Datavaliditet og dækningsgrad i Landspatientregisteret

Landspatientregisteret (LPR) har eksisteret siden 1977. Det modtager data om alle patienter i kontakt med hospitalssektoren angående såvel personadministrative som behandlingsmæssige forhold. Dette gør registeret interessant med hensyn til forskning. LPR's historie, opbygning og virkemåde gennemgås kort, hvorefter eksisterende undersøgelser af registerets datamæssige validitet og dækning for de sidste 12 år gennemgås. Lignende studier, primært fra Norden, gennemgås. Det konkluderes, at LPR har valide data, når det gælder den administrative del (82-99% korrekt) samt samlet set for de sygdomsrelaterede oplysninger (66-89%). Imidlertid dækker dette over så store udsving, af forskning på specifikke områder kræver adgang til grunddata, dvs. journalen eller andet register. Slutteligt refereres kort fremtidige ændringer ved registeret.

Landspatientregisteret (LPR) blev startet i 1977 og byggede oprindeligt på data vedrørende somatiske patienter indberettet obligatorisk fra alle sygehuse. Fra 1990 begyndte LPR også at modtage data vedrørende ambulante patienter (inkl. skadestuer), og siden 1995 har også disse indberetninger været obligatoriske. Psykiatriske afdelinger indberettede tidligere til Det Psykiatriske Centralregister, men i 1995 blev dette samkørt med LPR, ligesom Det Medicinske Fødselsregister, Misdannelsesregisteret og Abortregisteret. LPR modtager således nu data om alle hospitalskontakter, også fra visse privathospitaler. Kontakter i primærsektoren registreres ikke i LPR.

LPR hører under Sundhedsstyrelsens ansvarsområde, og det er primært et administrativt register. Indberetninger til LPR er fra starten foregået elektronisk. Før dets start var der skabt enighed om et minimumsdatasæt, som alle skulle indberette (»Fællesindholdet for basisregistrering af sygehuspatienter« i daglig tale kaldet »Fællesindholdet«). Dette »fællesindhold« er løbende blevet opdateret af Sundhedsstyrelsen og et stående udvalg med medlemmer fra alle involverede parter. LPR er kontaktbaseret og registrerer således alle kontakter til sygehusvæsenet, men ikke om disse er i forbindelse med samme sygdomsforløb (1). Registeret indeholder primært faktuelle oplysninger som identifikationsdata (sygehus, afdeling, patient), data om henvisnings-, indlæggelses- og udskrivningsmåde samt eventuel ulykkesregistrering. Også operationer og diagnoser registreres, således at det er muligt at opgøre oplysninger om eventuelle ændringer i behandlings/sygdomsmønsteret. Registreringen er siden 1. januar 1994 foregået i henhold til ICD-10-diagnosesystemet med fem cifre (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - 10. revision), hvilket giver en større præcision end de gamle trecifrede ICD-8-koder. Foran ICD-10-diagnosen tilføjes yderligere et D, B eller K for at markere, om det drejer sig om en registreret diagnose, en behandling eller et kirurgisk indgreb. ICD-8 blev benyttet i en modificeret form med to ekstra tillægscifre, hvilket også er en af forklaringerne på, at ICD-9 aldrig blev indført. Tidspunkt for diagnosen registreres ikke, hvilket hindrer incidensopgørelser. Som den første diagnose anføres en »aktionsdiagnose« som den diagnose, der ved udskrivningen eller afslutningen af det ambulante forløb bedst beskriver den tilstand, som primært førte til, at patienten blev undersøgt og/eller taget i behandling. Efterfølgende anføres eventuelle andre sygdomme af betydning for det registrerede forløb. Ulykkesregistreringen følger fortsat et fælles nordisk system fra 1987, som løbende er blevet revideret. Operative indgreb (procedurer) indberettes med væsentligste procedure først, idet der også skal markeres efter procedurekoden med et V (vigtigste operation i en afsluttet kontakt), P (vigtigste operation i et operativt indgreb) eller D (deloperation). Operationer kodes efter en fælles nordisk klassifikation, som blev indført 1. januar 1996 (NCSP - Nordic Classification of Surgical Procedures). Indtil da skete det efter et særligt, dansk kodesystem. Desværre indberettes sideangivelse ved operationer typisk ikke obligatorisk i forbindelse med procedurekoden, men den kan registreres ved en tillægskode (TUL-kode). Uden sideangivelse kan reoperationer ikke sikkert skelnes fra kontralaterale indgreb. Tidspunktet for iværksat behandling er blevet registreret fra år 2000, men indtil midt i 1990'erne blev end ikke dato for indgreb indberettet.

Indberetningen af de mere lægefaglige data sker hovedsagelig med henblik på statistik og ikke epidemiologisk eller lægefaglig forskning, og man kan derfor ikke ukritisk bruge disse data til dette formål (2-5).

Datakvalitet

Data fra de enkelte hospitaler indberettes månedligt til LPR og kontrolleres umiddelbart for fejltastninger og diskrepans, også på tværs af de indberettede data. Indberetningerne er obligatoriske, og denne form for pligtregistrering nedsætter ofte validiteten. Særlig diagnose- og operationskoder er udsat, idet korrekt og komplet registrering kræver, at lægen kender den enkelte patients forløb og behandling. Nedsat troværdighed kan også skyldes simple menneskelige/mekaniske registreringsfejl; op til 10% fejlregistreringer/manglende registreringer må forventes (6). Interobservatørvariationen ved diagnose- og operationskoderne er en tredje faktor, idet denne kan være op til 87%, afhængig af antallet af diagnosemuligheder og specificiteten af de diagnostiske kriterier (7, 8). Endelig kan der være forskel på de enkelte hospitalers kodepraksis, hvilket kan påvirke såvel administrative som sygdomsmæssige oplysninger (boks 1).

LPR indgår i de otte personnummerbaserede registre i Det Danske Forebyggelsesregister, og der er via dette mulighed for samkøring med blandt andet Dødsårsagsregisteret. Herved er det muligt at finde og korrigere fejl og øge validiteten yderligere. Validiteten af de øvrige, til dels obligatoriske registre er kun delvist undersøgt, men må forventes at være sammenlignelig med LPR (9).

LPR's egen undersøgelse (10)

Der bliver løbende lavet validitetsundersøgelser af LPR, også af LPR selv. Den nyeste undersøgelse er publiceret i 1993, og her udtog man 1.094 tilfældigt udvalgte journaler fra patienter udskrevet i 1990. Journalerne blev gennemgået og kodet om, og resultatet sammenlignet med det allerede indkodede i LPR, såvel med hensyn til administrative som sygdomsrelaterede data (10, 11). Ved gennemgang af journalerne blev tvivl/fortolkningsspørgsmål afgjort til LPR's fordel.

Administrative data

Undersøgelsen viste, at der var høj validitet i identifik ationsoplysningerne . Indlæggelsesmåden var korrekt registreret i 98,6% af tilfældene. Henvisningsmåden var korrekt anført for 82,4% af patienterne, men der var store regionale forskelle, formentlig pga. forskelle i kodepraksis. Udskrivningsmåden og -datoen var korrekt for 83,4% og 97,7% af indlæggelserne. Kontaktårsagskoderne var korrekte i 91,5% af forløbene. Ulykkeskodningen svingede mellem 84,9% (stedkode) og 98,4% (arbejdsulykke) korrekte registreringer. Generelt konkluderes for de administrative data, at de har høj validitet.

Sygdomsrelaterede data

Diagnoseoplysninger blev delt op på fem specialer: Medicin, kirurgi, gynækologi/obstetrik, ortopædkirurgi og pædiatri, idet alle ikke-sygdomsdiagnoser blev fjernet (fx rask nyfødt barn). Den korrekte aktionsdiagnose (ICD-10) var samlet anført for 73,4% af patienterne, hvilket dækkede over en variation på 65,5% for medicinske patienter og 82,7% for ortopædkirurgiske patienter ( Tabel 1 ). I gennemsnit havde 19,4% af patienterne ikke fået anført den korrekte diagnose blandt de seks først anførte diagnosekoder. Tabel 2 viser fordelingen på sygdomsgrupper - typiske kirurgiske diagnoser ligger bedst.

Ved rekodning af operationerne kunne 575 operationer bekræftes, 27 (4,7%) fra LPR var ikke udført, og 88 (15,3%) indgreb var ikke registreret i LPR. Medicinske afdelinger registrerede for få, ortopædkirurgiske afdelinger for mange operationer.

Samlet gjaldt, at rekodning på 3-ciffer-niveau viste en overensstemmelse på 75-90%, bedst for kirurgiske diagnoser (10, 11). En tilsvarende undersøgelse i 1984 viste samme mønster (12, 13).

Strukturelle forskelle

Der var lidt færre kvinder med korrekt diagnose end mænd, og høj alder gjorde også data mindre valide, formentlig pga. flere konkurrerende sygdomme (jævnfør rangordningen). Generelt var der dog små forskelle med hensyn til køn og alder, når det gjaldt validiteten. I enkelte patientkategorier sås flere korrekte diagnoser på små sygehuse frem for de store sygehuse (10).

Opgørelser for specifikke diagnoser

Den seneste brede undersøgelse af validiteten i LPR er fra 1993, men der er lavet flere mere specifikke opgørelser siden.Tabel 3 viser de fundne undersøgelser. Validiteten er meget svingende (14,1-97%), medens dækningsgraden generelt er god. Dette genfindes ved sammenligninger af LPR og mindre, sygdomsspecifikke registre. Således er der lavet samkøring af LPR og henholdsvis Registeret over Legalt Provokerede Aborter (RLPA), Register for spastisk lammelse samt Hjerteregisteret. I alle tilfælde var der en del indgreb registreret i LPR, som ikke kunne genfindes i det specifikke register, men kun en mindre del som manglede i LPR (3,7% med hensyn til RLPA) (15, 24, 25). Validiteten af hysterektomiproceduren er undersøgt for en enkelt afdeling. Her blev fundet god sammenhæng mellem LPR og operationsprogrammet (26). Blandt 359 journaler på abortpatienter blev fundet korrekte administrative data hos 92-100% (14).

Ved indberetning til LPR er en diagnosekode uundgåelig, medens et procedurekodenummer er en valgmulighed - dette kan muligvis forklare, at indgreb undertiden ikke indberettes.

Udenlandske erfaringer

Danmark er enestående med hensyn til landsdækkende registre med høj dækningsgrad på grund af vores personnummerregistrering. Ved søgning på MEDLINE er der fundet enkelte undersøgelser om andre landes LPR samt øvrige registre, hvor validiteten er søgt afklaret (der er januar 2001 søgt vha. MESH-termerne »Registries« og »Reproduciability of Results« kombineret samt direkte på »National Register«. Der er søgt for årene 1988 til 2000). Her refereres primært nordiske undersøgelser af landsdækkende registre.

I det finske LPR og dødsårsagsregister blev datavaliditeten vurderet ved gennemgang af i alt 408 AMI-patienter, den lå på ca. 94% (27, 28). Stroke -diagnosen (apoplexia cerebri) havde en validitet mellem 79% og 97%, idet dødsårsagerne generelt var mest korrekte (29). Incidensen af AMI og stroke blev undersøgt vha. det finske LPR, og her blev fundet en underrapportering på ca. 80% (30). I forbindelse med omlægning af anmeldelsesmetoden blev det finske fødselsregister undersøgt. Validiteten var 97% for de administrative data og 22% for diagnoser og behandling (31).

I det svenske LPR er diagnosen hysterektomi/ooforektomi gennemgået for 1.338 patienter; 5% af diagnoserne var forkerte, og 1% manglede registrering (32). Det svenske knæalloplastikregister er opdateret; seksten procent af revisionerne var ikke registreret korrekt i det svenske LPR (33). I 1986 viste en undersøgelse af svenske hospitalsregisterdata resultater, der var sammenlignelige med tilsvarende danske fund i LPR, men med en tendens til lidt bedre overensstemmelse end den danske. Der var således 83% korrekte diagnoser samlet set og generelt bedre indberetninger fra kirurgiske og gynækologiske afdelinger sammenlignet med de medicinske (10).

Fælles for alle undersøgelserne er, at de fandt det forsvarligt at benytte registerdata som effektmål, idet man dog bør kontrollere kilden ved diagnoseundergrupper.

Konklusion

Efter gennemgang af tidligere arbejder kan det konkluderes, at LPR's administrative data er valide og kan benyttes uden forbehold. Med hensyn til de sygdomsspecifikke data, dvs. diagnoser og indgreb, er forholdene mere komplicerede. Ved præcision på 3-ciffer-niveau (ICD-8) er fire ud af fem oplysninger korrekte samlet set, men dette dækker over et udsving fra 73% til 90% afhængigt af speciale, idet det generelt gælder, at kirurgiske diagnoser er mere valide end medicinske. Anførte indgreb i LPR er for 75-90% vedkommende korrekte. Imidlertid er det vigtigt at være opmærksom på, at disse fund dækker over meget store variationer, som anført ovenfor (Boks 2). Såfremt man ikke skal benytte et bredt udsnit af registerdata, bør man kontrollere data ved kilden (5). Ved ambulante kontakter i LPR skal man være opmærksom på, at variationer kan skyldes såvel det enkelte ambulatoriums patientpolitik som morbiditeten i optageområdet.

I forhold til nordiske erfaringer synes Danmark ikke at skille sig ud med hensyn til validiteten af data.

Fremtiden

På nuværende tidspunkt er der to uafklarede forhold ved LPR, som bør undersøges:

• Datakvaliteten efter indførelsen af ICD-10 i 1994 er ikke undersøgt bredt.

• Efter indførelsen af DRG på de enkelte afdelinger kan man frygte en skævvridning af de til LPR indberettede diagnoser (34).

I år 2000 udgav Sundhedsstyrelsens 4. kontor en behandlings- og plejeklassifikation som supplement til operationsklassifikationen. Denne skal sikre, at alle procedurer (kirurgiske og medicinske behandlinger) kan registreres, indledningsvis frivilligt (35). Samtidig er per 1. juli 2000 indført ændringer af indberetninger til LPR som følge af den igangværende debat om kvalitet i sundhedsvæsenet. Det drejer sig om små, helt specifikke ændringer af de obligatoriske indberetninger, som vil gøre LPR egnet til, med tiden, at virke som en kvalitetsdatabase; fx skal lateralitet ved lårbensbrud nu indberettes (36).

I første halvår af 2000 kom oplæg til en ny registreringsmetode i LPR, hvor LPR skal være forløbsbaseret, således at kontakter i samme sygdomsforløb registreres samlet. Dette vil gøre sammenligning hospitalerne imellem lettere, såvel økonomisk som behandlingsmæssigt, ligesom forskning af sygd omsforløb baseret på LPR data. Der er endnu ingen dato for indførelsen af det forløbsregistrerede LPR (1).

Thomas Nahne Nickelsen, DSI Institut for Sundhedsvæsen, Dampfærgevej 22, DK-2100 København Ø. E-mail: tnn@dadlnet.dk

Tak til Anne Frølich, DSI Institut for Sundhedsvæsen, for inspiration og kritik under udarbejdelsen af artiklen.

Antaget den 17. juli 2001.

DSI Institut for Sundhedsvæsen, København.

Litteratur