Cochleaimplantation til voksne

World Health Organization (WHO) har i 2016 kortlagt aldersrelateret og anden hørenedsættelse som den tredjehyppigste årsag på verdensplan til år levet med sygdom kun overgået af lændesmerter og migræne [1]. Langt de fleste med hørenedsættelse vil have god gavn af høreapparater, og i Danmark antages dette at gøre sig gældende for ca. 500.000 personer, men ved svær eller meget svær hørenedsættelse/døvhed kan høreapparatbehandling vise sig at være utilstrækkelig [2]. Hos de fleste af de patienter er der mulighed for at indoperere en elektrode i cochlea – cochleaimplantation. Dette betragtes som en af de største medicinsk-teknologiske landvindinger, idet det hermed er lykkedes at genskabe en af de menneskelige sanser – hørelsen. Med cochleaimplantation kan man i dag tilbyde en behandling til personer med forskellige former for erhvervet svær eller meget svær hørenedsættelse/døvhed, og sammenlignet med brug af konventionelt høreapparat vil den forbedre hørelse, auditiv-verbal kommunikation og livskvalitet [3].

COCHLEAIMPLANTATET

Et cochleaimplantat (CI) består af en implantatdel og et udvendigt apparatur. Den udvendige del omkoder den akustiske stimulus (f.eks. tale) til et elektrisk signal og står i trådløs forbindelse med implantatet. Selve implantatet består af en modtager med en magnet og en elektronikboks, som placeres direkte på kranieknoglen under huden bag ved og over det ydre øre. Herfra udgår der en elektrode, der via en mastoidektomi og posterior tympanotomi føres til mellemøret og igennem det runde vindues membran til scala tympani [4]. Elektroden har et antal elektrodepunkter, som stimulerer spiralganglieneuronerne og dermed hørenerven. I kraft af den tonotopiske opbygning af cochlea kan det akustiske frekvensspektrum repræsenteres i den oplevede lyd. Hvis der stimuleres elektrisk basalt i cochlea, vil der opleves en højfrekvent lyd, og stimuleres der apikalt, vil der opleves en lavfrekvent lyd.

EPIDEMIOLOGI I DANMARK

Data for svær hørenedsættelse/døvhed i Danmark er sparsomme. Et groft estimat baseret på epidemiologiske data fra WHO indikerer, at ca. 13.000 danskere, der har fået hørenedsættelse i voksenalderen, er kandidater til CI-behandling [5]. Dette hviler på den antagelse, at næsten alle med meget svær hørenedsættelse efter WHO’s klassifikation (høretærskel > 80 dB som gennemsnit af frekvenserne 0,5, 1, 2 og 4 kHz for bedst hørende øre), og at 20-25% med svær hørenedsættelse (høretærskel 61-80 dB) vil kunne profitere af behandling med CI. Dertil vil et ukendt antal patienter med unilateral døvhed eller bevaret hørelse i basområdet efter nyere indikationskriterier kunne komme i betragtning. Dette skal sammenholdes med, at antallet af voksne CI-brugere i Danmark anslås til godt 2.000. Selvom nogle patienter pga. manglende motivation eller svær komorbiditet ikke er kandidater til CI-behandling, er der tale om en betydelig underbehandling. Data vidner om et tilsvarende betydeligt, udækket behandlingsbehov i andre vestlige lande [6]. Som en af barriererne for behandling peges på manglende viden og opmærksomhed på indikationerne for CI-behandling blandt sundhedsprofessionelle.

ÆTIOLOGI

Den type af bilateral hørenedsættelse, der hyppigst fører til CI-kandidatur, er progredierende sensorineural hørenedsættelse. Ætiologisk er der betydelig heterogenitet, hvor genetiske faktorer vægter mest. Patienter med otosklerose kan i fremskredne tilfælde have en betydelig cochleakomponent og trods stapedotomi have utilstrækkelig effekt af høreapparater, således at cochleaimplantation kan være indiceret. Bakteriel meningitis hos voksne fører til høretab i ca. 40% af tilfældene [7], og svært høretab efter pneumokokmeningitis har vist sig at ramme 7% unilateralt og 7% bilateralt [8]. Alvorlige hovedtraumer med fraktur i basis cranii involverende det indre øre kan bevirke svær hørenedsættelse eller døvhed. Under forudsætning af, at den auditive signalvej fra cochlea til hjernen er intakt, kan CI være et behandlingstilbud. Ved svær bilateral hørenedsættelse efter meningitis og kranietraume er hurtig udredning påkrævet, ligesom simultan bilateral implantation i udgangspunktet tilrådes, pga. risiko for fibrosering og ossifikation af cochlea, hvilket kan umuliggøre cochleaimplantation.

PRÆOPERATIV UDREDNING

I CI’s tidlige æra var det kun patienter uden brugbar resthørelse, der kom i betragtning til implantation. Siden er kriterierne for kandidatur udvidet i takt med den teknologiske og kirurgiske udvikling med bedre implantater, bedre lydprocessorer og mere skånsom kirurgi. Det afgørende er, om et CI forventes at give signifikant bedre taleforståelse end et konventionelt høreapparat, hvorfor skelnetest for ord i ro og støj med bedst muligt tilpassede høreapparater vægtes højere end rentoneaudiogram. Den præoperative udredning i et af de tre danske CI-centre varetages tværfagligt af særligt øre-næse-hals-læger inden for det audiologiske fagområde, otokirurger og audiologopæder/audiologer. Patientens alder, hørenedsættelsens varighed, eventuel indre øre-patologi, brug af høreapparat og hørenedsættelsens ætiologi er faktorer af betydning for udbyttet [9, 10]. Ud over tone- og taleaudiometri, tympanometri og stapediusrefleksmåling indgår MR-skanning og/eller CT af pars petrosa, vestibulogisk undersøgelse og elektrofysiologisk høreundersøgelse rutinemæssigt i den præoperative udredning. Der kan foretages måling af auditory brainstem response (ABR) og auditory steadystate response. Måling af ABR tjener bl.a. til identifikation af eventuel auditiv neuropati, der kan være af betydning for effekten af CI (Figur 1).

INDIKATIONER FOR BEHANDLING MED COCHLEAIMPLANTAT

I Danmark har man i en årrække lagt sig op ad de kandidatkriterier, der blev formuleret af Dowell et al i 2004 [11]. Dansk Selskab for Otorhinolaryngologi, Hoved- & Halskirurgi har i 2014 publiceret en klinisk retningslinje om CI til voksne. Den indeholder flg. vejledende audiologiske kriterier [12]: 1) skelneevne ≤ 65% (målt med discrimination score (DS)) og i ro uden mundaflæsning med bedst muligt tilpassede høreapparater og 2) skelneevne ≤ 45% i ro uden mundaflæsning med bedst muligt tilpasset høreapparat på det eller de øre(r), som påtænkes implanteret.

DS måles som standard i et quasifrit lydfelt ved 65 dB-lydtryksniveau og i støj ved signal-støj-forhold på 0 dB. Ophævet eller meget ringe skelneevne (DS ≤ 20%) i moderat kraftig støj med bedst muligt tilpassede høreapparater kan støtte patientens kandidatur, selvom der er bedre skelneevne end nævnt i kriterierne ovenfor. Kriterierne er under løbende evaluering med tendens til opblødning, særligt i tilfælde af asymmetrisk hørenedsættelse, hvor patienter i dag kan tilbydes CI til det dårligt hørende øre, selvom der er bedre samlet skelneevne end anført ovenfor. Man har også i praksis i vidt omfang anvendt ordscore ved DS-målingerne, selvom den kliniske retningslinje forudsætter lydscore (fonemer), hvilket i sig selv er en opblødning. Kandidater er kun patienter, som har postlingval svær hørenedsættelse/døvhed og allerede har udviklet et talesprog på baggrund af tidligere høreevne. Ved prælingval hørenedsættelse/døvhed, som har forhindret udvikling af talesprog, vil det som følge af irreversibel cross modal plasticity i temporallappens cortex ikke være muligt at udvikle talesprog med CI i voksenalderen trods lydopfattelse. I særlige tilfælde af prælingval døvhed, f.eks. døvblindhed, kan CI overvejes som en hjælp til orientering.

Da mange aktører på høreområdet, herunder praktiserende øre-næse-hals-læger og speciallæger i almen medicin, ikke har mulighed for at foretage skelnemålinger i et frit felt, gives her en enkel vejledning for, hvornår henvisning til vurdering mhp. CI bør overvejes: 1) Hvis patienten trods bedst mulig høreapparatbehandling ikke uden vanskelighed kan opfatte, hvad der bliver sagt på tomandshånd i ro uden at se på den talende (mundaflæsning), og 2) hvis patienten trods bedst mulig høreapparatbehandling ikke uden vanskelighed kan opfatte, hvad der bliver sagt på tomandshånd i moderat kraftig baggrundsstøj, når der ses på den talende, dvs. med støtte fra mundaflæsning.

Nedsættelsen af høre- og kommunikationsevnen i disse situationer opfylder de nævnte kriterier vedr. skelneevne med høreapparat [13].

Gubbels et al fandt, at patienter, som ved rutineaudiometri havde høretærskler ≥ 75 dB som gennemsnit af tærsklerne ved 0,250, 0,5 og 1 kHz og/eller skelneevne for enstavelsesord med hovedtelefon på ≤ 40% ved mest gunstige lydstyrke, med stor sandsynlig ville opfylde de amerikanske kriterier for cochleaimplantation baseret på mere avancerede audiologiske undersøgelser [14]. Udenlandske resultater bør dog ikke uden forbehold overføres til danske taletest pga. stor variation mellem talematerialer og scoringsmetoder. Figur 2 viser præoperative rentone- og taleaudiometrier for fire voksne CI-modtagere. Da de fleste patienter, der får CI i dag, præoperativt har en vis effekt af konventionelle høreapparater, vælger man som oftest unilateral CI af det dårligst hørende øre kombineret med et konventionelt høreapparat på det bedst hørende øre, en såkaldt bimodal behandling. Hvis øret har været auditivt ustimuleret i flere årtier, skal implantation af det modsidige øre overvejes [15]. Ved unilateral implantation kan man afhængigt af effekten overveje sekventiel implantation af det modsidige øre. Simultan bilateral implantation er også en mulighed, om end sekventiel implantation anbefales bl.a. pga. risikoen for beskadigelse af det indre øres balancefunktion under operationen [16]. Døvfødte børn tilbydes simultan bilateral implantation som standard [4]. Binaural hørelse har positiv betydning for taleforståelsen i støj i kraft af summations- og squelcheffekt samt udnyttelse af hovedets skyggevirkning og er en forudsætning for retningshørelse [17, 18].

Et relativt nyt indikationsområde for CI er erhvervet unilateral døvhed, der defineres som hørenedsættelse på det ene øre af en sværhedsgrad, så brug af et konventionelt høreapparat i kombination med normal eller nærnormal hørelse på det andet øre ikke er mulig. Primært tilbydes der behandling med et contralateral routing of signal (CROS)-høreapparat eller et knogleforankret (BAHS) høreapparat, som tjener til at eliminere hovedets skyggevirkning og i visse situationer forbedre taleopfattelsen i støj. I de tilfælde, hvor der er utilstrækkelig effekt af CROS- eller BAHS-høreapparat og særligt i tilfælde af stærkt generende tinnitus, kan CI give bedre hørelse i baggrundsstøj, retningshørelse og reduktion af tinnitus [19-21]. Hvis der bevares en akustisk resthørelse efter en CI-operation, er der mulighed for elektroakustisk stimulation (EAS). I disse tilfælde tilpasses øret med et hybridapparat, der dels forstærker akustisk svarende til det bevarede frekvensområde, dels stimulerer elektrisk svarende til den øvrige del af frekvensspektret. EAS giver bedre taleforståelse og har positiv betydning for musikoplevelse og livskvalitet [22, 23].

UDBYTTE

Taleforståelsen bedres postoperativt i løbet af de første 6-12 måneder, hvorefter den typisk stabiliserer sig. Et godt udbytte faciliteres af audiologopædisk vejledning og træning, som også styrker motivationen til brug af apparatet. Gennemsnitligt opnås der DS for enstavelsesord hos omkring 60% med CI, men den interindividuelle variation er stor, og få procent opnår reelt intet udbytte [24-26]. Den præoperative vurdering er vigtig for at identificere de personer, som ikke forventes at opnå den tilsigtede effekt. De tidligere nævnte faktorer af betydning for udbyttet forklarer kun en del af variationen, og øget viden om prædiktive faktorer vil kunne give bedre rådgivning og selektion af kandidater til CI [27].

De hyppigste ikkeaudiologiske komplikationer er postoperativ vertigo (25%), sårinfektion (9%) og chorda tympani-syndrom (6%), hvilket typisk er forbigående tilstande. Alvorlige komplikationer (f.eks. elektrodevandring og permanent facialisparese) hos voksne er sjældne og ses ved omkring 1% af alle indgreb [28, 29].

KORRESPONDANCE: Niels West. E-mail: westniels@gmail.com
ANTAGET: 3. september 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 2. november 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk