. forbedringer i almindelig daglig levevis (ADL). Også i de to prospektive studier er resultaterne opgjort ud fra patienternes subjektive symptomer, og der er ikke foretaget nogen graduering af patienternes smerter inden coccygektomi [11, 12].

Den største undersøgelse er foretaget af Sehirlioglu et al [28], der opererede 74 patienter med traumatisk coccygodyni og opnåede et fremragende resultat i 96% af tilfældene. I de 24 originalartikler opnåede 586 af 702 patienter, der blev opereret med coccygektomi, et fremragende eller et godt resultat, hvilket svarer til et tilfredsstillende resultat i 83% af tilfældene (Tabel 1 ).

Det har ikke været muligt at finde nogen stringent bevisførelse for, om total eller partiel coccygektomi er bedst. Hellberg & Strange-Vognsen [9] sammenlignede behandlingsresultatet hos patienter, der var opereret med henholdsvis partiel og total coccygektomi, og fandt en større patienttilfredshed blandt de patienter, der blev opereret med total coccygektomi. Også Wray [11], Bilgic [29], Karalezli [30] og Trollegaard [3] anbefaler total coccygektomi, og Eng [26] opnåede kun tilfredsstillende resultater hos 67% med partiel resektion af coccygis, hvilket er noget lavere end det gennemsnitlige resultat på 83%.

Doursounian et al [31] har påvist, at den smertelindrende effekt efter operationen indtræder gradvist over de første 12 måneder. Dette understøttes af flere studier, i hvilke man har beskrevet, hvordan patienterne over de første mange måneder oplevede en tiltagende effekt af operationen [5, 9, 22, 31]. Det er således vigtigt at informere patienterne om, at den operative behandlingseffekt indtræder gradvist.

Komplikationer

Af de 702 opererede patienter er der kun beskrevet et tilfælde med en komplikation, som involverede rectum. Det drejede sig om en patient, der udviklede en fistel fra huden til rectum. Fistlen lukkede sig spontant efter otte måneder [22]. I to kasuistikker beskrives udvikling af et posteriort cikatricielt hernie efter coccygektomi. De to hernier skyldtes angiveligt en anatomisk defekt i det sakroperinale område under arret [32, 33]. I et studie beskrev man to tilfælde af drænagekrævende hæmatom [27].

I originalstudierne er den hyppigste komplikation overfladisk sårinfektion og derefter dybe infektioner. Den samlede infektionsrate er opgjort til mellem 0 og 27% [28, 34], se Tabel 1. Forfatterne har ikke været konsekvente med oplysningerne omkring infektionsraterne. Nogle forfattere undlader helt at oplyse om eventuelle komplikationer, nogle giver en generel oversigt over komplikationerne, og nogle beskriver både overfladiske, dybe og operationskrævende infektioner. Der er i alt beskrevet 31 overfladiske infektioner, otte dybe infektioner og 14 infektioner, der ikke er klassificeret. Samlet er der oplysninger om 23 patienter, som er blevet reopereret på grund af infektion. I det eneste studie uden infektioner blev der givet fem døgns profylaktisk antibiotika [35]. I de fleste studier er der brugt mellem to og tre døgns antibiotika, og de fleste forfattere anbefaler minimum 48 timers postoperativ profylaktisk antibiotika [3, 31].

Konklusion

I de 24 gennemgåede undersøgelser konkluderes det samstemmende, at coccygektomi bør overvejes hos coccygodynipatienter, der ikke responderer på konservativ behandling. I undersøgelserne havde 586 af 702 patienter (83%), der blev opereret med coccygektomi, et fremragende eller godt resultat. Der var ingen patienter, som skulle reopereres pga. skade på rectum, men mellem 0 og 27% fik postoperativt en infektion.

På baggrund af den gennemgåede litteratur anbefales inden evt. operation en klinisk undersøgelse med fokus på eventuelle alvorlige differentialdiagnoser, der ikke måtte udgå fra os coccygis. Der anbefales minimum seks måneders uvirksom konservativ behandling [3, 5, 9] samt laterale røntgenoptagelser med henblik på at udelukk e alvorlige differentialdiagnoser og som hjælp til at planlægge en eventuel operation. Diagnostisk lokal injektion og dynamiske røntgenoptagelser er ikke standard, men kan måske være vejledende og hjælpe med at identificere de patienter, som vil have størst sandsynlighed for at have gavn af operationen. Dynamiske røntgenoptagelser kan ikke bruges til at ekskludere patienter, da der er fundet både patologiske og normale optagelser hos coccygodynipatienter med godt operativt resultat. Alle patienter bør modtage profylaktisk antibiotika. Der er ikke konsensus om, hvor længe denne bør gives, men i det eneste studie uden postoperative infektioner gav man profylaktisk antibiotika i fem døgn [35].

Såfremt ovenstående anbefalinger følges, viser litteraturgennemgangen, at der er stor sandsynlighed for, at coccygektomi til udvalgte patienter med terapiresistent coccygodyni kan opnå en væsentlig smertelindrende effekt uden betydende risiko for alvorlige komplikationer. Litteraturgennemgangen viser en tendens i retning af, at coccygektomi kan være en gavnlig operation til udvalgte patienter, men også at der ikke foreligger stærk evidens på området. Man må derfor være særdeles omhyggelig i udvælgelsen af patienterne. En mulig risiko for fejltolkning af den gennemgåede litteratur er, at der mangler prospektive randomiserede studier med objektive målbare parametre til at understøtte de hidtidige undersøgelser, der primært er baseret på patienternes subjektive oplysninger. Litteraturen indeholder dog opgørelser med samlet 702 opererede patienter med en høj gennemsnitlig patienttilfredshed på 83%, selv om graderingen af patienttilfredsheden er forskellig studierne imellem.


Nanett Skjellerup Aarby , Hejrevej 55, 4000 Roskilde. E-mail: nanettskjellerup@hotmail.com

Antaget: 8. april 2010

Først på nettet: 21. juni 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Tak til funktionschef Torben Palner, Radiologisk Afdeling, Holbæk Sygehus, for venligt udlån af røntgenbillede.






Summary

Summary Coccygectomy can be a treatment option in chronic coccygodynia Ugeskr Læger 2011;173(7):495-500 Coccygodynia is pain in the region of the coccyx. Treatment is primarily conservative, but some patients have persistent pain and may require surgical treatment. This study was performed to investigate if patients benefit from coccygectomy where conservative treatment has failed. Via a search on MedLine, we found 24 studies including a total of 702 patients who had undergone coccygectomy. Overall, 83% had an excellent or good result. We recommend coccygectomy for selected patients with intractable coccygodynia.

Referencer

  1. Grosso N, van Dam BE. Total Coccygectomy for the Relief of Coccygodynia: A Retrospective Review. J Spinal Disord 1995;28:107-20.
  2. Simpson J. Clinical lectures on the diseases of women. Lecture XVII. Coccygodynia and diseases and deformities of the coccyx. Med Times Gazette 1859;40:1-7.
  3. Trollegaard AM, Aarby N, Hellberg S. Coccygectomy: an effective treatment option for chronic coccygodynia: retrospective results in 41 consecutive patients. JBJS (Br) 2010;92:242-5.
  4. Capar B, Akpinar N, Kutluay E et al. Coccygectomy in patients with coccydynia. Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41:277-80.
  5. Postacchini F, Massobrio M. Idiopathic coccygodynia. Analysis of fifty-one operative cases and a radiographic study of the normal coccyx. JBJS (Am) 1983;65:1116-24.
  6. Patel R, Appannagari A, Whang PG. Coccydynia. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;1:223-6.
  7. Johnson PH. Coccygodynia. J Ark Med Soc 1981;77:421-4.
  8. Fogel GR, Cunningham PY 3rd, Esses SI. Coccygodynia: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2004;12:49-54.
  9. Hellberg S, Strange-Vognsen HH. Coccygodynia treated by resection of the coccyx. Acta Orthop Scand 1990;61:463-5.
  10. Kim NH, Suk KS. Clinical and radiological differences between traumatic and idiopathic coccygodynia. Yonsei Med J 1999;40:215-20.
  11. Wray CC, Easom S, Hoskinson J. Coccydynia: Aetiology and treatment. JBJS (Br) 1991;73:335-8.
  12. Maigne JY, Lagauche D, Doursounian L. Instability of the coccyx in coccydynia. JBJS (Br) 2000;82:1038-41.
  13. Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. Gyldendal Uddannelse, 11. udgave, 1996:91.
  14. Mlitz H, Jost W. Coccygodynia. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5:252-4.
  15. Wray AR, Templeton J. Coccygectomy. A review of thirty-seven cases. Ulster Med J 1982;51:121-4.
  16. Wood K, Mehbod A. Operative treatment for coccygodynia. J Spin Disord Tech 2004;17:511-5.
  17. Feldbrin ZF, Singer M, Keynan O et al. Coccygectomy for intractable coccygodynia. Isr Med Assoc J 2005;7:160-2.
  18. Balain B, Eisenstein S, Alo GO et al. Coccygectomy for Coccygodynia: Case series and review of literature. Spine 2006;31:E414-20.
  19. Grassi R, Lombardi G, Reginelli A et al. Coccygeal movement: Assessment with dynamic MRI. Eur J Radiol 2007;61:473-9.
  20. Valen B, Bringedal K. Coccygektomi for coccygodynia. Tidsskr Nor Lægeforen 1999;119:1429-30.
  21. Zayer M. Coccygodynia. Ulster Med J 1996;65:58-60.
  22. Christensen F, Luxhøj T. Coccygodynia - behandlet med excision af os coccygis. Ugeskr Læger 1986;148:717-8.
  23. Kersey PJ: Non-operative management of coccygodynia. Lancet 1980;1:318.
  24. DeAndres J, Chaves S. Coccygodynia: A Proposal for an algorithm for treatment. J Pain 2003;4:257-66.
  25. Pennekamp PH, Kraft CN, Stütz A et al. Coccygectomy for coccygodynia: Does pathogenesis matter? J Trauma 2005;59:1414-9.
  26. Eng JB, Rymaszevski L, Jepson K. Coccygectomy. J R Coll Edinb 1988;33:202-3.
  27. Bayne O, Bateman JE, Cameron HU. The influence of etiology on the results of coccygectomy. Clin Orthop Relat Res 1984;190:266-72.
  28. Sehirlioglu A, Ozturk C, Oguz E et al. Coccygectomy in the surgical treatment of traumatic coccygodynia. Injury 2007;28:182-7.
  29. Bilgic S, Kurklu M, Yurttas Y et al. At. Coccygectomy with or without periosteal resection. International Orthopaedics Int Orthop 2010;34:537-41.
  30. Karalezli K, Iltar S, Irgit K et al. Coccygectomy in the treatment of coccygodynia. Acta Orthop Belg 2004;70:583-5.
  31. Doursounian L, Maigne J-Y, Faure F, Chatellier G. Coccygectomy for instability of the coccyx. Int Orthop 2004;28:176-9.
  32. McClenahan JE, Fisher B. Herniation of the rectum following coccygectomy. Am J Surg 1951;82:288-9.
  33. Garcia FJ, Franco JD, Márquez R et al. Posterior hernia of the rectum after coccygectomy. Eur J Surg 1998;164:793-4.
  34. Hodges SD, Eck JC, Humphreys SC. A treatment and outcomes analysis of patients with coccygodynia. Spine J 2004;4:138-40.
  35. Cebesoy O, Guclu B, Kose KC et al. Coccygectomy for coccygodynia: Do we really have to wait? Injury 2007;38:1183-8.