Degenerative forandringer i columna og i sacroiliacaled

Formålet med denne artikel er at give et overblik over diagnose, kliniske symptomer, disponerende faktorer, prævalens, radiologiske fund samt behandling af kliniske manifestationer af artrose i facet- og sacroiliaca (SI)-led.

Columna vertebralis består af syv cervikale, 12 torakale og fem lumbale ryghvirvler. Undtaget niveauet mellem første og anden cervikale hvirvel er alle hvirvellegemer forbundet med nabohvirvelen med tre artikulationer: Discus intervertebralis, der er interponeret mellem to nabocorpora, og to parrede facetled, der tilsammen danner et bevægelsessegment. Columna kan således betragtes som en struktur, der er sammensat af flere bevægelsessegmenter forbundet i serie. Facetleddenes størrelse, form og orientering ændrer sig ned gennem columna. Facetleddenes orientering bestemmer bevægelsesomfanget og retningen i det enkelte segment af columna [1]. Funktionelt er de tre artikulationer stærkt indbyrdes afhængige, således at ændringer i den ene påvirker de to andre og vice versa. Facetledsartrose er således tæt knyttet til den funktionelt beslægtede tilstand discusdegeneration, som påvirker strukturen af den forreste søjle af columna. Kombination af facetledsartrose og discusdegeneration kan medføre stabilitetstab af bevægelsessegmentet, hvorved både den koronale og den sagittale balance kan påvirkes.

SI-leddene er de største synoviale aksiale led og indgår sammen med symphysis pubica i bækkenringens leddannelse. SI-leddet består nedadtil af bruskbeklædt knogle, synovial omslagsfold og ledkapsel samt opadtil af en fibrøs leddannelse [2]. Lændesmerter er globalt den hyppigste årsag til år levet med handikap [3]. Facetleddene og SI-leddet anses som smertegenerator hos hhv. 30% og 15-25% af patienterne med kroniske rygsmerter [4, 5].

DIAGNOSE

Facetled

Klinisk er der ikke beskrevet undersøgelser eller test, der er patognomoniske for symptomatisk facetledsartrose. Rygsmerter, der er værst om morgenen eller efter hvile samt forværres ved aksial belastning og hyperekstention af lænden, tolkes ofte som tegn på symptomatiske facetled. Andre symptomer som ensidige rygsmerter, smerter, der udløses ved palpation af facetledet, og smerter i glutealregionen eller den proksimale del af femur tolkes ligeledes ofte som udløst af artrosiske facetled [6, 7].

Sacroiliacaled

Der findes ingen valide diagnostiske test, som kan bruges til identifikation af patienter med symptomgivende SI-ledsartrose. Tilstanden er vanskelig at afgrænse over for SI-ledsdysfunktion, som er en kronisk smertetilstand med blandet ætiologi [8]. Symptomgivende SI-ledsartrose er en klinisk diagnose, der er baseret på anamnese/symptomer, positive kliniske test, radiologiske fund og evt. anlæggelse af en diagnostisk blokade [9, 10].

KLINISKE SYMPTOMER

Facetled

Den komplekse sammenhæng mellem facetledsartrose og diskusdegeneration fremstår meget forskelligt klinisk.

Mekaniske smerter fra facetleddene højcervikalt kan radiere op til baghovedet og forårsage hovedpine. Midt- og lavcervikalt kan smerterne udstråle til scapularegionen og skulderåget. Lumbalt beskrives lokale og pseudoradikulære smerter, der kan udstråle til gluteal- og trochanterregionen samt den proksimale del af femur.

Ved hypertrofi eller subluksation af facetleddene i kombination med discusdegeneration kan der udvikles radikulære smerter til over- eller underekstremiteterne eller spinalstenose. Spinalstenose er et klinisk syndrom med forskellige manifestationer afhængigt af forsnævringens lokalisering – centralt, i recessen eller foramen. Patienterne er generelt generet af lændesmerter, nedsat gangdistance og eventuelt smerter i underekstremiteterne. Differentialdiagnostisk må man udelukke andre årsager til bensmerter og nedsat gangdistance.

Ved ændret sagittalbalance sekundært til discusdegeneration ses der udtrætning af rygmuskulaturen og smerter som følge af den ændrede balance. Både ved smerter, der er isoleret til facetleddene, og degenerativ betinget stenose af spinalkanalen er der manglende korrelation mellem sværhedsgraden af de radiologiske forandringer og symptomerne [11, 12].

Sacroiliacaled

Symptomerne omfatter lokale smerter omkring SI-leddet med udstråling til glutealregionen, baglårene og lyskeregionen. Smerteudstråling til forskellige dermatomer er beskrevet, herunder S1-dermatomet. Gangen kan være haltende, og smerterne er typisk mekaniske med forværring ved belastninger og lindring ved aflastning i modsætning til den inflammatoriske rygsmerte, som er kendetegnet ved natlig forværring, morgenstivhed og lindring ved aktivitet. Sidstnævnte er associeret til aksial spondylartritis.

DISPONERENDE FAKTORER

Facetled

I cervikalcolumna er alder og forhøjet BMI associeret med artrose, og der er ikke identificeret andre faktorer [13]. Lumbalt er der ud over alder og BMI beskrevet øget incidens hos kvinder og kaukasider. Ud over disse traditionelle epidemiologiske risikofaktorer er der ligeledes beskrevet øget hyppighed af facetledsartrose ved samtidig reduktion af discushøjden [14].

Sacroiliacaled

Risikofaktorer udgøres af uens benlængde, holdningsanomalier, skoliose, stivgørende rygoperation, gennemført graviditet og ekstensiv belastning ved sportsaktiviteter [4].

PRÆVALENS

Facetled

Der findes meget få studier, hvor man beskriver incidens og prævalens af facetledsartrose. I et amerikansk tværsnitsstudie fra 2011 [14] har man angivet prævalensen af moderat til svær facetledsartrose vurderet ved CT til at være 36-89% stigende med alderen. I et kadaverstudie beskrives facetledsartrose hos mere end halvdelen af voksne under 30 år og alle over 60 år [15].

Sacroiliacaled

Der findes ikke eksakte tal for prævalensen af symptomatisk artrose i SI-led, jf. manglende konsensus om diagnostiske kriterier. Ved CT påvises der degenerative forandringer hos 37% af asymptomatiske voksne i alderen 30-39 år stigende til over 85% hos 60+-årige [16]

RADIOLOGISKE UNDERSØGELSER

Facetled

I facetledsartrose indgår både degenerative og proliferative elementer herunder ledspalteafsmalning, subartikulær knoglerosion, subkondrale cyster og osteofytter [17]. I lænden visualiseres facetleddene bedst ved skråoptagelser pga. facetleddenes orientering, dog kan man ved skråoptagelsen kun skelne mellem tilstedeværelse og fravær af facetledsartrose [13]. Laterale optagelser bør tages med patienten stående for at visualisere eventuel instabilitet og sagittalbalance (Figur 1). Med CT demonstreres facetleddene i sekventielle tværsnit med mulighed for supplerende tredimensionelle rekonstruktioner, hvilket optimerer visualiseringen af morfologien og eventuelle strukturelle forandringer af leddet. På trods af at CT er bedre end MR-skanning til vurdering af knoglepatologi, er der moderat til god overensstemmelse mellem resultaterne af de to undersøgelsestyper [18].

Med MR-skanning kan man som med CT påvise artroseforandringer i facetleddene. Dog undervurderes graden af artrose oftere ved MR-skanning end ved CT, men MR-skanning er bedre til visualisering af forandringer i de omkringliggende strukturer såsom påvirkning af de neurale strukturer, facetledscyster og -ansamlinger samt knogleødem (Figur 2). Baseret på MR-skanning har Fujiwara et al forslået en klassifikation fra grad 1, hvor der er normale forhold, og op til grad 4, hvor der forekommer udtalte osteofytter [19].

Positronemissionstomografi (PET)-CT eller PET-MR-skanning er nye modaliteter, der kombinerer PET med henholdsvis CT eller MR-skanning. Tilsvarende andre modaliteter er der ringe sammenhæng mellem billeddiagnostik og klinisk resultat [20].

Sacroiliacaled

Ved røntgenoptagelse af bækkenet/SI-led kan man påvise sværere grader af artrose i form af osteofytter, sklerosering og ledspalteafsmalning. Pga. leddets lejring er undersøgelsen ikke sensitiv for lettere forandringer. Ved CT påvises der fokal irregulær ledspalteafsmalning, marginale osteofytter, subkondral sklerosering, cystedannelse og vakuumfænomener (Figur 3). Der observeres samme grad af artrose hos patienter med kroniske SI-ledsmerter og raske kontrolpersoner, og CT er ikke valideret til identifikation af symptomatisk SI-ledsartrose [21]. Ved MR-skanning kan man ligesom ved CT påvise uregelmæssig ledspalteafsmalning, osteofytter og forskellige grader af sklerosering [22]. Subkondral eller periartikulær knoglemarvsødem er et hyppigt fund hos patienter, der har kroniske uspecifikke rygsmerter på degenerativ basis [23]. Degenerative forandringer ses hos både aymptomatiske patienter og patienter med kroniske rygsmerter og kan ikke stå alene uden en klinisk vurdering.

BEHANDLING AF FACETSLEDSARTROSE OG SACROILIACALEDSARTROSE

Nonfarmakologisk behandling

Nonfarmakologisk behandling består af korrektion af modificerbare risikofaktorer som overvægt og ved SI-ledsartrose korrektion af uens benlængde.

Farmakologisk behandling

Analgetika

Analgetika kan anvendes hos patienter, som har symptomatiske artrosesmerter. Her anvendes paracetamol pga. gunstig bivirkningsprofil. Nonsteroide antiinflammatoriske stoffer kan anvendes i lavest mulige dosis, som giver kontrol over smerterne, under hensyntagen til kontraindikationer. Morfika søges undgået.

Fysioterapi og manuel behandling

Disse behandlingsformer er beskrevet til behandling af symptomatiske facet- og SI-led.

Træningsforsøg kan afprøves, hvor styrke, længde og neurologisk funktion opøves af de muskler, som kontrollerer kraftoverførsel over leddene. Manipulation er beskrevet som behandling til både facet- og SI-ledssmerter, men er uden sikker evidens. Specifikt for spinalstenose er der er beskrevet en bred vifte af konservative behandlingsmodaliteter til lindring og bedring af patienternes symptomer. I et Cochranereview konkluderes det, at der er insufficient evidens for at anbefale en form for nonoperativ behandling frem for andre [24].

Blokader

Blokade af SI-led og facetled med lokaltbedøvende lægemidler tilsat steroid kan anvendes dels diagnostisk, dels som symptomatisk behandling [10].

Denervering

Denervering ved enten radiofrekvens (RF) eller cryoneurolysis (CN) af facet og SI-led er omdiskuteret.

I et systematisk review fra 2015 konkluderes det, at radiofrekvensdenervering af facetled i lænden har effekt på smerterne i op til seks måneder [25]. I en publikation fra Holland rapporteres der om tre randomiserede forsøg med denervering af henholdsvis facetled, SI-led eller både SI- og facetled i tillæg til sædvanlig behandling. Der fandtes ingen klinisk relevant effekt af behandlingen [26].

Der foreligger ingen studier, hvor man sammenligner effekten af RF og CN til behandling af facetledssmerter. Ved CN er der beskrevet op til 50% reduktion af smerterne i op til seks måneder efter behandlingen [27].

Operation

Alloplastik

Der er beskrevet enkelte eksperimentelle studier, hvor man har indsat facetledsalloplastikker i meget små patientserier. Der konkluderes, at det er en mulig fremtidig behandling hos udvalgte patienter [28].

Spinal dekompression

Der kan være indikation for kirurgisk dekompression ved smerteudstråling til underekstremiteterne, begyndende pareser og betydende føleudfald pga. spinalstenose. Der er relativ indikation ved reduktion af gangdistancen og balanceproblemer.

Artrodese

Artrodese af ryggen på isoleret smerteindikation uden samtidig neurologisk påvirkning af patienten er kontroversiel. I et systematisk review og metaanalyse af Yavin et al sammenlignes fusionskirurgi og nonoperativ behandling af patienter med kroniske lændesmerter [29]. I metaanalysen angives der større smertelindring ved kirurgi.

Hvis der foretages artrodese, er det essentielt at bevare eller genskabe den sagittale balance. Der foreligger data, der viser sammenhæng mellem bevaret balance og et godt klinisk outcome.

Sacroiliacaled

Artrodese af SI-leddet blev først beskrevet i 1921. Der er udviklet perkutane minimalt invasive operationsmetoder. I et review beskrives markant reduktion af smerter og bedring af funktion, uden at patienterne bliver fuldt smertefrie eller opnår normal funktion [30].

KONKLUSION

Artroseforandringer i facetled og SI-led opstår hos yngre voksne og udvikler sig gradvist med stigende alder. Artrose i facetleddene ses sjældent isoleret, men i kombination med discusdegeneration. Denne ændring af den strukturelle stabilitet i bevægelsessegmentet kan manifestere sig med nakke- og rygsmerter, pseudoradikulære eller radikulære smerter i over- eller underekstremiteterne, spinalstenose og udtrætning af rygmuskulaturen som følge af ændret balance.

KORRESPONDANCE: Mikkel Østerheden Andersen. E-mail: mikkel.andersen2@rsyd.dk ANTAGET: 1. september 2020 PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 12. oktober 2020 INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk