Definition, patologi og patogenese af artrose

Artrose, osteoartrose (OA), slidgigt er en meget hyppig, måske den hyppigste, sygdom blandt ældre og regnes for at være en væsentlig faktor i tabet af gode leveår [1, 2]. OA kan ramme alle led, hvor smerter, stivhed og nedsat bevægelighed giver svækkelse og nedsat funktion, som ud over generne giver en række personlige begrænsninger i aktivitet. Knæet udgør i denne sammenhæng det væsentligste, socialt begrænsende ledproblem. I en alder af 80 år vil over 50% have ledbesvær, langt de fleste pga. knæled, og 30% vil være afhængige af andres hjælp af den grund [3]. Knæet er vægtbærende, og befolkningens stigende vægt og alder er en bekymrende kombination. Knæleddet er desuden udsat for skader i stort omfang og giver betydningsfulde symptomer hos mindst 10% af befolkningen over 55 år [4]. Langt den største viden om OA stammer fra studier af knæleddet. Baggrunden for udredning og behandling i Danmark er samlet for knæ- og hofte-OA i Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Langt de fleste ryglidelser har en degenerativ baggrund, men artrose er en sværtafgrænselig del af problemstillingen og udelades i denne artikel.

DEFINITION

OA-forandringer kan induceres af en række forskellige sygdomsangreb og traumer på et diartrodialt led, og der er tale om en kompleks sygdom af multifaktoriel genese. Definition på OA er [5]: en gruppe af overlappende sygdomsenheder, som kan have forskellig ætiologi, men med ensartede biologiske, morfologiske og kliniske effekter. Sygdomsprocessen involverer ikke kun brusken, men hele leddet med ændringer i den lednære knogle samt synovialmembran, ledkapsel, ligamenter og muskulatur omkring leddet. Sygdommen fører til en gradvis ødelæggelse af brusken, som i begyndelsen fibrillerer, senere rammes af fissurer og ulcerationer samt endelig pletvise tab af hele brusken med denudering af den underliggende knogle. OA-forandringer set på røntgenbilleder er så almindelige, at alle personer over 60 år har sådanne i et eller flere led [6]. Man forlanger derfor, i både klinisk praksis og studier om behandling, kliniske symptomer i form af smerter foruden sikre forandringer set på røntgenoptagelser, før diagnosen anvendes. Både Heberdens noduli (Figur 1) og udtalte forandringer på røntgenbilleder kan forekomme uden andre symptomer. OA findes ved andre ledsygdomme og kan være både primær diagnose og bidiagnose. Smertepåvirkningen gør et fokus på smertereaktioner som sådan nødvendigt ved afklaringen af både diagnose og behandlingsvalg. Differentialdiagnostiske overvejelser er en del af den lægelige indsats, især ved tidligt udviklet OA (Figur 2). Årsager til sekundær OA kan grupperes i knogleudviklingsdefekter: kongenit hoftedysplasi og -luksation, morbus Calvé-Perthes, epifysiolyse, genu valgum/varum, ledskader efter fejlbelastning, fraktur, menisklæsion, inflammatoriske skader, reumatoid artritis, psoriasisartritis, krystalartritis samt metaboliske og neurologiske skader (hæmokromatose), neuropatisk artropati (Charcots led), akromegali og hæmofili. OA medfører også ledstivhed i et vist omfang, og i et valideret forslag til klassifikationskriterier, der bl.a. indeholder sondring mellem inflammatorisk ledsygdom og OA, lægges der vægt på relativt kortvarig stivhed (under en halv time) ved OA i modsætning til længerevarende, inflammatorisk betinget ledstivhed [7]. Bevægeindskrænkning opstår dels som følge af kantudbygning, osteofytose, dels pga. gradvist tiltagende påvirkning af bløddele omkring leddet, kapsel- og ligamentstivhed, og den manglende bevægefrihed øger risikoen for svækkelse. Andre årsager til påvirket ledbevægelighed er fejlstillinger pga. skade på kollaterale ledbånd (Figur 1) og uens nedslidning af ledbrusk i de enkelte ledkamre. Ofte anvendes muskelatrofi som målbart, objektivt tegn på den samlede ledpåvirkning. Klassifikationskriterierne for OA (Tabel 1) sikrer en nogenlunde ensartet litteratur på området [7]. Der kræves normalt et minimum af forandringer, og langt den største evidens for OA er baseret på studier af personer, der har OA og ved belastning har smerter ≥ 4 på en skala fra 0 til 10 samt mindst grad 2-forandring set på røntgenoptagelser efter Kellgren-Lawrence-skalaen (dvs. en sikkert påvist osteofyt).

SYNDROMER

OA i forskellige led fører til særlige symptomer, som er så karakteristiske, at de må betegnes som syndromer. Generelt er der gener ved igangsætning, derefter letter bevægelse lidt på generne, men de kommer igen ved længerevarende belastning, den såkaldte smertetriade. Kendskabet til de enkelte leds særlige OA-præsentation er afgørende for diagnostik og rådgivning, og herunder gives eksempler på nogle af de hyppigt forekommende.

Rodledsartrose

Ved OA i karpometakarpalled et displaceres leddet, hvorved første finger bliver mere parallel med de øvrige (Figur 3). For at bevare en gribefunktion vil grundleddet ofte blive hyperekstenderet, og smerten ved grebet kan stamme fra både rod- og grundleddet. Dette problem kan ikke trænes væk, og operation for rodleds-OA kan slå fejl, hvis problemet i virkeligheden stammer fra grundleddet. Situationen kan søges bedret ergonomisk, ved at patienten holder genstande helt inde i »gaflen« frem for at bruge pincetgreb.

Stiff-toe syndrome

Ved OA i første metatarsofalangealled bliver dette stift, hvorved dorsalfleksion ved gang bliver hæmmet. Dette fører dels til lokale smerter i leddet, dels til afledte problemer pga. den ændrede afvikling af gangen, som må rulle over foden lateralt i stedet for at gå frem over første tå. Syndromet giver lændesmerter af den årsag (Figur 2).

Akromioklavikulær osteoartrose

Artrose i akromioklavikulærleddet fører til osteofytose under leddet, dvs. ned mod rotatormanchetten. Følgen vil ofte være impingement, dvs. afklemning af bløddelene. Smerterne fra denne proces har en typisk smerteudstråling ned i overarmen, evt. videre ned mod albue og hånd. Syndromet søges behandlet med træning, injektion med glukokortikosteroid mod inflammatoriske forandringer eller – ved manglende effekt af disse konservative former for behandling – operation.

Hofteosteoartrose med knæsmerter

Smerteudstråling fra hofteleddet går ned mod knæet medialt og kan forveksles med en knælidelse. Diagnosen hviler på observation af den typiske halten ved gang og nedsat hofterotation, hvilket følgelig bliver en nødvendig del af den kliniske undersøgelse ved knæsmerter.

PATOLOGI

Der er patologiske ændringer i alle væv omkring et led med OA, og ændringerne indebærer både strukturelle skader og en lang række biokemiske abnormiteter [8].

Brusk

Brusk har et naturligt fokus som leddets særegne væv. Histologisk kendetegnes OA-brusk af stigende grader af overfladeskade med fibrillation i begyndelsen afløst af dybere kløfter og denudering af knoglen [9]. Disse forandringer er pletvise, og helt normalt udseende brusk kan være nabo til blotlagt knogle på samme ledflade. Et dansk studie har vist, at der ikke dannes kollagen type 2, det essentielle støttevæv i brusken, når en person er udvokset [10]. Skader på brusk er derfor permanente, og den væsentligste indsats bliver forebyggende med sigte på at bevare resten af ledbrusken. Det gælder således for både kirurgisk og ikkekirurgisk behandling, at man skal undgå at påføre yderligere skade.

Knoglevæv

Osteofytose, som indgår i den radiologiske klassifikation, er i sig selv en spændende abnormitet med tæt association til vækstfaktorer, transforming growth factor β [11]. Heberdens noduli er det nærmeste, man kommer et patognomonisk tegn på OA, men kantudbygning sker omkring alle led med OA. Det er ikke afklaret, om osteofytosen er en del af den primære genese eller et sekundært fænomen, men den kliniske betydning er åbenbar med kantdannelsens begrænsning af leddets bevægelighed, hvor kanten sætter grænser for træningsmuligheder. Den lednære knogle fortættes i forløbet, hvor subkondral sklerosering udvikles parallelt med bruskforandringerne [12]. Det er uafklaret, om knoglekomponenten i sig selv forværrer sygdommen eller er en følge af andre ændringer i leddet [ 13]. En sikker konsekvens er dog, at knoglen bliver mere stiv samt affjedrer brusken dårligere, og mikrocirkulationen påvirkes, hvilket indebærer en risiko for accelereret bruskskade [14]. Der opstår subkondrale øer af inflammation, der på MR-skanningsbilleder ses som ødem, og disse er en kilde til smerte i leddet [15].

Inflammation

Der sker betydelige forandringer i synovialis, som bliver tiltagende inflammeret. Dette sker dels som en gradvist fremadskridende proces, dels i form af akut opblussen, hvor leddet reagerer ganske som ved artritis i overensstemmelse med betegnelsen osteoartritis. Betydningen af inflammation i knæet understreges af associationen mellem dette tegn og patientens smerter [15, 16]. I samme retning tyder den ofte store, umiddelbare effekt af glukokortikosteroid givet som injektion i et led med OA i opblussen. Steroideffekten varer dog ikke ved [17], og gentagen brug af sådanne injektioner må frarådes pga. risiko for accelereret nedbrydning af brusken [18]. De nævnte biokemiske ændringer indebærer bl.a. øget mængde af metalloproteinaser i ledvæsken med deraf følgende angreb på ledbrusken [8]. Der er igangværende udvikling af medicin rettet mod disse enzymer, men der er dog endnu ikke kommet brugbare midler på markedet. OA påvirker også knæets fedtvæv, idet Hoffas legeme er sæde for inflammation, som hænger sammen med knæsmerterne [16].

PATOGENETISKE OVERVEJELSER

Traditionelt inddeles OA i en primær og sekundær form, og der kendes en række sygdomme, som udløser/accelererer OA. De inflammatoriske ledsygdomme er en væsentlig årsag til tidlig udvikling af OA. Det kan give differentialdiagnostiske udfordringer at skelne mellem de to typer ledsygdom, både generelt og individuelt, hvor led med OA i perioder kan være præget af inflammatoriske forandringer (Figur 4). Genetisk disposition som vist ved Heberdens noduli er associeret med hyppigere og kraftigere grader af OA, der udvikles efter skader [19]. I diskussionen om arv versus miljø ved udvikling af OA tyder danske tvillingestudier på en langt overvejende betydning af miljø og udefrakommende faktorer (80%), mens de genetiske forhold spiller en mindre rolle (20%), når det drejer sig om så svær knæ-OA, at den fører til udskiftning af knæet [20].

Det vil føre for vidt i denne sammenhæng at gennemgå de enkelte sygdomsenheder, men visse overordnede grupper af ledskadende faktorer med øget udvikling af OA kan anføres.

Skader/belastning

Den ovenfor nævnte manglende heling af brusk efter traumer understreger betydningen af skader, og traumatisk ødelæggelse af brusk sker typisk på de mest vægtbærende områder i leddet [9]. Disse forhold må tages i betragtning ved rådgivning om fortsat aktivitet og træning efter bruskskade. Træning som sådan påvirker ikke et sundt og normalt led, men den samlede belastning har betydning for udvikling af OA. I denne sammenhæng er belastning ved arbejde relevant, men kan kun påvises for enkelte professioner med knæliggende arbejde [21].

Overvægt/fedme

I de sidste årtier er betydningen af overvægt blevet understreget, bl.a. påvist ved bedring af symptomer i årevis efter et større vægttab hos overvægtige med knæ-OA som komorbiditet [22]. Der er ikke tvivl om, at vægten udgør både en betydelig risikofaktor for udvikling af OA i vægtbærende led og en alvorlig prognostisk faktor [23]. OA og adipositas deler patogenetiske fænotyper, og hvis arv, skade og overvægt kombineres, er leddet i alvorlig fare for svær progression af sygdommen [24]. I nogle studier har man fundet en tilsvarende betydning af overvægt på udvikling af hånd-OA [25], hvilket peger på endnu uafklarede sammenhænge mellem fedtvæv og OA. I alle tilfælde må dette samspil føre til en indsats mod udvikling af overvægt som en af de få modificerbare faktorer ved OA [26].

Krystaller

Krystallers betydning ved akut inflammation er velkendt ved urinsyregigt, og OA i knæled kan hænge sammen med kondrokalcinose, mens kalciumpyrofosfatkrystallers betydning for OA i andre led er mindre sikker [27]. Imidlertid findes der andre krystalformer, der kan udløse kraftig inflammation, og en særlig aggressiv form for artrose ses ved dannelse af hydroxyapatitkrystaller i skulderled [28]. Sådanne typer af krystaller hænger formentlig også sammen med de inflammatoriske reaktioner ved knæ-OA [29] og udgør en spændende patogenetisk faktor med et uforløst potentiale for udvikling af medicinsk behandling [30].

KONKLUSION

OA er en heterogen sygdom og findes dels i en primær form, dels som en »final common pathway« for ledødelæggelse ved ledsygdom af enhver art. Ud over strukturelle ændringer i leddet defineres sygdommen OA ved symptomer som smerte, stivhed og nedsat bevægelighed. Smerte er hovedgenen, men der er store individuelle forskelle på gennemslagskraften af de enkelte symptomer, som har en dårlig sammenhæng med de billedmæssige forandringer. Arv har en vis betydning, men miljøforhold og udefrakommende faktorer betyder mest for udvikling af svær artrose. Af disse faktorer er især overvægt en modificerbar faktor af central betydning. Med stigende levealder og generelt øget vægt må der imødeses store udfordringer med OA for individ og samfund.

KORRESPONDANCE: Henning Bliddal, Parker Instituttet, Bispebjerg-Frederiksberg Hospital. E-mail: henning.bliddal@regionh.dk

ANTAGET: 8. september 2020

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 12. oktober 2020

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

TAKSIGELSER: The Oak Foundation, Parker Instituttet støttes af en femårig bevilling fra denne fond.

LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk