Cytomegalovirusretinitis efter intravitrealt dexamethasonimplantat

Cytomegalovirus (CMV) er et hyppigt forekommende virus i herpesfamilien, og de fleste danskere vil blive smittet med det i deres levetid. Hos en immunkompetent person følges primærsmitten som oftest af et forløb med ukarakteristiske symptomer såsom træthed, mild feber eller udslæt. Virus ligger efterfølgende latent i kroppen og kan reaktiveres opportunistisk ved f.eks. immuninkompetence. Inflammation af nethinden (retinitis) som følge af reaktivering af CMV er en frygtet, potentielt synstruende komplikation, som bør henlede tanken på immuninkompetence.

SYGEHISTORIE

En 67-årig mand blev henvist af egen øjenlæge til vurdering pga. en central venetrombose på højre øje, efter at han gennem en måned havde haft nedsat syn på øjet. Han var tidligere blevet grå stær-opereret på samme øje med et godt syn postoperativt. Synsstyrken var nedsat på højre øje (0,32 Snellen) og normalt på venstre øje (1,0 Snellen). Ved indirekte oftalmoskopi og optisk kohærenstomografi blev der konstateret et behandlingskrævende makulært ødem på baggrund af central
venetrombose. Han blev sat i standardbehandling
med intravitreale injektioner med anti-vaskulær endotelial vækstfaktor. Efter at have fået fire injektioner over tre en halv måned oplevede han subjektiv fremgang, men efterfølgende faldt synsstyrken til 0,2 Snellen med recidiv af makulært ødem. Han blev derfor henvist til implantation af et intravitrealt dexamethasonimplantat. Efterfølgende udvikledes der sekundær intraokulær trykforhøjelse – hvilket ikke er usædvanligt. Behandlingen havde god effekt, og synsstyrken steg til 0,63 Snellen.

Tre måneder efter implantationen udviklede patienten intraokulær inflammation i form af anterior uveitis og vitritis med synssløring. Der var intet makulært ødem. Tilstanden blev fulgt med kontroller, og fem måneder efter implantationen oplyste patienten, at han måneden efter implantationen var blevet testet positiv for CMV med positive immunglobulin (Ig)M- og IgG-antistoffer pga. længere tids hoste. Nylige test for Chlamydia, gonorré, hiv og hepatitis A, B og C var negative. En objektiv øjenundersøgelse viste uændret højresidig synsstyrke, men indirekte oftalmoskopi afslørede to retinale infiltrater i den øverste del af øjets nethinde (Figur 1). Han var i forvejen i behandling med dexamethasonøjendråber for den intraokulære inflammation i tillæg til tryksænkende øjendråber for trykforhøjelsen. Pga. inflammation med synspåvirkning og vedvarende retinale infiltrater fandt man indikation for diagnostisk vitrektomi med rutinemæssig diagnostik af prøver fra øjets glaslegeme, heriblandt polymerasekædereaktionsundersøgelse for CMV. Denne var positiv, hvorfor patienten blev behandlet med i alt fire intravitreale injektioner med ganciclovir og oralt givet valganciclovir. Ved de efterfølgende kontroller var den aktive inflammation regredieret til cikatricielle forandringer. Forløbet blev afsluttet, og patienten havde næsten normal synsstyrke (0,8 Snellen).

DISKUSSION

Ved infektion og inflammation af nethinden er CMV et almindeligt opportunistisk agens, men det ses sjældent hos immunkompetente patienter. Baggrunden for opportunistisk CMV-retinitis kan foruden hiv være kemoterapi, immunsupprimerende behandling efter transplantation, immunmodulerende behandling ved autoimmune sygdomme og dårligt kontrolleret diabetes mellitus [1]. CMV-retinitis som følge af intravitrealt dexamethasonimplantat efter en central veneokklusion er tidligere beskrevet [2], men i det pågældende tilfælde havde patienten tidligere fået immunmodulerende behandling igennem flere år. I et andet tilfælde er der beskrevet CMV-retinitis med retinal nekrose efter 14 implantationer [3]. Der er ingen øvrige beskrivelser af retinitis efter en primærinfektion eller reaktivering af CMV hos en patient efter første implantat.
Det er beskrevet, at intraokulære injektioner med triamcinolonacetonid, som er et andet steroidpræparat, er årsag til 0,41% af de retinale virusinfektioner [4]. Set i lyset heraf må udviklingen af en synstruende retinitis med CMV overvejes som en mulig sjælden komplikation i forbindelse med behandling med et intravitrealt dexamethasonimplantat. Tilstanden bør haves in mente, såfremt immunkompetente patienter udvikler synsnedsættelse med tegn på intraokulær og/eller retinal inflammation efter en implantation.

Korrespondance: Mikkel Straarup Thagaard.
E-mail: mikkel.thagaard@rsyd.dk

Antaget: 5. august 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 23. september 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk