Delirium hos kritisk syge patienter

Interessen for og publikationsmængden om delirium hos kritisk syge patienter er steget kraftig over det seneste decennium. Traditionelt har kritisk syge patienter i respirator været sederet for at acceptere den mekaniske ventilation. Dette har vanskeliggjort erkendelsen af delirium hos kritisk syge patienter, hvorfor tilstanden har været underdiagnosticeret. Delirium hos en kritisk syg patient er associeret med øget morbiditet og mortalitet. Mindre sedation, der er styret af protokoller med daglige wake up- test og validerede scoringssystemer for delirium, har bedret mulighederne for at diagnosticere og monitorere delirium hos kritisk syge patienter.

Svært kritisk syge patienter er oftest ikke cerebralt velfungerende, hvad angår kognitiv funktion og ofte ej heller, hvad angår bevidsthedsniveau. Således beskriver H.C. Andersen for mere end 100 år siden i romanen At være eller ikke være, hvordan hovedpersonen Niels Bryde såres under treårs krigen og efterfølgende udvikler livstruende febervildelse.

Mange patienter med svær kritisk sygdom, der er indlagt på intensiv afdeling vil have eller vil udvikle sepsis i forbindelse med sygdomsforløbet. Ved svær sepsis udvikles påvirkning af organsystemerne. Respirationsinsufficiens, som kan kræve respiratorterapi, viser sig klinisk med påskyndet besværet respiration og kan dokumenteres med pulsoximetri og syrebasemåling. Septisk shock viser sig klinisk ved lavt blodtryk og stigende puls samt paraklinisk ved stigende serumlaktat og tiltagende negativt baseoverskud. Nyrepåvirkning, som kan kræve dialyse, viser sig ved oliguri og stigende azotæmiparametre. Ved sepsis påvirkes hjernen i form af såkaldt septisk encefalopati. Årsagen til den septiske encefalopati er multifaktoriel. Blandt årsagerne kan være hypoksi, hypoperfusion, inflammatoriske mediatorer, mikrovaskulære tromboser samt ændring af neurotransmittere. Den septiske encefalopati kan vise sig både ved nedsat bevidsthedsniveau, men også ved ændret kognitiv funktion. Den nedsatte kognitive funktion viser sig akut ved udvikling af delirium. Mens det er rutine og nemt at monitorere funktionen af organer som lunger, nyrer og kredsløb, er det hverken rutine eller nemt at monitorere den cerebrale dysfunktion. Monitoreringen af cerebrums funktion vanskeliggøres yderligere ved at intuberede, kritisk syge patienter typisk er sederede. Dette umuliggør vurderingen af såvel bevidsthedsniveau som af den kognitive funktion.

Som det vil fremgå af denne artikel, er udviklingen af delirium hos svært kritisk syge patienter associeret med øget mortalitet og morbiditet. Monitorering af den cerebrale funktion kan således være en vigtig parameter til at vurdere sygdommens sværhedsgrad og udvikling.

Definition

Delirium defineres som forstyrret og fluktuerende bevidsthedsniveau og problemer med at fastholde opmærksomhed, samt kognitive forstyrrelser som hukommelsestab, desorientering og taleforstyrrelser. Det er karakteristisk, at symptomerne udvikles over kort tid: få timer til dage [1].

Inddeling i undergrupper

Delirium deles i litteraturen i tre undergrupper: hyperaktiv, hypoaktiv og en blandet form, hvor den hyperaktive form er den, man oftest vil forbinde med delirium. Den er karakteriseret ved rastløshed, vrede, irritabilitet og aggression. Den hypoaktive form derimod må formodes at volde ganske store diagnostiske problemer og kan let overses. Den er karakteriseret ved uopmærksomhed, nedsat motorisk aktivitet og apati. Den blandede form er karakteriseret ved, at patienternes symptomer svarer til begge ovennævnte former [2].

Metoder til deliriumscreening hos kritisk syge patienter
Scoresystemer til sedation

På de fleste danske intensivafdelinger benyttes scoresystemer til at vurdere graden af sedation [3]. En meget udbredt og simpel metode er Ramsays sedationsskala [4]. Problemet med denne skala er, at man ikke kan klassificere urolige patienter. Til dette kan man i stedet benytte Richmond-Agitation and Sedation Score (RASS) [5]. RASS er et sedationsscoresystem, som kan give en indikation på, om hyperaktivt delirium er til stede.

Scoresystemer til delirium

Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) III/IV er referencescreeningssystemet for delirium hos alle typer af patienter. Problemet er, at det ikke er udviklet til kritisk syge patienter, og det kræver psykiatrisk ekspertise at benytte systemet [6].

The Neelon and Champagne Confusion Scale (NEECHAM) er et screeningsværktøj, som oprindeligt er udarbejdet til akut syge. NEECHAM kan - på trods af tilpasning - dårligt anvendes til at vurdere intuberede patienter på verbal optræden og orienteringsevne [7].

Delirium Detection Score (DDS) er en modificeret udgave af Clinical Institute Withdrawel Assessment for Alcohol Scale (CIWA-Ar). Testen tager højde for, at patienterne er intuberede og ikke kan tale [8]. Sammenfattende kan det siges om ovenstående delirium-scoringssystemer, at det med dem er vanskeligt at identificere patienter med hypoaktivt delirium.

Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) er udviklet af Bergeron et al [9]. ICDSC og CAM-ICU (se nedenfor) er de eneste metoder, som kan anvendes til at identificere de hypoaktive former for delirium.

Den mest udbredte metode til deliriumscreening hos kritisk syge er Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Den er udviklet af Ely et al og er en videreudvikling af Confusion Assessment Method (CAM), men man har udskiftet den verbale del, da denne jo ikke kan vurderes hos intuberede patienter [10, 11]. CAM-ICU kan som nævnt anvendes til at diagnosticere de hypoaktive former for delirium. Testen er valideret og oversat til dansk (Figur 1 ). Fælles for deliriumscoringssystemerne er, at de ikke kan anvendes til sederede patienter med en RASS-score på under -3 ( Figur 1).

Materiale og metoder

Der findes ingen metaanalyse, der vurderer effekten på behandlingsresultat ved udvikling af delirium hos kritisk syge patienter. Denne artikel bygger på en litteratursøgning, der blev foretaget i PubMed i juni 2008. Der blev sat følgende begrænsninger: kun studier, som omhandlede mennesker over 18 år, der var originalarbejder, som højest var ti år gamle og skrevet på engelsk, er inkluderet. Primært anvendtes søgeordene delirium og critically ill. Dette blev efterfølgende kombineret med ordene: prevalence, outcome, impact, morbidity og mortality. Endvidere er der lavet søgning med ordene delirium og intensive care (begge MeSH ord). Efterfølgende er reviews, Letter to the Editor og artikler, der omhandler postoperative intensivforløb (< 48 timer) ekskluderet. Endvidere er der medtaget relevante referencer fra de fundne artikler. Der blev fundet i alt 37 egnede artikler, 32 blev fundet ved søgning, fem ved gennemgang af de 32 artiklers litteraturlister.

Resultater
Incidens

Incidensen af delirium hos kritisk syge patienter varierede fra 7,3% til 89%, afhængigt af hvilke screeningskriterier, der blev anvendt, og hvilken patientpopulation, der blev undersøgt.

CAM-ICU var det hyppigst benyttede screeningsværktøj. I alt 18 studier benyttede CAM-ICU. Incidensen af delirium varierede fra 22% til 89% [12, 13].

ICDSC benyttedes i fem studier. Incidensen af delirium varierede fra 16% til 45% [9, 14].

NEECHAM anvendtes i to studier, og incidensen af delirium var henholdsvis 35,2% og 47% [15, 7].

DDS anvendtes ligeledes i to studier, og incidensen af delirium var 28% i det ene studie og blev ikke oplyst i det andet [16].

Fire studier benyttede CAM og DSM III/IV, og incidensen af delirium varierede mellem 7,3% til 60,4% [17, 6].

Kun i seks artikler oplystes fordelingen af de forskellige undergrupper hos de patienter, der blev diagnosticerede til at have delirium. Af de tre omtalte undergrupper af delirium var den hypoaktive form den hyppigste. Op til 94% af delirøse, kritisk syge patienter havde hypoaktivt delirium [6].

Morbiditet og mortalitet

Udvikling af delirium var i flere undersøgelser associeret med forlænget ophold på en intensivafdeling [6, 18]. Den totale indlæggelsestid fandtes ligeledes at være forlænget hos patienter som på intensivafdelingen udviklede delirium [6, 18-20]. Sammenhængen mellem delirium og mortalitet blandt kritisk syge patienter er undersøgt i flere studier. I de tre mest valide studier fandt man, at forekomsten af delirium var associeret med en øget mortalitet hos kritisk syge patienter [12, 19, 21), mens man i fem studier ikke kunne vise en signifikant forskel [14, 18, 20, 22, 23]. De fem sidstnævnte studier var behæftet med væsentlige svagheder: for få patienter, utilstrækkelig monitorering af delirium samt inklusion af ikkemekanisk ventilerede patienter.

Diskussion

Traditionelt sederes kritisk syge patienter i respirator for at acceptere trakealtuben og samarbejde med respiratoren. Med nye og mere fintfølende respiratorer behøves kun lettere eller slet ingen sedation (Figur 2 ). Sedation er et stort problem ved klassifikation af delirium hos kritisk syge. Patienter, som er dybt sederede (RASS < -3), kan ikke scores ved CAM-ICU.

Behandlingen af det hyperaktive delirium hos patienter på intensivafdeling har ofte været sedation. Vi ved nu, at behandling med benzodiazepin i sig selv disponerer til delirium [24]. Således påvistes det i en regressionsanalyse, at benzodiazepin er en risikofaktor for udvikling af delirium [25]. Omvendt vil en patient med ubehandlet hyperaktivt delirium være i stor risiko for at fjerne diverse invasive adgange og monitoreringsudstyr. Man risikerer at behandle den delirøse med et medikament, som faktisk øger risikoen for delirium.

Fra andre undersøgelser ved vi, at patienter, som dagligt får udført en wake up- test, dvs. al sedation stoppes, til patienten er vågen og kan udføre simple test, har et kortere forløb i respirator end patienter med kontinuerlig sedation [26]. En wake up- test, som hindrer akkumulation af sedativa, giver samtidig mulighed for at diagnosticere et delirium, mens patienten er vågen (Figur 2).

Andre vigtige dele i behandlingen er korrektion af patientens hypoksi, hypovolæmi, sufficient smertebehandling, brug af sædvanlige personlige hjælpemidler (briller og høreapparater). Derudover bør man tilstræbe en normal døgnrytme hos kritisk syge patienter.

Farmakologisk behandling af den delirøse patient - ud over at undgå lægemidler som disponerer til delirium - er indiceret, når ovenstående forhold er forsøgt korrigeret. Haloperidol er det bedst undersøgte stof til kritisk syge patienter med delirium [27]. Doseringen er 5-20 mg/døgn givet som bolusdoser, idet der startes med to mg, hvor dosis (om nødvendigt) fordobles, til der er klinisk effekt.

Konklusion

Meget tyder på, at hjernen - som andre organer - indirekte påvirkes ved kritisk sygdom. Det er alment kendt, at den primære behandling af multiorgansvigt er at identificere og behandle den tilgrundliggende årsag. Når den tilgrundliggende årsag (som infektion eller traume) er under kontrol, vil organer som lunger og nyrer langsomt genvinde deres funktion. Det samme gælder den kognitive dysfunktion i form af delirium hos kritisk syge patienter.

Tendensen på danske intensivafdelinger går i retning af mindre sedation. Det er ligeledes den bedste standard at sedationsscore kritisk syge patienter og udføre daglige wake up -test. Endvidere bør man rutinemæssigt deliriumscore kritisk syge patienter med et egnet scoresystem.

Den viden, man opnår herved, kan benyttes diagnostisk, idet centralnervesystemets (CNS) funktion er en god parameter for patientens tilstand. En vågen og relevant patient indikerer således, at patienten er i bedring. Mens tiltagende dårlig CNS-funktion er et udtryk for en forværring i patientens tilstand.

Thomas Strøm, Anæstesi og Intensiv Afdeling V, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense. E-mail: t.s@dadlnet.dk

antaget: 6. februar 2009

interessekonflikter: Ingen

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. Den komplette litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.