Charcots artropati er en sjælden senkomplikation ved diabetes med samtidig perifer neuropati. Diagnosen stilles ved ødem, rødme og en temperaturforskel på minimum 2 °C sammenholdt med den kontralaterale fod. Tilstanden er karakteriseret ved patologiske frakturer og dislokation af led og kan ende med deformitet. Behandlingen består i aflastning. Når patienten afslutter den immobiliserende behandling og går over til at bruge tilpasset fodtøj, skal det ske gradvist. Herefter skal der være livslang kontrol af fødder og fodtøj.
Osteoartropati eller neuroartropati (Charcots artropati (CA)) er en senkomplikation til diabetes med samtidig perifer sensorisk/sensomotorisk neuropati. Tilstanden er karakteriseret ved patologiske frakturer og dislokation af led, oftest i foden, og kan ende med deformitet ved sen eller manglende behandling. Klinisk anvendes betegnelsen Charcots fod såvel om den akutte tilstand som om den kronisk deformerede fod. Tilstanden blev oprindelig beskrevet af J.K. Mitchell (1793-1858) i 1831, men Jean-Martin Charcot (1825-1893) [1] redegjorde mere detaljeret for denne form for artropati og fremførte mulige patogenetiske mekanismer. De primære beskrivelser af tilstanden relateredes til følger af tertiær syfilis, syringomyeli, lepra, og alkoholrelateret neuropati. Tilstanden blev beskrevet som komplikation i forbindelse med diabetes i 1936 [2], og diabetes er i dag den hyppigste årsag til CA. I udenlandske undersøgelser opgives en prævalens på 0,2% hos patienter med diabetes [3] og op til 13% i en population, som har højrisiko for fodproblemer og følges i en fodklinik [4]. I en dansk opgørelse er der fundet en incidens på 0,3% i en population på 5.000 personer, der havde diabetes og blev fulgt i over ti år [5].
Metode
Der er søgt i PubMed og Cochrane Library på Charcot foot, osteoarthropathy, neuroarthropathy og kombinationer med ordene diagnosis, guidelines, etiology, osteomyelitis og prognosis.
Patogenese
Slutstadiet for en fod med CA er en tilstand, hvor den normale anatomiske arkitektur er forandret. Det er en proces, der strækker sig over måneder og år med en i reglen relativt akut debut, og patogenesen til CA er multifaktoriel.
Den neuropatiske komponent bevirker nedsat sensibilitet og instabilitet, hvilket kan lede til patologiske (trætheds-) frakturer. Lokaliseret osteopeni bidrager til øget risiko for mikro- og træthedsfrakturer, og generelt er det påvist, at den diabetiske fod hos patienter med CA og type 1-diabetes ofte er osteopenisk [6, 7]. Endvidere er den diabetiske neuropatiske fod præget af stive led, forkortede sener, prominerende knogler og forkortet akillessene. Der er påvist øget tryk under forfoden ved gang, og fodens skelet bliver således udsat for øget belastning, hvilket giver en øget risiko for træthedsfrakturer.
Ubehandlet vil skaderne forværres og ved »dominoeffekt« brede sig til naboknoglerne, således at fodens skelet bliver ustabilt og synker sammen. Blodgennemstrømningen i fødderne er øget pga. autonom sympatisk denervering [8], hvilket muligvis kan medføre demineralisering og ændring af osteoklast-osteoblast-interaktionen. Inflammation ved Charcotprocessen fører til yderligere stigning i blodgennemstømning og omlægning af mikrocirkulationen, hvilket måske kan medvirke til resorptivt knogletab [9]. Det er vist, at tumornekrosefaktor α og interleukin 1-β har en stimulerende effekt på nukleære transkriptionsfaktorer, der medfører øget ekspression af osteoklastaktiviteten. Herudover har receptor activator of nuclear factor-κβ-ligand (RANKL)/osteoprotegerin (OPG)-systemet [10] også været tillagt betydning for den lokale svækkelse af knoglestrukturen, samtidig med at det også er tillagt en plads i patogenesen til vaskulære kalcifikationer (Mønckenbergsklerose), som hyppigt ses hos patienter med CA [11] (Figur 1).
Klinisk præsentation
Den akutte Charcots fod forekommer i reglen i tilknytning til fodbelastende forhold som f.eks. uvant lange gåture, typisk under en ferie. Tilstanden opstår ligeledes, når fodskelettet er svækket af immobilisation, f.eks. som komplikation i forbindelse med ankelbrud [13] eller kirurgi på foden. I danske studier er det beskrevet efter akillesseneforlængelse [14] og efter transmetatarsal amputation [15], sidstnævnte med en frekvens på 24%.
Tilstanden viser sig ved ensidig hævelse, varme og evt. rødme (Figur 2). Patienterne anfører ofte, at de har ukarakteristiske symptomer i form af uro, murren og fornemmelse af instabilitet, men de har i reglen ingen smerter. CA kan opstå symptomfattigt, blot med hævelse og øget hudtemperatur, men diagnosen bør alligevel haves in mente, og foden bør straks aflastes (se nedenfor). En del af patienterne har et mindre traume. Et næsten gennemgående karakteristikum er et forløb på 1-3 måneder mellem symptomstart og diagnose. Dette indebærer ofte udvikling af deformitet, inden behandlingen sættes ind. Deformitet er oftest karakteriseret ved sammenfald af fodbuen, i værste fald i form af en såkaldt gængefod (rocker-bottom) -deformitet med plantar konveksitet (Figur 3). På grund af den ændrede fodarkitektur vil disse patienter have en abnorm trykfordeling plantart. Dette kombineret med neuropatien medfører callusdannelse og en øget forekomst af fodsår [5]. Risikoen for fodsår er øget med en faktor 4-5, svarende til en incidens på knap 20% [16].
Der findes forskellige klassifikationer af CA, hvoraf den mest anvendte er beskrevet af Eichenholz i 1966. Denne klassifikation er primært radiologisk og har tre faser: en nedbrydningsfase med ossøs destruktion, en koalescensfase med knoglegenopbygning og sluttelig en rekonstruktiv fase med ankylose. Ydermere kan CA inddeles efter anatomisk lokalisation. Type I involverer metatarsofalangeal- og interfalangealled. Type II involverer tarsometatarsalled (LisFrancs led-række). Type III involverer tarsale led (Choparts ledrække). Type IV involverer ankelen og de subtalare led, og type V involverer calcaneus. Den hyppigste kliniske affektion er i mellemfoden (type II og III) [12].
Et nyt klassifikationssystem baseret på magnetisk resonans (MR)-skanning er for nyligt foreslået [17].
Diagnostiske principper
Diagnosen akut CA er fortsat en klinisk diagnose baseret på diffust ødem af en fod, evt. ankel og en øget hudtemperatur på minimum 2 °C sammenholdt med den kontralaterale fod. Man skal dog være opmærksom på de sjældne tilfælde med dobbeltsidig Charcot.
Der findes forskellige stadieinddelinger af CA [18]. I det tidlige stadium er symptomerne meget beskedne. Ofte fortsættes belastningen af foden derfor uændret, hvilket fører til knoglesammenfald, instabilitet og deformitet, yderligere hævelse og evt. sår. Det er imidlertid af yderste vigtighed, at klinisk mistanke om CA straks medfører aflastning i gips eller behandlingsstøvle f.eks. Aircast. Videre diagnostik foretages herefter med konventionel knoglerøntgen og knogleskintigrafi [19]. Knogleskintigrafien har høj sensitivitet, men ringe specificitet. Røntgenoptagelsen viser ofte helt normale forhold i de første uger, hvilket selvsagt kan afspore diagnostikken. Det understreges, at man med knoglerøntgen, der viser normale forhold, ikke kan udelukke CA, og aflastning bør fortsætte, til yderlige undersøgelser foreligger. I tvivlstilfælde er MR-skanning nyttig. Ved denne opnås den bedste billedmæssige fremstilling af knoglestrukturen. Figur 4 viser en klinisk anvendelig algoritme til diagnostisk udredning.
Ved vurdering af knoglerøntgen skal man især iagttage overgangen ved mellemfodens ledflader (Lisfrancs ledlinje), idet små forskydninger i ledfladen kan være første tegn på CA, specielt er afstanden mellem basis af metatars type I og II ofte øget som det første tegn. Det er nyttigt også at få foretaget siderøntgen af den belastede fod for at se hele fodbuen og vise eventuelle forandringer i eksempelvis Lisfrancs ledlinje med plantar forskydning af metatarsal i forhold til tarsalknoglerne. Knogleskintigrafisk ses der et diffust øget isotopoptag i det afficerede område med tydelig sideforskel. Den højeste diagnostiske specificitet opnås ved MR-skanning [20]. I den initiale fase af sygdommen forekommer der knoglemarvsødem, før forandringerne kan ses på røntgen. De differentialdiagnostiske overvejelser går primært på bløddelsinfektion, hæmatom, dyb venetrombose, osteomyelitis, artritis urica og fraktur af anden genese. Traumatiske frakturer, spontanfrakturer og distorsioner hos diabetikere, hvor der ikke kan påvises neuropati, bliver ikke til CA. Men såfremt der er neuropati, bør der institueres behandling som ved CA, da disse tilstande meget ofte initierer processen mod udvikling af CA. I denne forbindelse er det vigtigt at påpege, at helingsprocessen ved traumatiske brud (typisk ankelbrud) i tilfælde af neuropati må påregnes at være 2-3 gange forlænget og med høj frekvens af komplikationer [21].
Den diagnostiske specificitet af leukocytskintigrafi er meget beskeden, men kan være relevant ved mistanke om bløddelsinfektion ikke mindst ved samtidigt sår. Der er kun få og små studier [22, 23], hvor man har forsøget at differentiere mellem CA og osteomyelitis ved brug af leukocytskintigrafi. Den nøjagtige præcision af undersøgelsen kendes ikke. I en metaanalyse er det påvist, at leukocytskintigrafi har en sensitivitet på 84% og en specificitet på 80% ved osteomyelitis [24].
Alle patienter med CA har neuropati, oftest i svær grad. Diagnosen stilles simplest ved anvendelse af Semmes-Weinstein-monofilament (10 g) gerne suppleret med undersøgelse af vibrationssansen (biotesiometri eller stemmegaffel). Temperaturmåling foretages med en probe placeret på det varmeste sted på foden. En temperaturforskel på op til 6 °C i forhold til den kontralaterale side er almindelig. Målingerne foretages efter 15-20 minutters akklimatisering til omgivelsernes temperatur. Temperaturforskellen aftager over måneder og indgår i vurderingen af tilstandens aktivitet og immobiliseringens effektivitet.
Behandling
Behandlingsmålene er: opheling på kortest mulig tid med mindst mulig deformitet og adækvat skoforsyning. Livslang kontrol, i reglen hos en fodterapeut, er obligatorisk.
Konservativ behandling
Den primære behandling ved mistanke om CA er aflastning. Gipsbandage anlagt som total contact cast har været anset som guldstandard. Gipsbehandling er resursekrævende, idet gipsen skal skiftes ugentligt for at reducere risikoen for gipsbetingede tryklæsioner. Gipsanlæggelsen på en fod med nedsat sensibilitet kræver stor rutine. I praksis anvendes der ofte andre former for aflastende bandager [25], f.eks Aircast eller sandaler med stive såler, som bør udstyres med aflastende svangløft. Gips og Aircast er også effektive i behandlingen af ødemet, men kompressionsbind i Aircast kan være nødvendigt. En aftagelig plastikstøvle har været sammenlignet med gips i en klinisk kontrolleret undersøgelse vedrørende heling af neuropatiske fodsår. Undersøgelsen viste signifikant bedre helingsresultater ved gips [25, 26]. I en senere undersøgelse var der dog lige så gode resultater med støvle, når denne blev gjort ikkeaftagelig med en låseanordning. Dette illustrerer, at komplians er et overordentlig vigtigt aspekt i behandlingen af diabetiske fodlæsioner. Patienterne skal instrueres nøje om sygdommens karakter. Utilfredsstillende fremgang vil i reglen skyldes, at aflastningen ikke anvendes korrekt. Total immobilisering anses for at være optimal, men er vanskelig at gennemføre i praksis og uhensigtsmæssig af hensyn til den metaboliske regulering og problemer med stigende vægt. Derfor er et indendørs regimen med belastning, helst under anvendelse af stokke, forsvarligt, og aktivitet tillades på en motionscykel eller en cykel (med Aircast).
Der er ikke konsensus eller videnskabelig dokumentation for nødvendig varighed af den aflastende behandling, men tre måneder er formentlig et minimum [25]. Forløbet monitoreres ved estimering af ødemtendens og måling af hudtemperatur. Instabilitet og løshed kontrolleres og svinder i reglen. En individuel vurdering skal altid lægges til grund, ikke mindst da tilstanden kan have et meget varieret tidsmæssigt forløb [4, 27, 28]. Når den akutte hævelse er væk kan patienten forsigtigt begynde mobilisering med vægtbelastning i gips (modelleret så den følger fodens svang) eller Aircast med optimalt svangstøttende indlæg.
En del patienter vil få tilbagefald og må atter immobiliseres [4]. Recidivfrekvenser på 18-33% er beskrevet. Den gennemsnitlige behandlingstid i disse undersøgelser var henholdsvis fem måneder med Aircast og 11 måneder med gips.
Man ved fra undersøgelser af astronauter, at længere tids immobilisering i rummet giver et fald i knoglemineraltæthed (BMD) [29]. Der sker ligeledes et fald i BMD ved immobiliseringen af Charcots fod. For at undgå dette bør den aflastende behandling ikke vare for lang tid, og det er formentlig hensigtsmæssigt at forsøge mobilisering i hvert fald efter seks måneder, selv om der stadig er ødem og temperaturforskel på over 2 °C [30].
Når patienten afslutter den primære immobiliserende behandling og går over til at anvende tilpasset fodtøj (evt. behandl ingssandaler), skal dette ske gradvist. Måltagning til specialfodtøj kan i reglen foretages de sidste par måneder i den forventede aflastningsfase, således at fodtøjet er klar til anvendelse, så snart mobilisering kan påbegyndes. Som udgangspunkt kræver CA håndsyet fodtøj, men i nogle situationer kan fabriksfremstillede sko med individuelt tilpasset indlæg være tilstrækkelig. Under alle omstændigheder skal skoene udstyres med total og stiv gængesål med rullefunktion. Da udvikling af kontralateral CA ligeledes er hyppig [5], bør begge sko udformes med denne gængefunktion. Efter tilpasning af fodtøj er det væsentligt med livslang kontrol af fødder og fodtøj samt indlæg, idet der gradvist sker progression af foddeformiteter.
