Danmarks rolle i global sundhed

Det går markant bedre med sundhedstilstanden hos verdens befolkning. Middellevetiden er øget med ca. 20 år siden 1960, færre børn under fem år dør som følge af almindelige sygdomme, og færre kvinder dør som følge af graviditet og fødsel [1, 2].

Vi har gennem årtier været optaget af at forbedre den globale sundhedstilstand, og det går bedre, men der er stadig meget at gøre [2]. I 2018 var det 70 år siden, at Verdenssundhedsorganisationen (WHO) blev dannet med det mandat at forene verdens lande om at forbedre den globale sundhedstilstand.

Visionen om »Sundhed for alle i år 2000« blev i 1977 af WHO sat som overskrift for den globale sundhedsdagsorden. Alle regeringer ville arbejde for at verdens befolkning kunne opnå en sundhedstilstand, der ville gøre det muligt at leve både socialt og økonomisk produktive liv [3].

I 1978 formulerede WHO, med danskeren Halfdan Mahler som generalsekretær, en primær sundhedsstrategi, som bevirkede at global sundhedspolitik fik fokus på opbygning af lokale sundhedsvæsener [4-6].

Sundhed for alle har siden været omdrejningspunktet for globale sundhedsmål først i FN’s Millennium Development Goals (MDGs), fra 2015 i verdensmålene [7] og i de senere år med et stort fokus på universel sundhedsdækning som internationalt betegnes universal health coverage (UHC). Mange mennesker har dog fortsat ikke adgang til en basal sundhedsindsats, og årligt dør ca. fem millioner mennesker i lavindkomstlande som følge af dårlig kvalitet i behandling, og ca. 2,6 millioner mennesker dør som følge af manglende adgang til sundhedsvæsenet [8].

I 2018 blev den primære sundhedsstrategi opdateret på en global konference i Astana [9], og der er nu fornyet fokus på det primære sundhedsvæsen. Over årene er man gået fra fokus på international sundhed til fokus på global sundhed, og verdensmålene danner sammen med UHC og den nye strategi for primær sundhed et vigtigt fundament for indsatsen [9, 10].

Men hvordan kan vi forstå verdensmålene med global sundhed som optik? Og kan Danmark i højere grad være toneangivende for den globale udvikling på sundhedsområdet?

FN’S VERDENSMÅL PÅ SUNDHEDSOMRÅDET

Mange af verdens statsledere deltog i 2012 på FN’s konference om bæredygtig udvikling, også kaldet »jordens topmøde«, som førte frem til vedtagelsen på FN’s generalforsamling i 2015 af »2030-dagsordenen for bæredygtig udvikling« med 17 verdensmål [7]. Verdensmålene er bredt dækkende og omfatter områder som fattigdom, menneskerettigheder, uddannelse, klima, bæredygtighed, fred, mindre ulighed og mere sundhed. Ét mål omhandler sundhed, men mange af de øvrige mål er afgørende for at fremme befolkningens sundhed, f.eks. økonomisk produktivitet og menneskerettigheder. Ambitionen med sundhedsmålet er at sikre et sundt liv for alle og fremme trivsel for alle aldersgrupper [7]. Der er ni delmål for befolkningens sundhedstilstand, bl.a. reduktion af mødre- og børnedødelighed, bekæmpelse af epidemier og forebyggelse af ikkesmitsomme sygdomme. Målene er oversat til dansk [11], og delmålene kan ses i Tabel 1.

Et af delmålene, målet om UHC, er en mærkesag for generaldirektøren for WHO, Dr. Tedros. Som ung læge havde Tedros et længere studieophold i Danmark, hans første rejse uden for hjemlandet Etiopien, og han fremhæver ofte Danmark som forbillede for UHC. WHO og Tedros beskriver UHC som et fundament til opnåelse af de øvrige mål [12]. UHC betyder, at alle skal kunne få en sundhedsfaglig indsats, der skal være af ordentlig kvalitet og omfatte både forebyggelse og behandling samt være finansiel mulig for den enkelte. I september 2019 afholdes et højniveaumøde om UHC i forbindelse med FN’s generalforsamling.

UHC, primær sundhedsstrategi og verdensmålene har udviklet sig parallelt over tid og bliver ofte omtalt hver for sig. De forskellige mål og strategier er dog delvist overlappende og støtter gensidigt hinanden [13] (Figur 1).

Danmark har forpligtet sig til at opfylde verdensmålene i 2030, og Finansministeriet konkluderer, at der i Danmark er tale om en positiv udvikling for de fleste indikatorer [14]. Men der peges også på, at Danmark har et ansvar for en global opfyldelse af verdensmålene. Det angår særligt landene i Afrika syd for Sahara, der har mange og vidtrækkende sundhedsproblemer [15], stigende sygdomsbyrde og svage sundhedssystemer. Der er sket fremskridt i Afrika i perioden med MDGs [15], men der er stadig store forskelle i forhold til andre verdensdele [10].

Sundhedssektoren i Tanzania er blevet støttet af Danmark i en årrække. Tanzania har udviklet sig positivt med en markant reduktion af dødeligheden hos børn under fem år, fra 112/1.000 levendefødte i 2005 til 67/1.000 levendefødte i 2015 og en øgning af den gennemsnitlige levealder [16]. Men samtidig har dødeligheden i forbindelse med graviditet og fødsel været uændret høj i de seneste 15 år [16]. En sammenligning mellem Tanzania og Danmark med udvalgte sundhedsindikatorer i Tabel 2 illustrerer de globale forskelle i dødelighed og adgang til sundhed, og samtidig er f.eks. antallet af patienter med diabetes stigende i Tanzania og nærmer sig den danske forekomst. Data i Tabel 2 dækker også over stor ulighed i både Danmark og Tanzania.

GLOBAL SUNDHED

Global sundhed som begreb har parallelt med debatten om globalisering fået større gennemslagskraft både internationalt [19] og i en dansk kontekst [20], hvor særligt universiteterne har taget begrebet til sig [20].

Definitionen på »global sundhed« har ikke været entydig, og den drøftes derfor i den internationale litteratur [19, 21, 22]. I 2009 definerede Koplan et al global sundhed som »… et felt, der studeres, forskes i og praktiseres med det klare mål at forbedre sundhed for alle og øge lighed i sundhed for alle mennesker på jorden« [19]. Koplan et al finder, at en entydig definition kan bidrage til at nå fælles beslutninger om, hvad vi søger at opnå eller vejen dertil, herunder hvilke ressourcer
og færdigheder der er behov for.

I global sundhed anvendes en bred forståelse af sundhed, som genfindes i verdensmålene. Det nye eller særlige ved global sundhed ligger netop i det »globale« med særligt fokus på transnationale sundhedsproblemer og et fokus på globalt samarbejde om at forbedre sundhedstilstanden [21].

Transnationale sundhedsproblemer kan forstås i et snævert perspektiv som smitsomme sygdomme, der spreder sig over landegrænser, men kan også forstås i et bredere perspektiv, såsom sundhedsproblemer, der påvirker flere lande. Klimaforandringer samt faktorer som tobak, alkohol og fedme har i stigende grad stor indflydelse på den globale sundhedstilstand. Det globale betyder altså i denne sammenhæng omfanget af problemet [19].

Hvor man i international sundhed fokuserede på sundhedsforhold i lavindkomstlande, markerer skiftet til global sundhed, at vi er forbundet med hinanden [21]. Global sundhed har på samme måde som verdensmålene en ambition om at forene lande i en fælles indsats, hvor man deler viden, ideer og tilgange i et forsøg på at løse fælles problemer. På den måde danner global sundhed en ramme om de globale strategier.

DANMARKS ROLLE I GLOBAL SUNDHED

I Danmark arbejder en lang række aktører med transnationale sundhedsproblemer i samarbejde med andre. Det er særligt et anliggende for nationale myndigheder, civilsamfundsorganisationer og forskningsinstitutioner.

Udenrigsministeriet (UM) har det overordnede ansvar for Danmarks udviklingspolitik, og i strategien fra 2017 [23] har man fokus på sikkerhedsspørgsmål, forebyggelse af migration, vækst, demokrati, menneskerettigheder og, omend i mindre grad, velfærdsområder som sundhed særligt for kvinder og børn [23]. Danmark har i mange år bidraget til opbygning af sundhedsvæsener i lavindkomstlande, men over en årrække er støtten omlagt og reduceret, ligesom man ikke længere prioriterer at ansætte egentlige faglige eksperter inden for sundhed [24].

