Hos patienter med lav prætestsandsynlighed for CAD har CT-KAG en høj negativ prædiktiv værdi, men den lave sygdomsprævalens og den relativt høje strålebelastning gør, at man må være mere tilbageholdende i denne gruppe. Lavdosis-CT-KAG (256/320-slice-CT, prospektiv EKG-gating ) kan dog i fremtiden vise sig at være velegnet til netop denne gruppe. Tilbage bliver gruppen af patienter med en intermediær prætestsandsynlighed for CAD. Her vil en CT-KAG med stor sikkerhed kunne udelukke behandlingskrævende CAD hos en betragtelig del af patienterne og dermed spare disse for en invasiv undersøgelse.
I de seneste amerikanske og europæiske kliniske retningslinjer vedrørende indikationer for hjerte-CT [3, 38, 39] konkluderes det, at CT-KAG på nuværende tidspunkt er bedst egnet til patienter med stabil/atypisk angina og intermediær prætestsandsynlighed for CAD. Det skal dog bemærkes, at der i American Heart Associations (AHAs) kliniske retningslinjer fra 2006 [38] også lægges op til brug af CT-KAG hos patienter med lav prætestsandsynlighed.
Dansk Cardiologisk Selskab har i samarbejde med Dansk Radiologisk Selskab netop offentliggjort et holdningspapir med danske retningslinjer for CT-KAG, som løbende vil blive opdateret (www.cardio.dk).
Konklusion
CT-KAG er et lovende nyt noninvasivt alternativ/supplement til konventionel KAG. Den endelige plads i udredningsalgoritmen for CAD er endnu ikke fuldt belyst. Foreløbige resultater har vist en høj diagnostisk sikkerhed i selekterede patientgrupper - især hvad angår sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Metoden synes velegnet hos patienter med stabil angina og/eller intermediær prætestsandsynlighed for CAD.
Summary
Computed tomography of the heart
Ugeskr Læger 2009;171(15):1275-1281
Noninvasive evaluation of the coronary arteries by multi-detector row computed tomography is a promising new alternative to conventional invasive coronary angiography. This article describes the technical background, methods, limitations and clinical applications and reviews current literature that compares the diagnostic accuracy of multi-detector row computed tomography with that of coronary angiography.
Thomas Skårup Kristensen, Radiologisk Klinik, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: tskaarup@yahoo.com
Antaget: 28. juli 2008
Interessekonflikter: Ingen
Den seneste udvikling inden for computertomografi har gjort det muligt at foretage computertomografier af hjertets koronararterier (CT-KAG). Klinisk implementering af denne nye metode på danske sygehuse er allerede påbegyndt, efter de første udenlandske resultater er blevet publiceret. I denne oversigtsartikel beskrives metoden, og endvidere gennemgås foreliggende studier, som belyser den diagnostiske sikkerhed ved CT-KAG sammenlignet med konventionel koronarangiografi.
Koronar aterosklerotisk sygdom (CAD) er den hyppigste dødsårsag i den vestlige verden. Diagnosen stilles hyppigst ved koronarangiografi (KAG), hvor aterosklerotiske karlæsioner visualiseres ved indførelse af et kateter via arteria femoralis. Antallet af KAG-undersøgelser i Danmark er i løbet af de seneste fem år fordoblet. Således blev der i 2007 udført 25.899 undersøgelser [1]. I samme periode har andelen af patienter, hvor KAG-undersøgelsen viste behandlingskrævende koronararteriesygdom, ligget konstant på omkring 60-65% [1]. KAG er en invasiv undersøgelsesmetode, som er forbundet med en lille men ikke negligerbar komplikationsrisiko [2]. Desuden er undersøgelsen resursekrævende og kræver indlæggelse med efterfølgende observation. En logistisk simpel, noninvasiv og ambulant tilgængelig metode vil muliggøre hurtigere udredning af hjertepatienter.
Computertomografi (CT) er en veletableret billedmodalitet på danske røntgenafdelinger og benyttes ved diagnostik inden for en lang række specialer. Efter introduktionen af den første multidetektor CT-skanner (MDCT) i 1998 er den teknologiske udvikling gået meget hurtig. Ved MDCT er flere detektorkæder placeret i patientens længdeakse, hvilket gør det muligt at danne flere billedskiver (slices) simultant. Dermed kan skanningen afvikles meget hurtigt og med meget tynde tomografiske snit. Betegnelsen MSCT (multislice-CT) og MDCT bruges synonymt i litteraturen. Computertomografi med henblik på visualisering af hjertets koronararterier vil i det følgende blive benævnt CT-KAG og være hovedfokus i denne oversigt.
Afgørende for billedkvaliteten i forbindelse med CT-KAG er såvel den temporale (tidsmæssige) som den spatiale (evnen til at visualisere små strukturer) billedopløsning. Med de første 4-slice-CT-skannere - og til dels også 16-slice - var hverken den temporale eller spatiale opløsning tilstrækkelig, og en betragtelig del af karsegmenterne var ikke mulige at evaluere.
I dag er markedsstandarden en såkaldt 64-slice-MDCT, og undersøgelse med denne skannertype kunne være et realistisk bud på et noninvasivt alternativ til konventionel KAG [3, 4].
Metode
Der blev foretaget søgning på MEDLINE i perioden januar 2002 til januar 2008 med MeSH-søgeordene: computed tomography, coronary disease og coronary angiography. Studier, som omhandlede plaque -morforlogi, stenter, bypassgrafter, perfusion, hjerteklapper og pumpefunktion er udeladt. I alt 34 relevante engelsksprogede publikationer, der sammenligner CT-KAG med konventionel-KAG, blev fundet. Samtlige studier med 64-slice-CT og de otte største studier med 16-slice-CT er medtaget i denne oversigt. De nyeste oversigtsartikler på området er gennemgået for oversete studier, og tre metaanalyser blev identificeret [4, 13, 14]. Der var ingen relevante resultater ved søgning i Cochrane-databasen.
Hjerte-computertomografi-teknik
Med den seneste generation af MDCT-skannere (64-slice) er den spatiale opløsning kommet ned på 0,5 mm, mens den temporale opløsning ligger på 50-200 ms. På grund af hjertets bevægelse er såkaldt EKG-gating dog nødvendig. Ved EKG-gating registreres patientens hjerterytme under skanningen, og efterfølgende kan billedskiver svarende til et givet tidspunkt i hjertecyklus rekonstrueres og fusioneres. Typisk rekonstrueres billederne i midtdiastole, hvor hjertet er i sin isovolumetriske fyldningsfase, og hvor bevægelsen er minimal. Ved uregelmæssig hjerterytme vil billedskiverne fra de enkelte hjerteslag dog ikke passe sammen, og billedkvaliteten vil derfor forringes i form af båndartefakter og sløring. Derfor bør kun patienter med stabil hjerterytme skannes.
Som udgangspunkt fås bedre billedkvalitet jo langsommere hjertefrekvensen er. Ved en puls over 65-70 slag pr. minut er den temporale opløsning ikke tilstrækkelig høj, hvorved karkanterne sløres og eventuelt dobbeltkontureres. Præmedicinering med betablokker kan derfor være nødvendig.
CT-KAG kan gennemføres ambulant, tager 20-30 minutter og omfatter anlæggelse af venflon, montering af elektroder til elektrokardiogram (EKG), vejrtrækningsøvelser, måling af calciumscore og selve CT-angiografien, som varer 10-15 sekunder. Dertil kommer eventuel patientforberedelse med præmedicinering, samt efterfølgende databehandling. Sublingual nitroglycerin forud for undersøgelsen kan benyttes for at opnå maksimal dilatation af koronararterierne.
Patienterne skannes med iodholdig røntgenkontrast for at fremstille karlumen. Indikationen for undersøgelsen skal afvejes mod eventuelle risici for patienter med nedsat nyrefunktion i henhold til gældende retningslinjer for brug af intravenøs røntgenkontrast.
Billedanalyse
Billedanalysen foregår på en arbejdsstation med dedikeret software og vil typisk omfatte aksiale billedsnit i kombination med skrå og kurvede multiplanare rekonstruktioner gennem koronararterierne. Tredimensionelle rekonstruktioner er velegnede til at få overblik over koronaranatomien (Figur 1). Funktioner som automatisk vessel tracking, kantdetektion og kvantitativ stenosegradering er blevet almindelige i de fleste softwarepakker og har gjort evalueringen af koronararterierne hurtigere (Figur 2).
Ud over visualisering af det kontrastfyldte lumen giver CT-KAG også oplysninger om karvæggen og plaque -morfologien. Ikkestenoserende plaques og remodellering af karvæggen kan identificeres, ligesom eventuelle plaques kan karakteriseres som værende overvejende lipidholdige, fibrøse eller kacificerede (Figur 2). De kliniske implikationer af en sådan opdeling er dog fortsat uafklarede.
Ved rekonstruktion med små tidsintervaller gennem en hel hjertecyklus er det endvidere muligt at estimere venstre ventrikels uddrivningsfraktion samt at vurdere regionale forskelle i myokardiets kontraktion [5].
Endelig er det muligt at vurdere eventuel ekstrakardiel patologi i de medskannede områder [6].
Stråledosis
Stråledosis ved CT-KAG ligger typisk mellem 15 og 21 mSv, mens brug af EKG-modulering (dosisreduktion i startsystole og slutdiastole) kan reducere dosis til 9-14 mSv [7]. Den potentielle cancerrisiko i forbindelse med røntgenundersøgelser er skønnet til 1 ud af 2.000 for en stråledosis på 10 mSv [7]. Til sammenligning giver en diagnostisk KAG 2-6 mSv og en almindelig CT af thorax 5-7 mSv. Risikoen ved CT-KAG må dog generelt anses for lavere end den samlede risiko for patienten ved invasiv KAG.
I øjeblikket arbejdes der på at reducere stråledosis, og teknikker som prospektiv gating, hvor hjertet kun bestråles i en begrænset del af hjertecyklus, ventes at kunne nedbringe stråledosis [8]. En nyligt introduceret 320-slice-CT-skanner ventes ligeledes at kunne reducere stråledosis betydeligt, idet hele hjertet kan dækkes ved én rotation og ét hjerteslag.
Begrænsninger
De væsentligste begrænsninger er kravet om stabil hjerterytme og strålebelastningen. Dertil kommer dårlig billedkvalitet på grund af lille kardiameter eller udbredte forkalkninger. Omkring svære forkalkninger ses ofte blooming, som er et CT-artefakt, hvor meget røntgenfaste strukturer (kalk eller metal) sløres i kanterne og på CT-billeder fremtræder forstørret. Hos patienter med et meget højt kalkindhold i koronararterierne vil man således have tendens til at vurdere lumen til at være mindre end det er, hvilket svækker undersøgelsens specificitet. Hos patienter med stenter kan blooming på samme måde volde problemer, og visualisering af lumen afhænger af stenttype og størrelse. Cardematiri et al [9] har for nyligt dokumenteret en høj diagnostisk sikkerhed ved in-stent restenose i stenter, der var større end 2,5 mm, men indtil videre skal CT-KAG vurderes med forsigtighed i forbindelse med in-stent restenose-problemstillinger.
Tilsvarende problemer gør sig gældende ved tidligere bypassopererede patienter (metalklips, lille kardiameter ved anastomoserne og udbredte forkalkninger af de genuine kar). Nylige studier har dog også her vist en høj diagnostisk sikkerhed [10], og specielt ved problemstillinger, hvor det kun drejer sig om visualisering af bypassgrafter, vil metoden være velegnet (Figur 3).
Koronar calciumscore
Koronar calciumscore er en skanningsmetode, som oprindeligt er udviklet til detektion og kvantificering af koronararteriekalcifikation hos asymptomatiske individer. Undersøgelsen udføres uden kontraststof og med en væsentlig lavere stråledosis end CT-KAG (1-2 mSv). Undersøgelsen kan kombineres med CT-KAG og indgå i den samlede vurdering, men kan aldrig stå alene i vurderingen af patienter med symptomer, idet undersøgelsen ikke siger noget om graden af luminal forsnævring.
Det er i flere studier vist, at koronar calciumscore er en stærk prædiktor for kardiovaskulære hændelser, uafhængigt af de traditionelle risikofaktorer som diabetes, alder, køn, rygning, hypertension og hyperkolesterolæmi [11, 12]. Det er fortsat uafklaret, i hvilket omfang disse observationer vil kunne få betydning for klinisk praksi
"Litt-list">
