Dansk standardisering af attention deficit/hyperactivity disorder-ratingskalaen

Introduktion: Hyperkinetisk forstyrrelse eller attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) er karakteriseret ved hyperaktivitet, impulsivitet og uopmærksomhed. ADHD er en af de hyppigste børnepsykiatriske tilstande. Ratingskalaer udgør væsentlige delelementer i udredningen.

Materiale og metoder: En dansk version af ADHD- rating scale (ADHD-RS) blev uddelt til henholdsvis klasselærere og forældre til 859 elever i alderen 6-17 år, der var fordelt på tre repræsentative skoler. I alt blev der returneret 855 lærerbesvarelser og 622 forældrebesvarelser. Analyserne er udført på 781 børn; 420 drenge og 361 piger.

Resultater: Der var 99,5% besvarelse fra lærerne og 72,4% fra forældrene. Faktoranalyse understøtter ADHD-diagnosens opdeling af kernesymptomerne, og skemaet har høj intern validitet. På ADHD-RS scorer amerikanske skolebørn betydeligt højere end de danske.

Konklusion: Scoring af ADHD- og adfærdssymptomer varierer signifikant med køn, og hyperaktivitet-impulsivitets-scorer varierer signifikant med alder. Det er derfor vigtigt ved evaluering af et barn, at scoringen sammenholdes med danske køns- og aldersstratificerede normative data. Der er med dette studie skabt tilgængelige normative data for ADHD-RS til implementering i den nationale kvalitetsdatabase inden for børne- og ungdomspsykiatrien (BupBase). Materialet kan bruges til at støtte diagnostikken, måle sværhedsgraden af ADHD-vanskeligheder og monitorere effekten af behandling.

Hyperkinetisk forstyrrelse eller attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) (1) er en af de hyppigst stillede diagnoser i børne- og ungdomspsykiatrisk klinik. I denne artikel anvendes herefter forkortelsen ADHD, da der efterhånden er skabt præcedens for denne betegnelse.

Forekomsten af ADHD i skolealderen er to til fire procent, og sygdommen er alene årsag til 12 procent af henvisningerne til børne-ungdomspsykiatrien i Danmark (2). Forstyrrelsen erkendes oftest i den tidlige skolealder, og i kliniske populationer er syv ud af ti henviste børn drenge.

ADHD er et klinisk syndrom, der hviler på anamnestiske oplysninger om barnets adfærd i flere situationer og baseres på oplysninger fra flere informanter. Især er interview med forældre, vurdering ved pædagogisk psykologisk rådgivning (PPR) og beskrivelser fra børnehave, skole og fritidsordning af stor betydning. Hertil kommer anvendelsen af ratingskalaer, som er valide delelementer i den samlede vurdering af barnets vanskeligheder, men som ikke kan stå alene i diagnostikken.

Nogle af de mest anvendte ratingskalaer til vurderingen af psykiatriske symptomer hos børn er Conners Parent/Teacher Rating Scale (3)(CPRS/CTRS), Child Behavior Checklist (CBCL) (4) og Strengths and Difficulties Questionnaire ( SDQ) (5). Endvidere findes ratingskalaer, der er velegnede til vurdering af behandlingseffekt; det drejer sig blandt andet om Swanson, Nolan and Pelham Scale IV (SNAP-IV) (6) og ADHD Rating Scale-IV (ADHD-RS) (7). Disse spørgeskemaerne er udviklet i engelsktalende lande, og der findes kun dansk standardisering af CBCL (8). Begrundelsen for at vælge ADHD-RS til oversættelse og dansk standardisering er skemaets udbredte anvendelse i ADHD-litteraturen. Da adfærdsforstyrrelse i kombination med hyperkinetisk forstyrrelse har sin egen diagnostiske kategori i International Classification of Diseases 10 (ICD-10); Hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse (F90.1) (9), er valgt den aktuelle version med supplement af otte adfærdssymptomer.

ADHD-RS har gennemgået nogle revisioner, siden det første gang blev præsenteret i USA. Den version, som er oversat til dansk, er modificeret af Barkley (10). Spørgeskemaet indeholder i alt 26 spørgsmål, hvoraf ni spørgsmål er rettet mod uopmærksomhed, ni spørgsmål er rettet mod hyperaktivitet-impulsivitet, hvilket tilsammen dækker de diagnostiske kriterier for ADHD, og hertil er der otte spørgsmål, som dækker symptomer på adfærdsforstyrrelse. ADHD-RS udfyldes af barnets forældre og lærer.

For hvert spørgsmål vælger forældrene/læreren det svar, der bedst beskriver, hvor ofte barnet har udvist den specifikke adfærd inden for de seneste seks måneder. Frekvensen af hvert symptom angives på en skala med fire svarmuligheder, rangeret fra aldrig eller sjældent (0 point) til meget ofte (3 point); højere score indikerer mere ADHD-relateret adfærd.

ADHD-RS kan anvendes som redskab i diagnosticeringen, til at måle sværhedsgraden af symptomer og benyttes til vurdering af behandlingseffekt hos børn og unge med ADHD.

Formålet med artiklen er at præsentere danske standarder og væsentlige psykometriske egenskaber for ADHD-RS.

Materiale og metoder

ADHD-RS blev efter tilladelse fra forlaget Gillford Press oversat af en professionel oversætter og sekundært tilpasset sprogligt af erfarne klinikere med henblik på at dække den omhandlede psykopatologi og det tilsvarende problem i ICD-10-klassifikationen.

Til indsamling af data kontaktede vi folkeskoler, der blev skønnet at være repræsentative for danske skolebørn. De tre udvalgte skoler er placeret i tre danske landsdele og dækker både land og by. Der blev uddelt to ADHD-RS-spørgeskemaer, et til henholdsvis klasselærer og forælder/værge pr. barn til i alt 859 elever, som var fordelt på 42 klasser. Eleverne dækkede børnehaveklasse til og med niende klassetrin og herved aldersgruppen 6-17 år. Fra starten ekskluderede vi alle specialklasser, da disse elever på forhånd er selekterede. Skemaerne var anonymiserede, og de to skemaer fra henholdsvis lærer og forælder blev koblet sammen via et løbenummer.

Repræsentativitet af materialet

Der udsendtes i alt 1.718 ADHD-RS-skemaer til 859 elever. Der returneredes 1.477, herunder dog e n del med manglefulde besvarelser: 855 lærerbesvarelser (99,5%) og 622 forældrebesvarelser (72,4%). Komplet udfyldte lærerbesvarelser udgjorde 781 (91%) og forældrebesvarelserne 566 (66%). Materialet er fordelt på køn og aldersgrupper, som det fremgår af Tabel 1 .

De mangelfulde besvarelser fra 293 elever fordelte sig således; for 215 manglende forældrebesvarelsen, for to manglede lærerbesvarelsen og for de resterende 76 elever var svaret ukomplet i enten lærer- (74 skemaer) og/eller forældrebesvarelsen (54 skemaer). I analyserne er lærerbesvarelserne opdelt i to grupper: forældre og lærer-besvarelser (566 elever) og kun lærer-besvarelser (215 elever), jf. Tabel 1 og afsnittet om bortfald under resultater.

Statistisk metode

Der er ved bearbejdning af data taget udgangspunkt i den amerikanske standardisering af ADHD-RS. Statistikprogrammet SPSS version 14.0 er anvendt til analyser af data.

Til præsentation af materiale er der anvendt frekvenstabeller. En eksploratorisk faktoranalyse er foretaget med varimaxrotation. Tre faktorer, alle med en eigenvalue større end én, er medtaget. Intern konsistens er analyseret med Cronbachs alpha og interraterreliabiliteten bedømmes ved Pearsonkorrelation. Normalfordeling er undersøgt ved probit plot efter transformering med den naturlige logaritme. Bortfaldsanalysen er udført ved u-parret T-test. Køns- og aldersforskelle analyseredes ved multivariat test (MANOVA) med henholdsvis uopmærksomhedsscore, hyperaktivitet/impulsivitetsscore, adfærdsscore og totalscore som afhængige variabler. Hyperaktivitet/impulsivitetsscore og uopmærksomhedsscore er herudover undersøgt med ANOVA-test, hvor materialet er stratificeret i aldersgrupper og en Tukey Honestly Significant Difference (HSD) posthoc comparison, hvor materialet er stratificeret i køn.

Resultater
Intern validitet af attention deficit/hyperactivity disorder-ratingskalaen

Faktoranalyse blev foretaget på forældredata. I Tabel 2 listes faktor-loadings efter principal komponentanalyse med varimaxrotation. Opsplitning af de 26 items på tre subskalaer og dermed ICD-10-konstruktionen med uopmærksomhed, hyperaktivitet/impulsivitet og adfærdsproblemer som delelementer i diagnosen understøttes. Uopmærksomhedskomponenten yder det største bidrag til variationen, efterfulgt af hyperaktivitet/impulsivitetskomponenten.

Den interne konsistens for alle 26 items målt med Cronbachs alpha-koefficienten var 0,92 på forældreskemaet og 0,95 for lærerskemaet.

Normative data

De normative data fordelt på køns- og aldersgrupper er vist i Tabel 3 . Resultaterne er inddelt i de tre symptomområder: uopmærksomhed, hyperaktivitet/impulsivitet og adfærdsproblemer. Scoren er opgivet med gennemsnit, standardafvigelse og tærskelværdier for henholdsvis »normal scorer« (mindre end gennemsnit + en standarddeviation (SD)) og »høj scorer« (større end gennemsnit + to SD) for både forældre- og lærerbesvarelser.

Bortfaldsanalyse på lærerversionen

Lærerbesvarelserne deltes i to grupper; forældre- og lærerbesvarelser (566 elever) og kun lærerbesvarelser (215 elever), jf. Tabel 1. Der blev fundet signifikant lavere scorer på lærerrating af elever, hvor forældrene deltog, end hvor forældrene ikke deltog. Den gennemsnitlige uopmærksomhedsscore var henholdsvis 4,0 og 6,0, mens de gennemsnitlige hyperaktivitetsscorer var henholdsvis 2,3 og 3,6.

Køns- og alderseffekter på forældreversionen

Ved stratificering på køn fandtes statistisk signifikant forskel på uopmærksomhedsscore (f = 16,49; p < 0,001), hyperaktivitet/impulsivitetsscore (f = 15,11; p < 0,001) og totalscore (f = 14,07; p < 0,001). Derimod sås ingen signifikant kønsforskel vedrørende adfærdsscore (f = 19,72; p = 0,16).

Ved stratificering på aldersgrupper påvistes signifikante aldersgruppeforskelle på hyperaktivitet/impulsivitetsscore (f = 7,92; p < 0,001), men ikke vedrørende uopmærksomhedsscore (f = 0,13; p = 0,88), adfærdsscore (f = 0,60; p = 0,55) eller totalscore (f = 1,59; p = 0,21).

Yderligere analyse af kønsforskelle efter opdeling i aldersgrupper viste, at drengene scorede signifikant højere end pigerne på hyperaktivitet/impulsivitetsskalaen i aldersgrupperne 6-9 år (f = 4,93; p < 0,05) og 14-17 år (f = 6,44; p < 0,05), men ikke i aldersgruppen 10-13 år (f = 3,62; p = 0,06). Der påvistes hos pigerne - men ikke hos drengene - en signifikant alderseffekt på hyperaktivitet/impulsivitesscoren. Blandt pigerne havde den yngste aldersgruppe en signifikant højere hyperaktivitet/impulsivitetsscore end den ældste aldersgruppe (p < 0,01) (Figur 1).

Køns- og alderseffekter på lærerversionen

Der fandtes på lærerbesvarelserne statistisk signifikante kønsforskelle på alle fire scoringsskalaer; uopmærksomhed (f = 78,29; p < 0,001), hyperaktivitet/impulsivitet (f = 61,18; p < 0,001), adfærd (f = 29,58, p < 0,001) og totalscore (f = 81,45; p < 0,001). Ved stratificering på aldersgrupper påvistes ligeledes signifikante aldersgruppeforskelle for scoringsskalaerne: uopmærksomhed (f = 4,29, p < 0,05) og hyperaktivitet/impulsivitet (f = 5,30; p < 0,01), men ikke på adfærdsskalaen (f = 0,49; p = 0,61) eller totalscore (f = 2,75; p = 0,07).

Yderligere analyse af kønsforskelle med underopdeling i aldersgrupper viste, at drengene scorede signifikant højere end pigerne på hyperaktivitet/impulsivitetsskalaen (6-9 år (f = 29,94; p < 0,001), 10-13 år (f = 25,05; p < 0,001) og 14-17 år (f = 11,98; p < 0,001)) og uopmærksomhedsskalaen (6-9 år (f = 27,62; p < 0,001), 10-13 år (f = 34,01; p < 0,001) og 14-17 år (f = 20,08; p < 0,001)) i alle tre aldersgrupper. Der påvistes signifikant alderseffekt på hyperaktivitet/impulsivitetsscoren med underopdeling i køn, hvor de yngste elever scorede højest. For pigerne påvistes signifikant alderseffekt (p < 0,05) mellem aldersgruppen 10-13 år og aldersgruppen 14-17 år. For drengene fandtes signifikant alderseffekt både mellem den yngste (6-9 år) og den ældste (14-17 år) aldersgruppe blandt drengene (p < 0,05) og også mellem aldersgruppen 10-13 år og ældste aldersgruppe (p < 0,05).

Efter kønsstratificering fandtes der ingen signifikant alderseffekt på uopmærksomhedsscoren (Figur 1).

Interraterreliabilitet (forældre-lærer)

Overensstemmelsen mellem forældre- og lærerbesvarelserne bedømt med Pearsonkorrelation er signifikant med koefficienter på 0,47 og 0,46 vedrørende scoring af de to kernesymptomområder, hvorimod den er lavere, men stadig signifikant (0,30) for scoring af adfærdsforstyrrelsessymptomer (Tabel 4 ).

Diskussion

I det aktuelle studie præsenteres danske alders- og kønsstratificerede normative data fra ADHD-RS. Skemaet indgår nu også som en obligatorisk del i den nationale kvalitetsdatabase, BupBase (11). Indsamlingen af data foregik blandt børn på tre repræsentative folkeskoler, der var udvalgt, så de repræsenterede by- og landzoner. For at sikre en høj svarprocent er der i undersøgelsen ikke indhentet informationer om e tnisk herkomst eller socioøkonomiske forhold, men vi antager, at børnene i undersøgelsen udgjorde en repræsentativ gruppe af danske skolebørn. Den samlede svarprocent for både forældre og lærere er 86,0 procent, med en forældredeltagelse på 72,4% og en lærerbesvarelsesandel på 99,5%, hvilket er en ganske høj deltagelse i en epidemiologisk undersøgelse (12).

Der fandtes i studiet en signifikant højere lærerratet gennemsnitsscore i gruppen, hvor forældrene undlod at medvirke i forhold til gruppen, hvor forældrene deltog. Man kunne på den baggrund opjustere normværdierne for forældrescore, men det er i stedet valgt at præsentere de indhentede data og gøre opmærksom på, at der for forældrenes gennemsnitsscorer er tale om minimumsværdier.

Den interne validitet af den danske udgave af ADHD-RS er høj, præcis som den blev fundet i det amerikanske standardiseringstudie (7), og faktoranalysen understøtter de tre subskalaer, som tillige udgør fundamentet i ADHD-diagnosens definition.

Præcist som i de amerikanske normer fandtes i de danske normscorer signifikante kønsforskelle i både uopmærksomheds- og hyperaktivitet/impulsivitets-scorer og aldersgruppeforskelle i hyperaktivitet/impulsivitetsscoren. Som forventet var den ældste aldersgruppe den mindst hyperaktive-impulsive.

Der er foretaget standardisering af ADHD-RS i flere lande. Den tværkulturelle reliabilitet og validitet er undersøgt i et enkelt studie (13), hvor man fandt store forskelle landene imellem. I en islandsk standardisering af ADHD-RS fandtes der scorer, som i betydelig grad ligner de danske (14). I evalueringen af ADHD-RS bør der anvendes nationale normer, der er baseret på barnets køn og alder. Vi fandt de samme tendenser som amerikanerne, om end køns- og aldersforskellene var mindre udtalte. Men amerikanske skolebørn scores betydeligt højere end de danske.

Styrken ved ADHD-RS er dets udbredte anvendelse i litteraturen og subskalaernes understøttelse af de diagnostiske kriterier. ADHD-RS er brugervenligt og letter indsamlingen af data i de to vigtigste miljøer barnet befinder sig i (hjemmet og skolen). Der er ikke foretaget en test-retest-analyse, men en sådan bør udføres i såvel en normal som en klinisk stikprøve for at belyse reliabiliteten af spørgeskemaerne.

Konklusion

Formålet med denne artikel er, at gøre læseren opmærksom på, at der nu eksisterer standardiserede normative data for ADHD-RS på danske børn og unge. Såvel i forældre som i lærerbedømmelsen af børnene fandtes væsentlig køns- og alders variation. Når sværhedsgraden af ADHD-symptomer skal bedømmes, er det derfor nødvendigt at relatere scoren til gennemsnittet for et barn af sammen køn og alder. De normative data er nu implementeret i BupBase og benyttes til at vurdere sværhedsgraden af ADHD og til at belyse behandlingseffekten i den hospitalsbaserede børne- og ungdomspsykiatri.

Niels Bilenberg, Det Børne- og Ungdomspsykiatriske Hus, Syddansk Universitet, DK-5000 Odense.
E-mail: niels.bilenberg@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 27. januar 2009

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Oversættelsen af ADHD-RS er sponsoreret af Novartis.