Danmark har siden 2014 som led i udmøntningen af strategien for eksportfremme og økonomisk diplomati arbejdet med at udbygge samarbejdet med sundhedsmyndighederne i en række mellemindkomstlande, herunder Vietnam, Brasilien og Mexico [25]. Dette myndighedssamarbejde ses som et svar på efterspørgsel på dansk viden, erfaring og teknologi og en bro mellem udviklingspolitik og økonomisk diplomati, samtidig med at man ønsker at fremme bæredygtig vækst inden for de prioriterede verdensmål [25].

Danmarks repræsentation i WHO varetages af Sundheds- og Ældreministeriet (SUM), UM og Sundhedsstyrelsen med inddragelse af andre ministerier og styrelser [26]. Danmarks bidrag til WHO betales af SUM, når det gælder de faste bidrag, og af UM når det gælder frivillige supplerende bidrag. Sundhedsstyrelsens direktør er næstformand for bestyrelsen for WHO-Europa og vil i 2020 kandidere til WHO’s globale bestyrelse [27]. Danske mærkesager i WHO er blandt andet kvinder og børns sundhed, seksuelle og reproduktive rettigheder, UHC, sundhedsberedskab, antibiotikaresistens, kroniske sygdomme, herunder særligt psykiske lidelser, samt det primære sundhedsvæsen. Danmark støtter også fokus på strukturelle reformer i WHO’s administration og styring.

Ud over Sundhedsstyrelsen er Lægemiddelstyrelsen, Styrelsen for Patientsikkerhed og Statens Serum Institut også involveret i konkrete WHO-initiativer, og Sundhedsdatastyrelsen varetager danske interesser ift. WHO’s diagnosesystem ICD-10 og det kommende ICD-11.

En række danske forskningsinstitutioner har mangeårige samarbejder med forskningsinstitutioner i lavindkomstlande, og flere bidrager til arbejdet i WHO og andre internationale organisationer på sundhedsområdet. Traditionelt har der været forsket i specifikke sygdomsområder, særligt smitsomme sygdomme såsom malaria, men i de senere år også i ikkesmitsomme sygdom og sundhedssystemer.

Der findes derudover en lang række NGO’er, der enten har specifikt fokus på global sundhed, såsom nødhjælp i krisesituationer og reproduktiv sundhed, eller som ud over hovedfokus på danske forhold har fokus på globale forhold.

De fleste aktører kan samles om, at adgang til basal sundhed er en menneskerettighed og en god investering, da raske mennesker er mere produktive, bidrager til at skabe global sikkerhed og kan begrænse udbrud og spredning af sygdomme. Der er således bred enighed om, at det er utilstrækkeligt udelukkende at fokusere på egne sundhedsfaglige problematikker.

HVORDAN KAN DANMARKS ROLLE STYRKES FREMOVER?

Hvis Danmark i fremtiden i højere grad skal bidrage til at opnå verdensmålene på sundhedsområdet, er der, med global sundhed som optik, behov for at fokusere på et bredt sundhedsbegreb, at have både vertikale og horisontale indsatser [28], at engagere sig i global dialog og at samarbejde om transnationale sundhedsproblemer [10, 19].

Aktørerne har meget forskelligartede kontaktflader, der spænder fra NGO’ernes viden om lokale forhold over forskernes kontakt med forskningsmiljøer til UM’s diplomati. Samtidig har aktørerne forskellige fagligheder, og en tværfaglig tilgang til global sundhed er både nødvendig og hensigtsmæssig. Den sundhedsfaglige ekspertise er afgørende for at sikre løsninger, der er
baseret på sundhedsfaglig viden og evidens. Lægeforeningen og Lægevidenskabelige Selskaber kunne i den sammenhæng spille en større rolle mht. opnåelse af verdensmålene.

Behovet for stigende fokus på global sundhed og et styrket samarbejde i en mere globaliseret verden tilsiger sammen med UM’s bevægelse væk fra ansættelse af faglige eksperter, at nationale sundhedsmyndigheder som f.eks. Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen også kan spille en større rolle. Nationale sundhedsmyndigheder vil med deres bredde have potentialet hertil, men bør i en sådan situation mere målrettet rekruttere og udvikle kompetencer i global sundhed.

Med en bredere involvering af nationale myndigheder og civilsamfundsorganisationer og forskningsinstitutioners viden synes der at være særlige muligheder lige nu for igen at placere Danmark mere centralt på den globale scene inden for sundhedsområdet.

Korrespondance: Helene Bilsted Probst. E-mail: hpr@sst.dk

Antaget: 18. juni 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. august 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk