Veterinær og Fødevaredirektoratet udgav i 1998 en rapport med titlen »Vitamin D. Bør forsyningen i den danske befolkning bedres?« [1]. I rapporten konkluderede man, at der ikke var tilstrækkeligt grundlag for at berige kosten med D-vitamin, men man anbefalede et tilskud på 10 μ g (400 IE) pr. dag til s2 D) er tyndtarmen, skelettet og nyrerne. Der er imidlertid også fundet D-vitaminreceptorer i mange andre væv, hvilket tyder på andre, formentlig betydningsfulde, virkninger af D-vitamin i kroppen [2].
Danskerne har ikke formået at tilpasse sig et relativt solfattigt klima og en D-vitaminfattig kost. Det gælder specielt ældre, hvis hud er dårlig til at udnytte solen til D-vitaminproduktion, og mørklødede indvandrere, der genetisk og livsstilsmæssigt er tilpasset et langt mere solrigt klima end det danske. Disse grupper har derfor behov for at øge den mængde D-vitamin, de indtager gennem kosten eller på anden måde [1]. Selv om lettere D-vitaminmangel er symptomløs på kort sigt, er det vigtigt at søge den identificeret og korrigeret, idet konsekvenserne på længere sigt er nedsat knoglekvalitet og dermed øget risiko for lavenergifrakturer. D-vitaminmangel kan desuden medføre proksimal myopati med muskelsmerter, kraftnedsættelse, øget faldtendens og i sjældne tilfælde osteomalaci eller rakitis [2]. I De Nordiske Næringsstofanbefalinger 2004 anbefales et indtag på 7,5 μ g D-vitamin pr. dag til alle i alderen 2-60 år, mens alle over 60 år, gravide og ammende samt spædbørn og børn op til to år anbefales 10 μ g pr. dag. På baggrund af nyere forskning har arbejdsgruppen vurderet, om der skal nye tiltag til, for at sikre en tilstrækkelig D-vitaminstatus i befolkningen, og om der er evidens for at supplere de gældende anbefalinger.
Mål for D-vitaminstatus
D-vitaminstatus vurderes ved måling af plasma 25-hydroxyvitamin D (P-25-OHD). Kun værdier over 50 nmol pr. l sikrer hos voksne, at der ikke opstår sekundær hyperparatyroidisme med risiko for øget knogleomsætning, øget knogletab og senere udvikling af osteoporose. Værdier under 50 nmol pr. l betegnes ofte D-vitamin-insufficiens, mens værdier under 25 nmol pr. l og 12,5 nmol pr. l betegnes henholdsvis deficiens og svær deficiens. Som argument for en relativ høj grænseværdi kan bl.a. anføres, at plasma 25-OHD er lavere hos personer, der har oplevet frakturer end hos kontrolpersoner, at personer med plasma 25-OHD mindre end 68 nmol pr. l har en fire gange øget frakturrisiko over otte år, at denne risiko er øget 19 gange hos patienter med osteoporose, og at supplement med 400-800 IE (10-20 μ g) D-vitamin reducerer risikoen for fald og frakturer til trods for moderate gennemsnitlige stigninger af plasma 25-OHD i området 30-80 nmol pr. l [3-6].
D-vitaminmangel i Danmark
Der savnes data vedrørende D-vitaminstatus hos småbørn i Danmark. I en undersøgelse [7] lå henholdsvis 9% og 66% under 20 nmol pr. l og 37,5 nmol pr. l, som af nogle defineres som grænsen for svær henholdsvis moderat D-vitaminmangel hos børn [2]. Der findes ingen publicerede undersøgelser af D-vitaminstatus blandt gravide og ammende i Danmark. Lav D-vitaminstatus forekommer hyppigt i den voksne danske befolkning (Tabel 1 ). Syv procent af raske postmenopausale kvinder har D-vitaminmangel og 40% har insufficiens [8]. Blandt postmenopausale, der undgik direkte sollys og ikke tog D-vitamintilskud, havde 33% D-vitaminmangel, mens 47% havde insufficiens. Blandt yngre voksne bloddonorer var 33% vitamin D-insufficiente om vinteren og 4% om sommeren [8]. Om vinteren havde 10% egentlig D-vitaminmangel. Blandt ældre hjemmeboende personer i Randers havde 80% D-vitamininsufficiens [3]. Blandt hjemmeboende raske 80-årige havde 24% plasma 25-OHD under 30 nmol pr. l, til trods for at kun 5% angav, at de ikke var udendørs daglig [9]. Mange mørklødede indvandrere får D-vitaminmangel ved emigration til Nordeuropa, og meget tyder på, at D-vitaminmangel også er udbredt blandt indvandrere i Danmark [10].
D-vitamin og muskelfunktion, faldrisiko og knoglebrud
D-vitaminmangel øger risikoen for knoglebrud på grund af senil (type 2) osteoporose. D-vitaminmangel nedsætter desuden muskelkraften og øger risikoen for at falde hos ældre [2]. Det er i randomiserede studier vist, at behandling med D-vitamin alene eller kombineret med et kalciumtilskud forebygger disse komplikationer [3-6]. I en dansk undersøgelse af hjemmeboende personer over 65 år forebyggede et dagligt tilskud på 10 μ g D-vitamin + 1.000 mg kalcium over tre år ca. 20% af de osteoporotiske knoglebrud (Figur 1 ) og 10% af faldene hos kvinder [3]. I en randomiseret dobbeltblind femårig engelsk undersøgelse [6] sammenlignede man 100.000 IE oralt indtaget D-vitamin givet hver fjerde måned (svarende til ca. 20 μ g pr. dag) med placebo. Der blev inkluderet 2.689 hjemmeboende personer på 65-85 år i studiet. Efter fem år havde 268 individer frakturer, hvoraf 147 havde typiske osteoporotiske frakturer. Den relative risiko hos de D-vitaminbehandlede var 0,78 (95% konfidensinterval (CI) 0,61-0,99, p=0,04) for alle frakturer og 0,67 (CI 0,48-0,93, p< 0,02) for osteoporotiske frakturer. Det vides desuden, at behandling med D-vitamin bedrer muskelfunktionen hos indvandrere med D-vitaminmangel i Danmark [10].
Andre effekter af D-vitamin
Der er epidemiologiske og patofysiologiske indikationer for, at D-vitaminmangel er relateret til en række sygdomme som f.eks. kræftsygdomme (specielt brystkræft, tyktarmskræft og blærehalskræft), infektionstendenser og nedsat immunforsvar (øvre luftvejsinfektioner og lungebetændelse, tuberkulose, type 1-diabetes, inflammatoriske tarmsygdomme og dissemineret sklerose) samt hjerte-kar-sygdomme (iskæmisk kardiovaskulær sygdom og hypertension) [2]. Det er muligt, at en bedre D-vitaminstatus kan medvirke til at reducere for ekomsten af disse sygdomme, men det er ikke bevist.
Hvem har behov for bedre D-vitaminstatus?
Flere grupper i Danmark vil have gavn af øget D-vitamintilførsel. Børn op til to år anbefales 10 μ g pr. dag if. Nordiske Næringsstofanbefalinger. I praksis anbefales det at give D-vitamindråber i det første leveår. Følges denne anbefaling, er der ingen risiko for D-vitaminmangel i den periode. Arbejdsgruppen konkluderer, at ældre personer over 65 år bør sikres et indtag på mindst 10 μ g pr. dag (400 IE pr. dag). Plejehjemsbeboere bør sikres et indtag på 20 μ g pr. dag (800 IE pr. dag). Mørklødede indvandrere og personer, som undgår sollys, har et øget behov. Disse personer bør sikres et indtag på mindst 10 μ g pr. dag (400 IE), men der findes ikke tilstrækkelig viden til at vurdere, om dette er det optimale indtag. Desuden vurderes det at være sundhedsmæssigt fordelagtigt, hvis befolkningens gennemsnitlige indtag af D-vitamin gennem kosten løftes til det anbefalede niveau på 7,5 μ g D-vitamin pr. dag af hensyn til udvikling og bevarelse af knoglemasse og forebyggelse af D-vitaminmangel hos de personer, der ikke nås ved tiltag, der er fokuseret på de specielle risikogrupper. Endelig vurderes det, at et sådan løft måske kan have en forebyggende virkning på en række andre sygdomme, der ikke er relateret til skelettet eller muskelfunktionen.
Hvordan kan disse gruppers D-vitaminstatus bedst forbedres?
Arbejdsgruppen vurderer, at følgende tiltag vil give den bedst mulige sygdomsforebyggelse [2]:
-
Alle hjemmeboende ældre over 65 år får en tablet med 10 μ g D-vitamin per dag i kombination med kalcium eller en tablet med 100.000 IE D-vitamin hver 4. måned. For at øge deltagelsen kan tabletterne f.eks. fremsendes med post (forventet deltagelse ca. 60%) [6] eller udleveres fra lokalt apotek ved forevisning af rekvisition (forventet deltagelse 50%) [3].
-
Alle plejehjemsbeboere tilbydes behandling med 20 μ g D-vitamin pr. dag kombineret med kalcium, alternativt en tablet med 100.000 IE D-vitamin hver fjerde måned.
-
Alle mørklødede indvandrere og personer, der undgår sollys, tilrådes et D-vitamintilskud på 5 μ g pr. dag, hvilket i forbindelse med berigelse af kosten vil sikre dem omkring 10 μ g pr. dag. Beriges kosten ikke, bør tilskuddet være 10 μ g pr. dag. Initiativet kræver en målrettet oplysningskampagne.
-
En forøgelse af befolkningens indtag af D-vitamin kan ske via obligatorisk berigelse af kosten med D-vitamin, således at indtaget i befolkningen øges fra de nuværende 2-3,5 μ g pr. dag til 7,5 μ g pr. dag.
Opfølgning
Arbejdsgruppen foreslår, at målrettede tiltag over for særlige risikogrupper (ældre over 65 år, plejehjemsbeboere og indvandrere) følges op af overvågning med henblik på effekt, komplians og eventuelle komplikationer. Et berigelsesprogram må medføre en tilsvarende systematisk overvågning af hele befolkningen. Det foreslås, at der i repræsentative stikprøvepopulationer regelmæssigt før og efter programmets implementering indsamles blodprøver til bestemmelse af bl.a. plasma 25-OHD med henblik på at opnå detaljerede informationer om D-vitaminstatus i Danmark på tværs af alder, køn og årstid før programmet, samt at man følger effekten af programmet. I udvalgte grupper skal der suppleres med knoglemineralbestemmelser. Det foreslås desuden, at der parallelt med ovenstående løbende foretages epidemiologisk overvågning af effektparametre og evt. komplikationer via sædvanlig diagnoseregistrering i Landspatientregistret.
Lone Banke Rasmussen , Afdeling for Ernæring, Danmarks Fødevareforskning, DK-2860 Søborg. E mail: lbra@dfvf.dk
Antaget: 18. oktober 2004
Interessekonflikter: Ingen angivet
