Dapsoninduceret fald i HbA 1c kan give et falskt billede af diabeteskontrollen

Koncentrationen af glykeret hæmoglobin (HbA 1c ) er nyt diagnostisk kriterium for diabetes i Danmark [1] og anvendes fortsat til monitorering af den glykæmiske kontrol hos diabetikere. HbA 1c -koncentrationen kan imidlertid være vildledende. Der beskrives en sygehistorie, hvor en patient med type 1-diabetes (DM1) fik et markant fald i HbA 1c -koncentration ved dapsonbehandling for dermatitis herpetiformis.

SYGEHISTORIE

Patienten var en 50-årig mand, der havde haft DM1 fra 1980 og mb. Addison fra 1999. I 2007 blev diabetesbehandlingen ændret til insulinpumpe med godt resultat på blodglukosekontrollen. Primo 2010 fik patienten diagnosticeret cøliaki, der med god effekt blev behandlet med diæt. I 2011 fik han et kløende hududslæt, som viste sig at være dermatitis herpetiformis. Der blev påbegyndt behandling med dapson 100 mg × 1 daglig med god effekt på hudlidelsen. Ved kontrol tre måneder senere blev der fundet svært nedsat HbA 1c -koncentration på 3,7% (17 mmol/mol) svarende til gennemsnitligt blodglukoseniveau på 3,3 mM. Det seneste år forud havde patienten været velreguleret med en HbA 1c -koncentration på omkring 6,6% (49 mmol/mol) og havde ikke haft svære hypoglykæmitilfælde. Der var uændrede hjemmeblodglukosemålinger og antal følinger. Han havde ingen subjektive anæmisymptomer. Nye blodprøver viste normale lever-, nyre- og væsketal. Hæmoglobinkoncentrationen var normal (9,3 mmol/l), men der var tegn på hæmolyse med forhøjet retikulocyttal (124 × 10 9 /l) og umålelig lav haptoglobinkoncentration (< 0,17 g/l). Der var negativ test for glukose-6-fosfatdehydrogenase-mangel og ingen/minimalt forhøjet methæmoglobinkoncentration (< 0,02-0,03). HbA 1c -koncentration målt med højtryksvæskekromatografi og antistofdetektering viste samstemmende en nedsat HbA 1c -koncentration på 4,0-4,5% (20-26 mmol/mol) ved gentagne analyser. Den glykæmiske kontrol blev samtidig monitoreret med fructosamin, som var på 302 mikromol/l (referenceniveau: 200-283 mikromol/l), hvilket svarer til en HbA 1c -koncentration på 6,6%.

DISKUSSION

I sygehistorien medførte dapsonbehandling et udtalt fald i HbA 1c -koncentration pga. hæmolyse, men uden samtidig anæmi. Dapson er et sulfalignende præparat, der bruges til behandling af dermatitis herpetiformis samt mod spedalskhed og pneumocystis jiroveci-infektion. Præparatet har hyppigt hæmatologiske bivirkninger som hæmolyse og methæmoglobinæmi, hvilket ses hos over 10% af patienterne. Sjældnere bivirkninger er knoglemarvspåvirkning, nyrepåvirkning, agranulocytose og erythema multiforme.

Der findes en række årsager til kunstigt ændret HbA 1c -koncentration [2, 3]. Det er vigtigt at have dette in mente, når man ser en uventet HbA 1c -værdi (Tabel 1 ). HbA 1c er den andel af erytrocytternes hæmoglobintype A, som udgøres af molekyler med glukose nonenzymatisk og irreversibelt bundet til deres betakæder. Glykosyleringen fortsætter gennem erytrocytternes levetid og er proportional med glukosekoncentrationen i blodet. Pga. erytrocytternes middellevetid på 120 dage afspejler prøven blodglukoseniveauet i de seneste 2-3 måneder. Ved hæmolyse forkortes erytrocytlevetiden samtidig med, at mængden af umodne og »unge« celler øges. Dermed falder koncentrationen af glykosyleret hæmoglobin og giver en lavere HbA 1c -koncentration. De ældre erytrocytter har lavere enzymindhold end de yngre og bliver lettere kemisk beskadigede ved f.eks. behandling med dapson, hvilket kan give fald i HbA 1c -koncentrationen [4, 5]. Da en tiltagende glykosylering af HbA 1c i erytrocytter sker gennem hele deres levetid, vil en destruktion af de ældre erytrocytter føre til fjernelse af en uforholdsmæssig stor del af glykosyleret HbA 1c og samtidig medføre en kompensatorisk stigning i dannelsen af nye erytrocytter med lavt HbA 1c -indhold. Begge dele vil medføre en kunstig lav HbA 1c -koncentration, som ikke nødvendigvis er ledsaget af udtalt anæmi. Hjemmeblodglukosemålinger får særlig stor betydning hos denne type patienter.

Som alternativ til HbA 1c kan man anvende fructosamin til vurdering af den glykæmiske kontrol. Fructosamin afspejler mængden af glykosyleret albumin. Da albumin i blodet har en middellevetid på 19 dage, afspejler målingen blodglukoseniveauet i de forudgående 2-3 uger.

Denne måling er upåvirket af hæmoglobinændringer, men følsom for ændringer i proteinproduktionen som f.eks. ved leversygdom.

KONKLUSION

Der omtales en sygehistorie, hvor dapsonbehandling medførte et udtalt fald i HbA 1c -koncentration pga. hæmolyse, uden at patienten samtidig havde anæmi. I det beskrevne tilfælde forelå der ikke methæmoglobinæmi, hvilket tidligere er beskrevet ved dapsonbehandling. Det er vigtigt at erkende og identificere årsagen til ændringer i HbA 1c -koncentration, som ikke kan tilskrives ændringer i den glykæmiske kontrol, så man fremadrettet får sikret optimal glykæmisk kontrol via hyppige hjemmeblodglukosemålinger evt. suppleret med måling af fructosamin.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Siv Elisabeth Lajlev, Skovbyparken 46, 8464 Galten. E-mail: siv@lajlev.dk

ANTAGET: 16. maj 2012

FØRST PÅ NETTET: 20. august 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk