D-dimer ved akut aortadissektion

Akut torakal aortadissektion (ATAD) er en livstruende tilstand, hvor hurtig diagnose og behandling er afgørende. Ubehandlet er mortaliteten ved type A-dissektion (inddragende aorta ascendens) 1-2% pr. time i de første 48 timer, og ca. 50% er døde efter en måned [1]. Diagnosen stilles med transøsofageal ekkokardiografi, spiral computertomografi (CT) eller magnetisk resonans (MR)-skanning som ligeværdige alterna-tiver med sensitivitet og specificitet for alle undersøgelser over 95%. Hidtil har serologiske undersøgelser ikke haft en plads i den diagnostiske udredning af akut aortadissektion.

Vi præsenterer her to sygehistorier med ATAD, og fokuserer i den efterfølgende diskussion på den diagnostiske værdi af D-dimer, som hos begge vore patienter fandtes væsentligt forhøjet.

Sygehistorier

I. En 67-årig mand med polyneuropati, indlagt med pludseligt opstået smerte i lænderyggen med udstråling opadtil, oppressionsfornemmelse og respirationssynkron, torakal stikken. Objektiv undersøgelse upåfaldende. Blodtrykket var på 105/60. Et elektrokardiogram (EKG) viste normale forhold, og en A-punktur viste ligeledes normale forhold. Målinger af hæmoglobin, elektrolytter/kreatinin, leukocyttal og C-reaktivt protein viste alle normale forhold, men D-dimer > 5 μg pr. ml (målt med ELISA-teknik, øvre normalgrænse 0,5 μg pr. ml). Ved ultralydskanning af abdomen kunne kun den distale del af en normalt udseende aorta abdominalis erkendes visuelt. CT af thorax og abdomen viste aortadissektion type A, som involverede aorta ascendens, arcus aortae og aorta descendens til over nyrearterie niveau. Patienten gennemgik efterfølgende akut operation med resektion og rørproteserekonstruktion af aorta suppleret med koronar bypass grundet dissektion omkring højre coronararterie. Det postoperative forløb var ukompliceret.

II. En tidligere rask, storrygende 48-årig mand blev indlagt med pludseligt indsættende, jagende, respirationssynkrone smerter i venstre hemithorax. En objektiv undersøgelse viste upåfaldende forhold. Blodtrykket var 120/75. EKG og røntgen af thorax var uden anmærkninger. Der fandtes A-punktur med let hypoksi. Leukocyttallet var på 22,8 mia. pr. l. Der fandtes normalt C-reaktivt protein, hæmoglobin, trombocyttal, kreatinin og elektrolytter. D-dimer var forhøjet til 14,36 μg pr. ml (målt med latexforstærket immunoassay, øvre normalgrænse 0,3 μg pr. ml). Lungeperfusion/ ventilationsskintigrafi blev vurderet med lav sandsynlighed for lungeemboli, men på grund af fortsat mistanke om diagnosen lungeemboli blev der suppleret med torakal spiral-CT, som viste aortadissektion type A, strækkende sig fra aortaklapniveau til truncus brachiocephalicus. Patienten gennemgik efterfølgende akut operation med resektion og rørproteserekonstruktion af aorta ascendens og truncus brachiocephalicus. Postoperativt udvikledes der lettere venstre-sidig hemiparese og neglekt.

Diskussion

Brystsmerter forekommer hos ca. 95% af patienterne med ATAD og er typisk svær, hyperakut indsættende »som et lyn fra en klar himmel« og af jagende, skærende karakter. Smerten er dog langtfra altid klassisk, og vore sygehistorier illustrerer, at diagnosen ikke altid er indlysende. En mere eller mindre velbegrundet mistanke om ATAD er en ofte forekommende klinisk problemstilling, hvilket understreger behovet for en diagnostisk metode til hurtig udelukkelse af diagnosen.

D-dimer er et fibrin-degradationsprodukt og markerer endogen fibrinolyse. Måling af D-dimer anvendes typisk ved mistanke om lungeemboli, idet normalværdi af testen med stor sikkerhed (97-99%) udelukker diagnosen, mens værdien af en positiv test er beskeden (25-65%) [2].

Ved gennemgang af litteraturen har vi kun fundet tre mindre undersøgelser, hvori man har forsøgt at belyse betydningen af D-dimer-måling ved aortadissektion. Weber et al rapporterede i 2003 om 24 patienter med ATAD, hvoraf alle havde forhøjet D-dimer [3]. Yderligere fandtes signifikant højere D-dimer-værdier ved tidlig måling efter symptomdebut og ved mere udbredt dissektion. Perez et al fandt i en retrospektiv undersøgelse D-dimer forhøjet hos syv patienter med ATAD [4]. Endelig fandt Eggebrecht et al i en nylig prospektiv undersøgelse forhøjet D-dimer hos 16 ATAD-patienter [5]. I samme undersøgelse indgik der patienter med kronisk AD, som havde lavere D-dimer end patienterne med akut dissektion, men højere end kontrolgruppens [5].

D-dimer-forhøjelsen ved aortadissektion må antages at være udløst af trombin-og fibrindannelsen i dissektionen.

Konklusion

D-dimer-måling kan formentlig anvendes som initial test for ATAD, idet en normalværdi sandsynligvis har en høj negativ prædiktiv værdi. Meget høj D-dimer bør forstærke mistanken om aortadissektion. Flere og større undersøgelser for at belyse betydningen af D-dimer ved akut aortadissektion er påkrævet.

Nis Baun Høst , Medicinsk afdeling M, kardiovaskulær Sektion, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup.

Antaget: 27. oktober 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet