Demens hos personer med Downs syndrom

I den industrialiserede del af verden er levealderen blandt personer med udviklingshæmning generelt stigende [1]. Gennem de seneste årtier er der sket en forbedring af levevilkårene for personer med udviklingshæmning. Den stigende levealder medfører også blandt disse personer en højere incidens og prævalens af aldersbetingede sygdomme, herunder demenssygdomme.

Downs syndrom (DS) er den mest almindelige kromosomsygdom og viser sig ved mental retardering, særlige fysiske kendetegn og øget hyppighed af sygdomme i en række organsystemer. Sygdommen skyldes en hel eller delvis triplikation af kromosom nr. 21 (trisomi 21) [2]. På kromosom 21 ligger genet for amyloid precursor-protein (APP), hvor mutationer kan give autosomal dominant nedarvet Alzheimers sygdom (AD). Således udgør personer med DS en særlig gruppe blandt personer med udviklingshæmning og genetisk betinget høj risiko for at få AD.

FOREKOMST, EPIDEMIOLOGI OG PATOGENESE

Det eksakte antal udviklingshæmmede personer i Danmark kendes ikke, men det estimeres til at være 80.000-110.000 [3]. Andelen af ældre i denne gruppe skønnes at være mindst halvdelen, og denne andel forventes at ekspandere i de kommende år som følge af stigende levealder [4] (Figur 1). Prævalens af demens blandt personer med udviklingshæmning uden DS er påvist at være sammenlignelig med prævalensen af demens i baggrundsbefolkningen (personer uden udviklingshæmning) [6].

I Danmark er der mere end 2.000 personer med DS, og for nylig er det blevet opgjort, at ca. 1.270 af dem er over 30 år [7]. Incidensen af levendefødte personer med DS har været faldende i de seneste syv år, pga. forbedret prænatal diagnostik, der blev indført i 2004. Dette medfører tidlig diagnosticering af DS i 13. graviditetsuge og mulighed for at vælge abort.

Som følge af triplikation af kromosom 21 sker der en overproduktion af proteinet β-amyloid (Aβ) ud fra APP allerede fra andet årti af levetiden. β-amyloid er i fibrillær form den primære komponent af amyloide plaques og udgør en del af de neuropatologiske forandringer ved AD [8]. Andre gener på kromosom 21, såsom superoxid dismutase og S100a, antages at kunne have betydning for udvikling af AD [9]. Der kan hos de fleste – og måske alle – personer, der har DS og er over 40 år, påvises kortikale aflejringer af amyloide plaques og neurofibrillære sammenfiltninger [10].

Sammenhængen mellem AD-forandringer og kliniske demenssymptomer er ikke entydig, hverken hos personer med eller uden DS (Figur 2) [11, 12]. Tilstedeværelsen af apoliprotein Eε4-allelen, lavt niveau af østrogen i blodet, samt højt niveau af Aβ1-42 peptid og proteinet neopterin er påvist at være associeret med tidlig udvikling af demens ved DS [2, 13-16].

SYMPTOMATOLOGI AF DEMENS HOS PERSONER
MED DOWNS SYNDROM

Hos personer med DS viser demens, som typisk skyldes AD, sig i den lette fase ved hukommelsessvækkelse, særligt for indlæring, og svækkelse af sproglige færdigheder. Debutsymptomer kan også være svækket orienteringssans (sted og tid) og ændret døgnrytme. Desuden ses der ofte tidligt i demensforløbet tab af tidligere erhvervet funktionsniveau, særligt i forhold til på- og afklædning, personlig hygiejne, huslige gøremål og rumlig orientering, »frontal« ændring af personlighed med enten mere aggressiv eller mere apatisk adfærd [17].

Hos mere end halvdelen udvikles der inkontinens og epileptiske anfald i den moderate til svære fase af demensforløbet samt forværring af de demenssymptomer, der er opstået i den lette fase [17]. Som demenssygdommen skrider frem, ses der ofte tegn på depression og søvnforstyrrelser. Der kan forekomme hørehallucinationer, gangproblemer og tiltagende aggressiv adfærd [17]. I forløbet ses også
stigende hyppighed af vejrtrækningsbesvær, gastrointestinale sygdomme, syns- og hørenedsættelse samt vægttab, hvilket kan skyldes dysfagi, nedsat appetit og malabsorption.

I den sidste fase af demensforløbet er mange patienter mutistiske, uden kontakt til omgivelserne, sengeliggende, inkontinente og har epileptiske anfald. Se desuden Tabel 1 [18].

DIAGNOSTICERING AF DEMENS HOS PERSONER
MED DOWNS SYNDROM

Udredning af demens i Danmark foregår i samarbejde mellem almen praksis og specialerne psykiatri, geriatri og neurologi. Udredning og behandling af psykiatriske sygdomme hos personer med udviklingshæmning hører til i psykiatrisk regi.

Når en person med udviklingshæmning henvises til udredning for mulig demens, sker det oftest på baggrund af omsorgspersoners eller pårørendes observation af en eller anden form for ændret adfærd hos personen. Observationerne kan i visse tilfælde være gjort systematisk ved hjælp af et observationsskema over en længere periode eller på et mere tilfældigt grundlag.

En forudsætning for registrering af begyndende tegn på demens er, at patientens tidligere funktionsniveau er velbeskrevet, hvad angår sproglige kundskaber og praktiske færdigheder i det daglige. Ved diagnosticering af demens er det grundlæggende at påvise et tab af kognitive funktioner fra tidligere funktionsniveau, herunder hukommelse, sprog, orientering, opmærksomhed og koncentration. Hertil bruges traditionelt forskellige kognitive screeningsinstrumenter, som sjældent kan bruges til personer med udviklingshæmning, da disse instrumenter forudsætter et kognitivt funktionsniveau, som de færreste ikkedemente personer med udviklingshæmning er i besiddelse af.

Demensdiagnosen bygger derfor på en grundig anamnese fra pårørende, omsorgspersoner og/eller journalmateriale. En dansk oversættelse af et screeningsinstrument for demenssymptomer (DSQIID) kan benyttes [19]. Har forsøgspersonen udvist symptomer på demens inden for det seneste halve år, skal det afklares, om vedkommende fejler andet, som kan give lignende symptomer. Såfremt dette ikke er tilfældet, stilles demensdiagnosen ifølge ICD-10- [20] og/eller DSM-IV-kriterierne [21], hvis det er muligt, eller efter bedste kliniske skøn. AD-diagnosen stilles ifølge ICD-10 og National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimers Disease and Related Disorders Association for sandsynlig AD [22]. Dette underbygges med ICD-10 Symptom Checklist for Mental Disorder and Guidelines, som er udarbejdet af et internationalt konsensuspanel under the International Association for the Scientific Study of Intellectual Disabilities [23]. Af andre screeningsinstrumenter, der er udviklet til at screene for demenssymptomer, kan nævnes Dementia Questionnaire for Persons with Mental Retardation [18], the Camdex Examination for Older People With Downs Syndrome And Others With Mental Disabilities [24] og Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Adults with Learning Disabilities [23].

Blandt mulige differentialdiagnoser ved tab af funktion, herunder kognitiv svækkelse, er der visse tilstande, som forekommer hyppigere hos personer med DS end hos befolkningen i øvrigt. Det drejer sig om hypotyroidisme, sansedefekter og depression. Sansedefekterne kan være nedsat hørelse som følge af ophobning af cerumen, da personer med DS typisk har et mere vinklet forløb af øregangen, og der kan være nedsat syn f.eks. pga. keratoconus eller katarakt. Af andre årsager til kognitiv svækkelse, som bør udelukkes ved demensudredning, er delirium og epilepsi vigtige.

Ved udredning for demens hos personer med udviklingshæmning kan gennemførelse af relevante undersøgelser såsom kognitiv vurdering og cerebral skanning til understøttelse af demensdiagnosen og udelukkelse af andre årsager til kognitiv funktionstab, være vanskelig. Denne patientgruppe har qua deres udviklingshæmning nedsat evne til at forstå meningen med sådanne undersøgelser.

LÆGENS OPGAVE VED MISTANKE OM DEMENS
HOS PERSON MED DOWNS SYNDROM

Ved mistanke om demens hos en person med DS eller anden form for udviklingshæmning anbefales egen læge at gøre følgende: indhente systematiseret observation foretaget af det pædagogiske personale. Trinvold Demensskema [25] er et eksempel på et skema til systematisk pædagogisk observation og registrering af demenssymptomer hos personer med udviklingshæmning og bygger på det globale kliniske vurderingsinstrument Gottfries-Bråne-Steen-skalaen [26]; undersøge stofskiftet; undersøge ørerne for ophobning af cerumen og vurdere synet; vurdere om personen har en depression samt lytte på hjerte og lunger.

Ved fortsat mistanke om demens bør patienten henvises til videre udredning ved en demensspecialist i en hukommelsesklinik. Speciallægens opgave er: at tage blodprøver som ved anden demensudredning; hvis muligt at gennemføre skanning af hjernen; at udføre andre undersøgelser, herunder EEG, hvis det er indiceret samt at stille diagnosen (årsag til kognitive symptomer) i henhold til internationale kriterier.

Indholdet af et basalt udredningsprogram for demens hos personer med DS syndrom er skitseret i Tabel 2.

FARMAKOLOGISK OG NONFARMAKOLOGISK
BEHANDLING AF DEMENS

Med tiltagende grad af demens hos personer med DS eller andre med udviklingshæmning aftager behovet for pædagogisk støtte, og samtidig øges behovet for sygeplejefaglig hjælp. Den medicinske behandling af demens afhænger af patientens demensform og bør følge gældende behandlingsprincipper.

Ved AD i let til moderat grad anbefales behandling med kolinesterasehæmmer. Dette gælder også for personer med udviklingshæmning, herunder DS. Hos personer med DS har forskning vist en beskeden, ikkesignifikant effekt af behandling med donepezil [29]. Den manglende statistiske signifikans kan være et udtryk for, at det i denne population ikke har været muligt at lave et studie med et tilpas stort antal patienter, altså en type 2-fejl. I et nyt prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt studie har man undersøgt effekten af memantin på kognition og dagligt funktionsniveau hos 173 personer med DS. Resultaterne tyder på, at memantin ikke har nogen målbar effekt på hverken kognitiv funktion eller alment funktionsniveau hos disse personer [30]. Ved behandling af AD med kolinesterasehæmmer hos personer med DS anbefales det at udføre ekg inden opstart for at udelukke supraventrikulære overledningsforstyrrelser. Sådanne ekg-forandringer skal medføre særlig forsigtighed ved behandling og nøje observation af patienten.

Adfærdsforstyrrelser, der er opstået i forbindelse med udvikling af AD eller anden demenssygdom, behandles efter gældende anbefalede retningslinjer for baggrundsbefolkningen, dog med forbehold for, at al medicinsk behandling til personer med DS skal ordineres i små doser og med langsom optitrering [27].

PERSPEKTIVER

Som antallet af ældre mennesker med udviklingshæmning stiger, øges behovet for udredning og behandling af aldersbetingede sygdomme, herunder
demens hos disse personer, og samtidig øges behovet for, at den pædagogiske og sygeplejefaglige indsats bliver justeret. I et større antal kommuner i Danmark har man nu særligt fokus på boligændringer i forbindelse med stigningen i antallet af ældre og demente udviklingshæmmede borgere. Dette indbefatter en større differentiering i behovet for bolig, boligindretning og i hjælpen til den enkelte [4]. Samtidig uddannes et større antal pædagoger og demenskonsulenter i at observere og intervenere pædagogisk og miljømæssigt ved demens hos personer med udviklingshæmning og at inddrage en læge, når det er påkrævet.

Generelt opleves et behov for højere grad af viden og konsensus, både hvad angår observation af symptomer og metoder til at stille demensdiagnoser hos personer med udviklingshæmning, for at opnå mere præcis diagnostik og bedre udgangspunktet for fremtidig forskning inden for området.

Korrespondance: Lise Cronberg Salem, Hukommelsesklinikken, Neurologisk
Klinik, Afsnit 7621, Nationalt Videnscenter for Demens, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: lise.cronberg.salem@regionh.dk

Antaget: 23. april 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. juli 2013

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelse: Peter Johannsen takkes for hjælp under udarbejdelse af manuskriptet.