De forventede praktiske kliniske færdigheder og de nyuddannede læger

Introduktion: Formålet med studiet var at vurdere en årgang nyuddannede lægers kompetenceniveau, hvad angår praktiske kliniske færdigheder.

Materiale og metoder: De 226 lægestuderende, som tog afgangseksamen fra de tre lægevidenskabelige fakulteter i sommeren 2000, fik tilsendt et spørgeskema med 210 spørgsmål om praktiske kliniske færdigheder. De blev spurgt, om de for hver af de 210 færdigheder havde opnået det angivne minimumskrav. Minimumskravet er fastlagt ved en tidligere Delfi-undersøgelse.

Resultater: Besvarelsesprocenten var 80. Ingen respondenter opfyldte minimumskravet for samtlige 210 færdigheder. 8% (14) havde opnået minimumskravet for 90% (189) af færdighederne. Gennemsnitlig opfyldte respondenterne 74% (155) af minimumskravene. Over 90% af respondenterne angav at kunne optage anamnese og udføre den basale generelle objektive undersøgelse. Færdigheder i 28 akutte procedurer blev ikke nået af over 10% af respondenterne.

Diskussion: De uddannelsesansvarlige bør være opmærksomme på, at der er et misforhold mellem det forventede kompetenceniveau, hvad angår praktiske kliniske færdigheder, og hvad de nyuddannede læger angiver, at de kan.

Formål og mål i lægeuddannelsen er med Speciallægekommissionens rapport for alvor kommet til debat i Danmark (1). Vi ønsker med denne undersøgelse at bidrage til debatten.

I 1999 opstillede vi ved hjælp af Delfi-metoden et forslag til en tjekliste for praktiske kliniske færdigheder i den prægraduate lægeuddannelse (2). Et ekspertpanel på 52 danske læger opnåede via to delvis anonymiserede spørgeskemarunder 75%'s konsensus om minimumskravene til 212 praktiske kliniske færdigheder for en nyuddannet læge. Panelet var bredt sammensat af læger med ansvar for og engagement i grunduddannelsen, bredde i specialerne samt geografisk spredning, og inkluderede desuden tre yngre læger og tre lægestuderende. I undersøgelsen anvendte vi seks kompetenceniveauer defineret som vist i Tabel 1 . Panelet udskød opnåelse af kompetenceniveau 5 (rutine) til turnusuddannelsen og fordelte de 212 færdigheder næsten ligeligt mellem kompetenceniveauerne 4 (selvstændighed), 3 (supervision) og 2 (observation). Tolv færdigheder blev fastlagt til kompetenceniveau 1 (principkendskab), og tre blev fundet irrelevante for lægestuderende.

Formålet med denne undersøgelse var at vurdere en årgang nyuddannede lægers kompetenceniveau, hvad angår de færdigheder, der blev fastlagt ved Delfi-undersøgelsen.

Materiale og metoder

Ultimo juli 2000 udsendte vi spørgeskemaer til de 226 lægestuderende, som tog afgangseksamen fra de tre sundhedsvidenskabelige fakulteter i løbet af sommeren 2000. Spørgeskemaet var ledsaget af et følgebrev, en instruktion og en frankeret svarkuvert.

Spørgeskemaet oplistede 210 praktiske kliniske færdigheder. For hver færdighed var der angivet det kompetenceniveau, som var blevet fastlagt ved den forudgående Delfi-undersøgelse (2). De nyuddannede læger blev bedt om at besvare spørgsmålet: »Har du som minimum nået det nedenstående kompetenceniveau for de angivne færdigheder? Hvis ja, så sæt Ö ud for færdigheden. Hvis nej, så angiv nået niveau.« Desuden blev de nyuddannede læger bedt om at afkrydse deres køn, hvilket universitet de var afgået fra, og hvorvidt de havde haft vikariat under studiet.

Svarene blev anonymiserede. Der blev sendt et rykkerbrev. Svarkuverterne var nummererede, så ikkerespondenter kunne kontaktes via e-mail eller telefonisk. Dataene blev indsamlet i perioden fra den 4. august til den 31. oktober 2000.

Dataene blev analyserede med Access-databaseprogrammet, og statistiske analyser blev udført med χ2 -test, ANOVA fulgt af Students t-test og multivariat regressionsanalyse med SPSS. Signifikansniveau blev fastlagt til p<0,01.

Resultater

I alt 180 (80%) af de 226 nyuddannede læger besvarede spørgeskemaet. Der var ingen signifikant forskel i besvarelsesprocenten, hvad angår køn eller universitet. I alt 104 (59%) af respondenterne havde haft vikariater under studiet uden signifikante forskelle mellem køn eller universiteter.

Respondenterne angav i gennemsnit at have opnået minimumskravet for 155 (74%) af færdighederne. Fjorten (8%) af respondenterne opnåede minimumskravene for mindst 189 (90%) af færdighederne.

Over 90% af respondenterne angav selvstændigt at kunne optage anamnese og gennemføre den generelle objektive undersøgelse og den neurologiske undersøgelse samt anlægge venflon, benytte urinstiks korrekt og assistere ved operationer. Mere end 90% af respondenterne havde under supervision prøvet at ventilere med maske, at tage en A-punktur og en blodprøve, at undersøge for nakkestivhed og at foretage en gynækologisk undersøgelse.

Fig. 1 viser den procentdel af respondenterne, som angav at have opnået minimumskravet for en færdighed. Ingen af respondenterne opnåede minimumskravene for samtlige 210 færdigheder. Der var kun ti færdigheder, hvor minimumskravet blev opnået af samtlige respondenter. For eksempel blev 100 af færdighederne opnået af 80% af respondenterne.

Fig. 2 viser, at det især var kompetenceniveauerne 3 (supervision) og 2 (observation), der ikke blev opnået (p=0,01). I alt 57 færdigheder var ikke blevet prøvet under supervision af over 10% af respondenterne. Dette udgør 40% af alle de færdigheder, hvor mere end 10% af respondenterne ikke havde opnået minimumskravet.

Der var især fire områder, hvor det angivne kompetenceniveau ikke blev nået af over 10% af respondenterne: akutte procedurer (29 færdigheder) (Tabel 2 ), skadestueprocedurer (22 færdigheder), gynækologi og obstetrik (19 færdigheder) og færdigheder, som kunne læres i almen praksis (35 færdigheder). En del af respondenterne havde ikke set udførelsen af procedurer, som betragtes som almindelige og væsentlige. For eksempel havde 10% (18) aldrig set hjertemassage, og 26% (48) havde aldrig set reponering af en lukket fraktur.

De nyuddannede læger, som havde haft vikariat, opnåede kompetenceniveauerne for i gennemsnit 158 færdigheder; mens de, som ikke havde haft vikariat, opnåede kompetenceniveauerne for i gennemsnit 150 af færdighederne. Forskellen var ikke signifikant (p<0,03). Respondenter med afgangseksamen fra København opnåede i gennemsnit 158 af kompetenceniveauerne, og odenseanerne 161, mens respondenter fra Århus opnåede 148. Denne forskel var heller ikke signifikant (p<0,02).

Diskussion

Dette studie blev baseret på selvvurdering ved en spørgeskemaundersøgelse. Vi valgte selvvurdering pga. det lave omkostningsniveau i forhold til gennemførelse af for eksempel en objektiv struktureret klinisk eksamen. Ved at vælge selvvurdering har det været muligt for os at vurdere en hel årgang nyuddannede læger. Generelt findes validiteten ved selvvurdering at være lav til moderat, og der er fundet både over- og undervurdering af eget kompetenceniveau sammenlignet med andre evalueringsmetoder. En hypotese til at forklare disse fund er, at de dårligste studerende vurderer sig selv i forhold til deres potentiale og ikke i forhold til deres faktiske kunnen (3, 4). Dette støttes også af Board & Mercer , som fandt, at selvsikkerheden var langt større end den reelle kliniske erfaring (5). De fandt fx, at kun 48% af de studerende havde ventileret med maske mere end fire gange, men hele 73% angav, at de følte sig sikre i det. Sammenhængen mellem selvsikkerhed og selvvurderet kompetence er blevet undersøgt, og man fandt, at selvsikkerhed ikke nødvendigvis er baseret på kompetence (6). Dette kunne være en forklaring på de inkonsistente fund ved studier, som har anvendt selvvurdering. For at øge validiteten har vi i dette studie undladt at spørge om selvsikkerhed, men i stedet valgt at spørge om procedurerne konkret var udført eller set. Men vi har ikke testet det faktiske niveau ved observation.

Det blev understreget i Delfi-processen, at panelets opgave var at fastlægge minimumskrav og ikke et idealniveau for praktiske kliniske færdigheder (2). Når kun 75% af de minimumskrav, der var fastlagt i Delfi-undersøgelsen, blev opnået, må vi alligevel spørge, om de kompetenceniveauer, som Delfi-panelet fastlagde, var urealistiske? For mere end 40 år siden blev det påpeget af Tyler , at når specialister bidrager til læseplaner, besvarer de spørgsmålet: »Hvilket indhold bør man give den elementære undervisning, for at de studerende senere kan arbejde mere avanceret inden for faget?« (7). Det spørgsmål eksperterne i stedet burde besvare hedder: »Hvordan kan dit fag bidrage til dannelsen af studerende, som ikke skal være specialister inden for dit fag?« Eksperter og specialister kan således have vanskeligheder ved at skelne idealmål fra minimumskrav. Men under alle omstændigheder giver Delfi-undersøgelsen et godt billede af, hvilke forventninger der møder den nyuddannede læge, hvad angår praktiske kliniske færdigheder. Det er væsentligt, at de uddannelsesansvarlige overlæger, som modtager de nye turnuskandidater, er opmærksomme på misforholdet mellem forventninger, og hvad de nyuddannede læger rent faktisk kan.

Vi fandt, at cirka 80% af færdighederne på kompetenceniveauerne 3 (supervision) og 2 (observation) ikke blev opnået af mange af respondenterne (Fig. 2). Bliver de lægestuderende eksponeret for et tilstrækkeligt antal »kliniske si- tuationer«? Og er eksponering i sig selv tilstrækkeligt, når det gælder praktiske kliniske færdigheder? Tidligere studier har vist, at lægeskoler ikke kan forvente, at de studerende får tilstrækkelig kompetence i praktiske færdigheder i løbet af de kliniske ophold alene (8).

Hvis klinikopholdene ikke kan sikre tilstrækkelig eksponering for essentielle færdigheder, bør minimumskompetenceniveauet sikres med for eksempel færdighedslaboratorier.

Det er også vist, at tjeklister med angivelse af minimumskrav potentielt øger eksponeringen for praktiske procedurer (9). Det var især færdighederne på kompetenceniveau 3 (supervision), der ikke blev opnået af respondenterne. Dette rejser det bekymrende spørgsmål, om de lægestuderende ikke superviseres, når de lærer praktiske færdigheder? Bliver de lægestuderende superviserede, når de optager journaler? Yderligere undersøgelser af klinikopholdene som læringspotentiale anbefales.

Vi fandt, at mange akutte procedurer ikke beherskes af respondenterne, hvilket bekræftes af andre undersøgelser (5, 8, 10). For eksempel havde 43% af respondenterne aldrig udført defibrillering (Tabel 2). Mange af respondenterne var dårligt rustede til arbejdet som forvagt på skadestuer og akutte modtagelser og kunne ikke almindelige potentielt livreddende procedurer, med hvad dette indebærer af risiko for patientens liv og lægens selvværd.

Den prægraduate færdighedstræning bør intensiveres. Der bør opstilles målsætninger og eventuelt tjeklister for undervisningen.

Dette er imidlertid efter vores opfattelse ikke tilstrækkeligt i sig selv. Implementeringen af målene må gives betydelig opmærksomhed.

Anne Mette Mørcke , Enhed for Medicinsk Uddannelse, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, Universitetsparken, Bygning 611, DK-8000 Århus.

Antaget den 4. juni 2002.

Aarhus Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Enhed for Medi-cinsk Uddannelse.

This article is based on a study first reported in the Medical Education 2002; 36: 472-8.

1. Fremtidens Speciallæge. Betænkning fra Speciallægekommisionen. Betænkning nr. 1384. København: Sundhedsministeriet, 2000.
2. Mørcke AM, Eika B. Praktiske kliniske færdigheder i den lægelige grunduddannelse 1 - kandidatuddannelsen. Ugeskr Læger 2001; 163: 3616-20.
3. Woolliscroft JO, TenHaken J, Smith J, Calhoun JG. Medical students' clinical self-assessments: comparison with external measures of perform-ance and the students' self-assessments of overall performance and effort. Acad Med 1993; 68: 285-94.
4. Gordon MJ. A review of the validity and accuracy of self-assessments in health professions training. Acad Med 1991; 66: 762-9.
5. Board P, Mercer M. A survey of the basic practical skills of final-year medical students in one UK medical school. Med Teacher 1998; 20: 104-8.
6. Stewart J, O'Halloran C, Barton JR, Singleton SJ, Harrigan P, Spencer J. Clarifying the concepts of confidence and competence to produce appropriate self-evaluation measurement scales. Med Educ 2000; 34: 903-9.
7. Tyler RW. Undervisningsplanlægning. København: Christian Ejlers forlag, 1977.
8. Remmen R. An evaluation of clinical skills training at the medical school of the University of Antwerp. Antwerpen: Roy Remmen, 1999.
9. Hunskaar S, Seim SH. The effect of a checklist on medical students' ex-posures to practical skills. Med Educ 1984; 18: 439-42.
10. Ringsted C, Schroeder TV, Henriksen J, Ramsing B, Lyngdorf P, Jønsson V et al. Medical students' experience in practical skills is far from stakeholders' expectations. Med Teacher 2001; 23: 412-6.