DC-kardiovertering af atrieflimren

I Danmark diagnosticeres årligt ca. 20.000 nye patienter med atrieflimren, og ca. 135.000 lever med sygdommen [1]. Prævalensen forventes at stige trefold over de næste dekader. Atrieflimren fører til mere end 230.000 ambulante besøg årligt i Danmark, og det skønnes at atrieflimren er årsag til 15% af alle indlæggelser for hjertesygdom.

Atrieflimren er associeret med en 1,5-2 gange øget risiko for død [2]. Risiko for død på grund af apopleksi kan reduceres med antikoagulations (AK)-behandling. Atrieflimren er ydermere forbundet med betydelige morbiditet bl.a. nedsat livskvalitet, depression og hyppige indlæggelser [2].

Diagnosen atrieflimren stilles på 12-afledningers-ekg, hvis der er atrieflimren under hele optagelsen (alle 10 s) eller hvis et enkeltaflednings-ekg viser en episode på mindst 30 s [3]. På et ekg med atrieflimren er P-takker erstattet af en flimrelinje og uregelmæssig QRS-rytme. Ved flimrelinje og langsom regelmæssig QRS-rytme kan der være tale om atrieflimren med samtidigt tredjegrads AV-blok.

DC-kardiovertering af atrieflimren er en hyppigt anvendt behandling til patienter i både akut og elektiv behandling til genoprettelse af sinusrytme. DC-kardiovertering foretages dagligt præhospitalt, på akut- og intensivafdelinger samt på kardiologiske afdelinger, og det skønnes, at der gennemføres ca. 15.000 DC-kardioverteringer om året i Danmark.

Formålet med denne artikel er at beskrive DC-kardiovertering af atrieflimren, herunder indikation, procedure, komplikationer og succesrate (Figur 1).

Indikation for DC-kardiovertering

Hos den hæmodynamiske ustabile patient med hypotension (systolisk blodtryk < 90 mmHg), synkope, svær angina pectoris eller akut hjertesvigt (f.eks. lungeødem)) med baggrund i atrieflimren skal DC-kardiovertering foretages akut. DC-kardiovertering skal i så fald foretages på vital indikation, og vanlige forholdsregler omkring faste og AK-behandling må om nødvendigt tilsidesættes.

Hos hæmodynamiske stabile patienter med atrieflimren vurderes den optimale behandling ud fra patienternes symptomer, komorbiditet og fund ved ekkokardiografi. Sammen med patienterne drøftes den videre plan for behandling af atrieflimren, som er en kronisk tilstand.

Formålet med en rytmestrategi er opretholdelse af sinusrytme, mens formålet med en frekvensstrategi er at sikre en passende frekvens i en permanent atrieflimren. Der er ikke evidens for, at levetiden forlænges ved den ene frem for den anden strategi [4].

Indikationerne for DC-kardiovertering hos hæmodynamisk stabile patienter er symptomafklaring og genoprettelse af sinusrytme, når en rytmestrategi er valgt. Ved symptomatisk atrieflimren forventes symptomerne at svinde efter genoprettelse af sinusrytme.

Der vil oftest være behov for, at DC-kardiovertering ledsages af anfaldsforebyggende antiarytmisk behandling eller ablation, hvis sinusrytme skal opretholdes. Fastholdelse af sinusrytme udelukkende ved DC-kardiovertering er oftest en kortsigtet strategi, men kan komme på tale ved sjældne anfald.

Atrieflimren udvikler sig over tid hos den enkelte patient, og oftest bliver symptomerne mindre med tiden. På et tidspunkt kan det være umuligt at opretholde sinusrytme, eller ulempen og bivirkningerne ved behandlingen kan overskygge gevinsten ved gentagne DC-kardioverteringer.

Viden om atrieflimren og sygdomsindsigt kan gøre en stor forskel for patienterne med hensyn til at mestre egen sygdom. En tværfaglig atrieflimrenklinik synes at være hensigtsmæssig til at varetage denne del af behandlingen [5].

Tidspunktet for DC-kardiovertering kræver grundige overvejelser. I et klinisk randomiseret multicenterstudie med 437 hæmodynamiske stabile patienter med nyopstået (< 36 t.) symptomatisk atrieflimren randomiseret til tidlig DC-kardiovertering versus afventende DC-kardiovertering, konverterede ca. 70% af patienterne spontant i den afventende gruppe [6]. Dette har medført, at man kan vælge at afvente spontan konvertering frem for tidlig DC-kardiovertering. I førnævnte studie blev der imidlertid screenet > 3.700 patienter for at inkludere 437 patienter, og nogle af de patienter, som ikke indgik i studiet, havde akut behandlingsbehov, mens det hos den resterende gruppe af patienter, der ikke indgik i studiet, er uvist, om en afventende behandlingsstrategi var hensigtsmæssig. Tilrettelæggelse af tidspunktet for DC-kardiovertering kræver individuel vurdering, som optimalt bør foretages i samarbejde med atrieflimrenengageret kardiolog.

Inden DC-kardiovertering bør midlertidige faktorer, der øger risikoen for komplikationer eller recidiv af atrieflimren korrigeres, således bør der tilstræbes normovolæmi, behandling af hypertyreose, infektion og hypertension. For at undgå komplikationer korrigeres elektrolytter, særligt kalium, og patienten bør ikke være digoxinintoksikeret.

Antikoagulationsbehandling

AK-behandling er en forudsætning for DC-kardiovertering. AK-behandling bør påbegyndes, så snart atrieflimren er diagnosticeret, da man ikke ved, hvor hurtigt der dannes trombe [3].

Førstevalg af AK-behandling er direkte orale antikoagulantia (DOAK), dog ikke hos patienter med mekanisk hjerteklap, moderat-svær mitral stenose eller anifosfolipidsyndrom, hvor DOAK er kontraindiceret, og anden AK-behandling bør iværksættes [7].

AK-behandling før DC-kardiovertering opdeles efter varigheden af atrieflimren. Ved atrieflimren < 48 t. fremgår AK-behandling af Figur 2 [3, 8]. Ved atrieflimren ≥ 48 t. (Figur 3) kræves som minimum tre ugers sufficient AK-behandling før DC-kardiovertering (DOAK eller vitamin-K-antagonist med ugentlig dokumenteret INR > 2,0). Alternativt kan der startes AK-behandling og udføres transøsofageal ekkokardiografi, og ved fravær af trombe kan kardiovertering gennemføres (Figur 2) [3, 8].

Efter DC-kardiovertering skal alle patienter AK-behandles i fire uger uanset tromboembolirisiko, dog kan man overveje at undlade AK-behandling hos patienter med meget kort varighed af atrieflimren (< 12 t.) og lav tromboembolirisiko (CHA₂DS₂-VASc < 2). AK-behandling ud over 4 uger tilrettelægges efter patientens tromboembolirisiko (CHA₂DS₂-VASc-score) og blødningsrisiko [3, 8].

Forberedelse

En forudsætning for DC-kardiovertering er AK-behandling som anført ovenfor. Der bør foreligge nye blodprøver til afklaring af evt. stofskiftelidelse, infektion og elektrolytforstyrrelse. Patienten skal være fastende (> 6 t.) og tørstende (> 2 t.). Patienten skal informeres om risici ved DC-kardiovertering og samtykke til proceduren. Der skal være anlagt i.v. adgang og monitorering af saturation, blodtryk og hjerterytme før, under og efter DC-kardiovertering. Proceduren bør gennemføres under transkutant paceberedskab, og der skal være umiddelbar adgang til akutkasse med medicin (f.eks. atropin til behandling af bradykardi) samt udstyr til avanceret genoplivning.

Bedøvelse

DC-kardiovertering kræver sedation for at undgå ubehag og smerte. I Danmark foretages proceduren oftest under dække af propofol og med assistance fra en anæstesilæge og en anæstesisygeplejerske. Brugen af midazolam vinder dog frem, da DC-kardiovertering dermed kan gennemføres uden deltagelse af anæstesipersonale [8, 9]. Midazolam kan særligt være en fordel i forbindelse en ikkeplanlagt DC-kardiovertering, f.eks. hos patienter, der indlægges akut i vagten, hvor anæstesipersonale kan være optaget af andet akutarbejde, og ventetid dermed kan undgås.

Elektrodeplacering

De mest almindeligt anvendte placering af stødpads er antero-posteriort (venstre medioklavikulær-linje/midtskapulært på venstre side af ryggen) eller antero-lateralt (højre medioklavikulær-linje/medioaksillær linje). Et randomiseret multicenterstudie med anvendelse af bifasiske strømstød har vist en signifikant højere konverteringsrate ved anvendelse af anterior-lateral stødpadsplacering [10]. Ved manglende kardioverteringssucces, kan nyt kardioverteringsforsøg afprøves efter omplacering af stødpads.

Stødprotokol

Moderne defibrillatorer afgiver bifasiske stød, som er sikre og effektive [11]. Stødafgivelse skal foregå R-takssynkroniseret for at undgå, at stød afgives i hjertecyklus’ vulnerable fase, hvilket vil kunne medføre alvorlig arytmi herunder ventrikulær arytmi og hjertestop. Ved kardiovertering af atrieflimren anbefales det, at der anvendes maksimal energi ved alle stød [12].

Succes- og recidivrate

Succesraten ved DC-kardiovertering er generelt høj og > 90% [3, 10]. Recidiv af atrieflimren forekommer hos op mod 30% af patienterne efter en måned og op til 80% efter et år [3, 13]. Antiarytmisk behandling, ablation, behandling af risikofaktorer for atrieflimren samt livstilsændringer (vægttab, alkoholabstinens) bør prioriteres for at undgå recidiv [14, 15].

Komplikationer

Generelt er risikoen for komplikationer ved DC-kardiovertering lav. Lettere komplikationer, der ikke medfører men, ses hos omkring 8%, disse inkluderer forbigående bradykardi, forbigående hypotension og lette hudforbrændinger [8]. Demaskering af syg sinusknude og asystoli (< 5 s) med efterfølgende bradykardi ses ved < 1% af kardioverteringer [16]. Pacemakerbehandling ses hos ca. 0,1% inden for en uge efter DC-kardiovertering [16]. Ventrikulær takykardi og ventrikelflimren er sjældne, men alvorlige komplikationer. De vil typisk tilstøde i umiddelbar relation til DC-kardiovertering. Trods sufficient antikoagulation er der en risiko for tromboemboli (0,1-0,3%) inden for 30 dage efter kardiovertering [13, 17].

Særlige grupper

Patienter med aflukning af venstre atriums aurikel

Et tiltagende antal patienter får foretaget aflukning af venstre atriums aurikel (devicebaseret eller kirurgisk), og de udgør en udfordring i forbindelse med DC-kardiovertering, da der ikke foreligger valide data for AK-behandling og risiko for tromboemboli. Flere af disse patienter har ingen absolut kontraindikation imod AK-behandling, og det anbefales som udgangspunkt at behandle med AK-behandling som hos alle andre patienter, der skal DC-kardioverteres. Er patienten ikke sufficient AK-behandlet i mindst tre uger før DC-kardiovertering, bør der udføres transøsofageal ekkokardiografi for at udelukke tromber i venstre atrium, aurikel og på devicet. Der anbefales minimum fire ugers AK-behandling efter DC-kardiovertering [8].

Overvægtige

Populationen af overvægtige patienter vokser. Disse patienter har en lavere succesrate ved DC-kardiovertering end normalvægtige. Manuel kompression over stødelektroderne under stødafgivelse reducerer den transtorakale impedans, hvilket kan øge succesraten [18]. Tilsvarende kan DC-kardiovertering med simultan brug at to defibrillatorer overvejes for at øge stødsuccesen. Endelig kan forbehandling med antiarytmika overvejes for at forbedre succesraten.

Patienter med pacemaker/implanterbar kardioverterdefibrilllator

DC-kardiovertering hos patienter med pacemaker eller ICD kan udføres som hos alle andre patienter. Det anbefales at stødpadsene placeres så langt væk fra pacemakeren som muligt f.eks. i antero-lateral position. Den elektrisk strøm kan i sjældne tilfælde påvirke pacemakerelektroderne og beskadige pacemakeren/ICD’en, hvorfor der ved mistanke om pacemakerdysfunktion bør udføres pacemakerkontrol [8].

Afrunding

DC-kardiovertering er en meget hyppigt udført klinisk procedure, der foretages dagligt på alle danske hospitaler. Proceduren anvendes til at genoprette sinusrytme hos patienter med atrieflimren. Sufficient AK-behandling for at forebygge tromboemboli er obligat i forberedelsen af DC-kardiovertering, der anbefales gennemført med bifasiske stød med maksimal stødenergi via stødpads i antero-lateral position. Proceduren har generelt en høj succesrate og er samtidig sjældent forbundet med alvorlige komplikationer. DC-kardiovertering gennemføres generelt med propofol, mens anvendelsen af midazolam vinder frem flere steder i Danmark, idet den kan gennemføres uden tilstedeværelse af anæstesipersonale. Efter succesfuld DC-kardiovertering er der en betydelig risiko for recidiv, hvorfor der i samarbejde med patienten skal lægges en langsigtet behandlingsstrategi, som kan omfatte antiarytmika, ablation og ikke mindst lige så vigtigt: livsstilsændringer.