Definition og afgrænsning af polyfarmaci

I Danmark får mere end halvdelen af befolkningen over 60 år udskrevet mere end fem forskellige slags lægemidler, mens næsten hver femte får udskrevet mindst ti forskellige slags lægemidler [1]. I 2030 vil der være omkring 700.000 danskere over 75 år, hvilket er en stigning på knap 30% i forhold til i dag [2]. Kroniske sygdomme er særligt udbredt blandt ældre [3, 4], og i takt med at befolkningen bliver ældre og mere multisyg, stiger behovet for medicinsk behandling og dermed også risikoen for polyfarmaci. Mange lever således i dag længere end tidligere med sygdomme, som kræver løbende medicinsk behandling [2].

DEFINITION AF POLYFARMACI

Begrebet polyfarmaci har være anvendt i over 150 år og betyder – direkte oversat – brug af mange lægemidler [5]. Der har gennem tiden været fremsat flere forslag til en definition af polyfarmaci, men der findes endnu ingen entydig og universel definition af begrebet. WHO har defineret polyfarmaci således:

»Polyfarmaci er samtidig brug af mange lægemidler. Selvom der ikke findes en standarddefinition, så er polyfarmaci ofte defineret som rutinemæssig brug af fem eller flere lægemidler, som inkluderer både receptpligtig medicin, håndkøbsmedicin og naturlægemidler eller kosttilskud« [6].

Som det ses af definitionen fra WHO, medregnes naturlægemidler og kosttilskud også i antallet af lægemidler. Dette er ikke typisk, sammenlignet med definitioner fundet i litteraturen, hvor naturlægemidler ikke medregnes [7-11]. I et systematisk review fra 2017 fandt man 138 forskellige definitioner af polyfarmaci [10]. Herefter blev der fundet fem yderligere definitioner i 2020 [7]. I langt størstedelen anvendes numeriske definitioner, hvor polyfarmaci oftest defineres som samtidig brug af fem eller flere receptpligtige lægemidler [7-11]. Ud over de numeriske definitioner angives også deskriptive definitioner af polyfarmaci [8, 9, 12]. Definitionerne opdeles, så de numeriske primært fokuserer på antallet af lægemidler, og de deskriptive primært fokuserer på, om polyfarmacien er hensigtsmæssig og forventet gavnlig eller uhensigtsmæssig og potentielt skadelig for patienten [12]. Enkelte kombinerer en numerisk og en deskriptiv definition med information om antallet af lægemidler, eventuelt inklusive typen af medicin (receptpligtig eller håndkøb), brugen af medicin (fast eller efter behov) og/eller behandlingsvarigheden samt en vurdering af hensigtsmæssigheden af lægemidlerne (Figur 1) [9]. Hovedtyperne af polyfarmacidefinitioner er givet i Tabel 1.

Numeriske definitioner

Der er forskel på, hvor mange lægemidler de numeriske definitioner er baseret på. I forskellige review er der angivet 2-11 lægemidler [10], fem, seks, syv eller ti lægemidler [7] eller fire eller flere lægemidler [13]. Sundhedsdatastyrelsen udgav i efteråret 2022 en ny rapport over andelen af befolkningen i behandling med polyfarmaci [14]. Her defineres polyfarmaci som samtidig brug af mindst fem lægemidler indløst på recept, hvormed håndkøbsmedicin ikke medregnes [14]. Andre differentierer den numeriske definition af polyfarmaci på baggrund af sværhedsgraden ved brug af begreber som f.eks. mindre polyfarmaci ved samtidig brug af 2-4 lægemidler og større polyfarmaci ved brug af fem eller flere lægemidler [10] samt »overdreven polyfarmaci« eller »hyper-polyfarmaci« ved samtidig brug af ti eller flere lægemidler [8, 9]. Der er desuden blevet argumenteret for, at i takt med at befolkningen bliver ældre, mere kronisk syge og anvender mere medicin, kan det være hensigtsmæssigt, at den numeriske grænse for, hvad vi definerer som polyfarmaci, flytter sig [9]. Således har ældre numeriske definitioner af polyfarmaci angivet samtidig brug af to eller flere lægemidler som værende polyfarmaci, mens svær polyfarmaci tidligere har været angivet som værende brug af fem eller flere lægemidler [12].

Deskriptive definitioner

I de deskriptive definitioner af polyfarmaci forsøger man i højere grad at beskrive hensigtsmæssigheden af polyfarmacien end blot at angive et numerisk antal. Hensigtsmæssig polyfarmaci er dog ligeledes svær at definere. I en dansk litteraturgennemgang af Lau et al fra 2023 har forfatterne forsøgt at opdele begrebet i tre domæner: et standardiseringsdomæne, et praksisdomæne og et værdidomæne [11]. Standardiseringsdomænet er karakteriseret ved, at man anvender nogle specifikke mål, normer eller modeller til vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen. Det kan f.eks. være brug af validerede værktøjer såsom STOPP/START-kriterierne eller Seponeringslisten [15-17]. Praksisdomænet beskriver i højere grad uhensigtsmæssig polyfarmaci som værende en dynamisk og kompleks proces, der foregår i den virkelige verdens kliniske miljø. Værdidomænet kendetegnes ved, at man undersøger polyfarmaci som værende en balancegang med både positive og negative sider, men uden en tydelig definition. Disse tre meget forskellige domæner skal gøre det tydeligt, at hensigtsmæssig polyfarmaci ikke er én velafgrænset størrelse, men et komplekst begreb, der dækker over mange forskellige patienter, organisationer og sundhedssystemer [11].

KLINISKE KONSEKVENSER AF POLYFARMACI

De kliniske konsekvenser af uhensigtsmæssig polyfarmaci er bedst undersøgt for den numeriske definition af begrebet, som findes associeret med ugunstige helbredstilstande såsom hyppigere hospitalsindlæggelser samt genindlæggelser, øget risiko for bivirkninger, fejlernæring, flere fald, kognitiv og fysisk svækkelse samt død [7, 18-21]. Der er dog ikke nødvendigvis en kausal sammenhæng mellem numerisk polyfarmaci og ovenstående uønskede hændelser. I et litteraturstudie fra 2019 undersøgte man risikofaktorer associeret med udvikling af numerisk polyfarmaci [22]. Her fandt man, at fremskreden alder, kognitiv svækkelse, manglende tilknytning til praktiserende læge, psykiatrisk diagnose, flere komorbiditeter, tilknytning til plejehjem eller bosted, og det at blive fulgt af flere forskellige medicinske specialer alt sammen øgede risikoen for at udvikle numerisk polyfarmaci [22]. I flere studier har man forsøgt at justere for sådanne potentielle konfoundere med blandede resultater [6]. Således blev det f.eks. i to danske undersøgelser fundet, at numerisk polyfarmaci øgede risikoen for at dø, også efter man havde justeret for kendte risikofaktorer [23, 24]. Andre har derimod fundet, at associationen imellem numerisk polyfarmaci og død forsvandt, når man justerede for kendte risikofaktorer [25].

Generelt bør numerisk polyfarmaci mest ses som en indikator for potentielt uønskede kliniske hændelser, da en årsagssammenhæng mellem kliniske hændelser og antallet af lægemidler ikke er entydigt bevist [7]. Derfor er det værd at understrege, at meget medicin ikke nødvendigvis er for meget medicin. Ikke mindst fordi uhensigtsmæssig lægemiddelbehandling ikke kun omfatter overmedicinering, men også ukorrekt medicinering og undermedicinering [26]. Der bør differentieres mellem hensigtsmæssig og uhensigtsmæssig polyfarmaci. De kliniske konsekvenser af uhensigtsmæssig polyfarmaci kan belyses igennem forskellige interventionsstudier, hvor man netop søger at optimere lægemiddelbehandlingen, så den per definition er så »hensigtsmæssig« som mulig. Selvom resultaterne af sådanne interventioner er blandede [7, 13], har man dog i nogle lodtrækningsstudier kunnet se effekt på faldrisiko, delirium, lægekontakter, skadestuekontakter, indlæggelsestid, nyrefunktion, funktionsniveau, livskvalitet og medicinomkostninger [27, 28].

UDFORDRINGERNE MED DEFINITIONERNE AF POLYFARMACI

En numerisk tilgang til en definition af polyfarmaci er ikke nødvendigvis den bedste strategi. Det at tage mange forskellige lægemidler er ikke nødvendigvis uhensigtsmæssigt, da det kan være både en rationel og passende behandling for en given patient [8]. Desuden tager en numerisk definition af polyfarmaci ikke højde for tilstedeværelsen af specifikke komorbiditeter og gør det vanskeligt at vurdere sikkerheden og det hensigtsmæssige ved en given lægemiddelbehandling [10]. Derfor er en mere deskriptiv definition blevet foreslået af mange [7, 8, 10, 13, 26]. Der er behov for et skift i retning af begrebet »hensigtsmæssig polyfarmaci« ved brug af en mere holistisk tilgang, hvor lægemiddelbehandling vurderes ud fra komorbiditeter og patientpræferencer iht. den bedste tilgængelige evidens for at optimere den individuelle patients lægemiddelbehandling [10]. På den baggrund kan polyfarmaci måske bedst sammenlignes med andre observerede risikofaktorer som f.eks. blodtryk, hvor observationen (tallet) i sig selv ikke er så vigtig som observationen set i forhold til patienten: Det, der er et for højt blodtryk for den ene, kan være acceptabelt for den anden. Tilsvarende kan den medicin, som er uhensigtsmæssig for en patient, være hensigtsmæssig for en anden.

Dog kan en numerisk definition af polyfarmaci være et praktisk udgangspunkt for en vurdering af hensigtsmæssigheden af en lægemiddelbehandling, da risikoen for bivirkninger og interaktioner stiger med et stigende antal lægemidler. Det er forholdsvis simpelt at identificere numerisk polyfarmaci i databaser og journalsystemer, hvorfor denne definition stadig anvendes. Dog kan en kombination af en numerisk og deskriptiv definition af polyfarmaci være at foretrække.

GRUNDE TIL AT DEFINERE POLYFARMACI

På populationsniveau kan en entydig og klar definition af polyfarmaci være nødvendig for at undersøge sammenhænge mellem anvendelse af mange lægemidler og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer [9], ikke mindst hvis fremtidige undersøgelser kan definere polyfarmaci mere konsekvent, specifikt for den undersøgte population [29]. I den kliniske hverdag bliver spørgsmålet ikke så meget, om man kan definere polyfarmaci, men snarere om man kan identificere patienterne med uhensigtsmæssig polyfarmaci. Det kan for eksempel forstås som:

»De patienter hos hvem man kan forvente et bedre forløb, hvis der sættes målrettet ind for at optimere den samlede lægemiddelbehandling«.

En sådan identifikation kræver kendskab til både patienterne, medicinen og ikke mindst kombinationen af de to. Det ligger uden for denne artikels sigte at gå i dybden med det, men der er udviklet flere redskaber, også på dansk [16, 17, 30], til at guide behandleren til at sætte målrettet ind. Netop i en tid med flere og flere patienter, som har multimorbiditet og tager flere og flere lægemidler, bliver den målrettede indsats afgørende af hensyn til både patient og sundhedsvæsen.

KONKLUSION

Der findes mange forskellige definitioner af polyfarmaci, med forskellige anvendelsesmuligheder. Det afspejler ikke kun kompleksiteten i selve begrebet, men også et vedvarende ønske hos både kliniker og forsker om at forstå sammenhængen mellem det at bruge mange lægemidler og patientens helbredstilstand og præferencer. Ved læsning af litteratur om polyfarmaci er det vigtigt at gøre sig klart, hvilken definition der benyttes, samt hvilke fordele og begrænsninger den anvendte definition har.