Cyklokapron forebygger ultratidlig reblødning ved subaraknoidalblødning og bør igangsættes allerede før overflytning til neurokirurgisk afdeling

I oktobernummeret af Journal of Neurosurgery er en bedaget og opgivet profylaktisk behandling mod reblødning fra aneurisme blevet evidensbaseret i en ny version. Ultratidlig behandling med tranexamsyre kan effektivt forhindre de reblødninger, som opstår, inden patienter med subaraknoidalblødning (SAH) fra aneurisme når frem til neurokirurgisk afdeling og aneurismet er blevet lukket enten med clip eller med coils . Det har de såmænd fundet ud af i al ubemærkethed på den anden side af Øresund ved en bemærkelsesværdig randomiseret undersøgelse fra Linköping-Lund-Göteborg (1).

Tranexamsyre til aneurisme har vi hørt om før. Tilbage i 1970'erne ventede patienter med SAH fra et bristet aneurisme ofte op mod en uge eller mere på operativ lukning af aneurismet. Denne late surgery -holdning udsprang af en dengang velbegrundet frygt for operative komplikationer ved tidlig kirurgi. Prisen var en ikke ubetydelig risiko for reblødninger, som var frygtede med en 50-60% mortalitet. Late surgery -holdningen blev i 1980'erne fortrængt af en early surgery -holdning - i øvrigt primært initieret fra Lund i Sverige. Early surgery er nu fremherskende og betyder i praksis, at flertallet af patienter overflyttes og behandles i løbet af 1-2 døgn efter den initiale blødning. Da late surgery var fremherskende, forsøgte man at forebygge de uundgåelige og ofte katastrofale reblødninger med antifibrinolytisk behandling med tranexamsyre. Det virkede også, men behandlingen strakte sig over længere tid (ofte en uger eller mere) og det viste sig, at den positive effekt på reblødningerne blev spist op af en øget frekvens af vasospasmer og cerebral iskæmi. Dette er dokumenteret i imponerende randomiserede undersøgelser fra den tid. Og da early surgery gik sin sejrsgang, blev den antifibrinolytiske behandling overflødig og gled helt ud. Troede man da, indtil svenskerne nu igen har vist nye veje i aneurismebehandlingen.

Selv om flertallet af patienter i dag opnår lukning af aneurismet tidligt, dvs. inden for 1-2 døgn, forekommer reblødninger fortsat i den helt tidlige fase, indtil aneurismet er lukket. Denne ultratidlige risiko er sparsomt belyst epidemiologisk, fordi patienterne ofte rebløder, inden de når at blive overflyttet til de neurokirurgisk afdelinger, men i den aktuelle undersøgelse fra Sverige er den 11% i kontrolgruppen i de første to døgn, og flertallet af disse (88%) opstår inden for de første 12 timer efter den initiale blødning. Dette er ny viden, som støttes af klinisk erfaring og det faktum, at 30% eller flere har en warning leak forud for den initiale diagnostiske blødning. Undersøgelsen viser samtidig, at størstedelen af de ultratidlige reblødninger sker hos patienter med de lette i modsætning til de svære initialblødninger (i kontrolgruppen 20 reblødninger blandt 136 patienter med Hunt og Hess grad 1-2 mod syv reblødninger blandt 115 patienter med Hunt og Hess grad 3-5). Den ultratidlige profylakse retter sig således især mod patientgruppen med mulighed for god prognose.

I konsekvens heraf har svenskerne undersøgt virkningen af antifibrinolyse med tranexamsyre i den ultratidlige fase, dvs. straks fra diagnosen SAH stilles ved cerebral CT på de primære sygehuse og fortsat under transporten til neurokirurgisk afdeling og indtil aneurismet er lukket, men ikke længere end 72 timer for ikke at risikere fordums observa- tioner af vasospasmer og iskæmi. Selvsagt er patienterne meget nøje undersøgt for iskæmiske og tromboemboliske komplikationer relateret til behandlingen, men ingen bivirkninger kunne observeres. Enoghalvfems patienter med CT-verificeret SAH havde intet aneurisme på angiografien og tranexamsyren blev straks seponeret. Der blev ikke påvist bivirkninger til behandlingen hos denne gruppe. I alt 254 patienter med aneurisme blev randomiseret til antifibrinolyse med tranexamsyre 1 g i.v. som start og gentaget efter to timer og herefter 1 g i.v. hver sjette time indtil lukning af aneurysmet alternativt i op til 72 timer efter den initiale blødning. Der var 251 patienter med aneurisme, der blev randomiseret til kontrolgruppen. Selv om tidsintervallet for reblødning er lille, fordi 70% af patienterne fik lukket aneurismet inden 24 timer og 85% inden 48 timer, var antallet af re-blødninger markant forskellig i de to grupper. Seks patienter i tranexamsyregruppen (2%) mod 27 i kontrolgruppen (11%) fik reblødninger. Denne forskel var som nævnt ovenfor især markant blandt de klinisk lette blødninger. I hele gruppen af patienter var de tidlige reblødningerne årsag til unfavorable outcome (Glasgow Outcome Scale 1-3 svarende til død/vegetativ eller plejeafhængig) hos tre patienter i tra-nexamsyregruppen mod 15 i kontrolgruppen. Denne »net-to«-behandlingsgevinst på 12 patienter var større end antallet af komplikationer forårsaget af vasospasmer (henholdsvis 12 og ti patienter) og af kirurgiske komplikationer (henholdsvis ti og ti patienter). Der er således en meget væsentlig klinisk gevinst ved ultratidlig behandling med tranexam-syre. Og ingen komplikationer. Da tranexamsyre er tilgængelig på alle sygehuse, og behandlingen er billig (ca. 70 kr. pr. gram svarende til 420-700 kr. pr. patient for 1-2 døgns behandling) bør en ultratidlig antifibrinolytisk behandling med tranexamsyre til patienter med SAH efter svensk anbefaling og dokumentation snarest iværksættes landsdækkende. Overføres de svenske resultater til danske forhold, vil tra- nexamsyrebehandling af alle ca. 500 patienter med SAH fra bristet aneurisme per år betyde en forebyggelse af ca. 40 reblødninger og heraf ca. 24 patienter med død eller svær hjerneskade til følge. Dette er et markant fremskridt i behandlingen af SAH-patienter som bør iværksættes snarest.

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, Neurokirurgisk Afdeling.