Den episodisk svimle patient

Svimmelhed er et hyppigt symptom hos patienter både på landets akutmodtagelser og i almen praksis. Svimmelhed defineres som en forstyrret rumlig orientering uden en falsk følelse af bevægelse. Ved symptomet vertigo er der tillige en falsk følelse af bevægelse af roterende eller ikkeroterende karakter [1]. Symptomerne er nonspecifikke og kan have vestibulær såvel som neurologisk, kardiologisk, metabolisk, respiratorisk, toksisk, psykiatrisk, digestiv eller infektiøs genese. Spektret går fra harmløse til potentielt dødelige tilstande. For klinikeren er det vigtigt at kunne anvende en systematisk tilgang og at have validerede kliniske værktøjer for at kunne diagnosticere den mest sandsynlige patogenese. Anamnesen har vist sig at være af afgørende betydning, hvilket førte til, at man internationalt initialiserede en harmonisering og systematisering af vestibulære symptomer [2]. Bisdorff et al bygger videre på dette og foreslår anvendelsen af vestibulære syndromer (Tabel 1) til opnåelse af en systematisk tilgang til disse patienters til tider komplekse symptomer [3]. Denne inddeling af vestibulære syndromer er adapteret i WHO’s ICD-11 kriterier, som forventes indført i Danmark i 2022 [4].

I denne artikel fokuseres på episodisk vestibulært syndrom (EVS). I en tidligere artikel [5] er akut svimmelhed beskrevet. I en anden artikel beskrives kronisk vestibulært syndrom (KVS) [6].

Pga. den episodiske optræden ved EVS sker det ikke sjældent, at patienten ses af en læge, efter at et anfald er overstået. Symptomerne er forsvundet, og der er ingen objektive fund ved bedside-undersøgelse. Nogle diagnoser er således baseret alene på anamnesen og anvendelse af diagnostiske kriterier. Disse kriterier er samlet i Tabel 2.

EVS defineres som episodisk vertigo, svimmelhed eller postural instabilitet, der varer fra sekunder til timer, i sjældne tilfælde dage, oftest med tegn på midlertidig dysfunktion af det vestibulære system (kvalme, nystagmus og pludselige fald) [1]. EVS opdeles afhængigt af, om det opstår spontant eller bliver udløst af en trigger [1].

Spontan EVS består af tilbagevendende, spontane episoder af svimmelhed, der varer fra sekunder til dage, typisk minutter til timer. Svimmelhedsanfaldene kan forekomme flere gange dagligt, men er ofte mindre frekvente, og der kan gå måneder imellem. De hyppigste, benigne årsager til spontan EVS angives at være vestibulær migræne, Menières sygdom, præsynkope, vestibulær paroksysme og panikanfald [11].

En alvorlig årsag til EVS er transitorisk cerebral iskæmi (TCI) af den posteriore cirkulation. Her vil der dog oftest være ledsagende neurologiske udfaldssymptomer [11]. Sjældne, alvorlige årsager til isoleret episodisk svimmelhed er kardiovaskulære (arytmier, ustabil angina pectoris og lungeemboli), endokrine (hypoglykæmi) og toksiske (intermitterende carbonmonoxidforgiftning) [11, 12].

VESTIBULÆR MIGRÆNE

Vestibulær migræne defineres i ICD-11 som tilbagevendende anfald af moderate til svære vestibulære symptomer, der varer fra fem minutter til 72 timer hos patienter med tidligere eller nuværende migrænehistorik [4]. Defineret på denne måde vil tilstanden være meget hyppig, da prævalensen af migræne i befolkningen er 16% [13]. Vestibulær migræne er en meget heterogen tilstand, der er overordentlig vanskelig at afgrænse fra andre former for spontan EVS. Patofysiologien er ukendt, og det vides ikke, hvordan tilstanden er relateret til migræne [14], ligesom der ikke er nogen evidensbaseret behandling [15].

Vestibulær migræne kan forekomme med spontan episodisk, hovedbevægelsesinduceret eller positionel svimmelhed, hvor sidstnævnte ofte kan adskilles fra benign paroksystisk positionel vertigo (BPPV) ved at være vedvarende, når en bestemt hovedposition holdes, hvor svimmelheden ved BPPV typisk er af sekunders varighed. De mange forskellige præsentationer og den skiftende kliniske tilstand kan ofte bruges til at skelne vestibulær migræne fra Menières sygdom og BPPV, hvor patienten ofte kun vil have én slags svimmelhed [16]. Nystagmus kan forekomme og være af perifer, central eller blandet type. Ofte er der ikke hovedpine under anfald, men den kan begynde før, under eller oftest efter anfald [16, 17].

TRANSITORISK CEREBRAL ISKÆMI

TCI er forbigående (< 24 timers varighed) hypoperfusion af et hjerneområde. De fleste anfald er af minutters varighed [18]. Traditionelt har isoleret svimmelhed ikke været opfattet som symptom på TCI, men epidemiologisk forskning viser, at isolerede anfald af spontan svimmelhed kan være et symptom på vertebrobasilær TCI [19, 20].

Ca. 5% af patienterne med TCI vil opleve en apopleksi < 48 timer efter symptomstart [21]. Hurtig behandling af TCI nedsætter risikoen for efterfølgende apopleksi med ca. 80% [22]. Man bør have ekstra opmærksomhed på patienter med episodisk svimmelhed og age, blood pressure during the primary examination, clinical features, duration of symptoms, diabetes mellitus (ABCD²)-risikoscore > 3-4 (Tabel 3), da de har øget risiko for apopleksi [10].

MENIÈRES SYGDOM

Menières sygdom er kendetegnet ved spontane anfald af vertigo, der varer fra 20 minutter til 12 timer, unilateral tinnitus, fyldningsfornemmelse i øret og lav- til mediumfrekvent høretab [4]. Høretabet er til dels reversibelt, men progredierer ofte over tid, så det gradvist bliver mere permanent for hvert anfald [8]. Kun 25% af patienterne med førstegangsanfald af Menières sygdom har den klassiske symptomtriade [11].

VESTIBULÆR PAROKSYSME

Vestibulær paroksysme er karakteriseret af tilbagevendende anfald af vertigo eller svimmelhed, der varer sekunder til minutter og ofte forekommer flere gange dagligt. Anfald sker ofte spontant, men kan i nogle tilfælde induceres af hovedbevægelser [4]. Associerede symptomer er korte anfald af tinnitus eller ændring i hørelsen. Den formodede mekanisme er, at arterier i den cerebellopontine vinkel, som krydser den proksimale del af ottende kranienerve, kan forårsage segmentelt tryk og dysfunktion af nerven [9].

TRIGGET EPISODISK VESTIBULÆRT SYNDROM

Trigget EVS består af tilbagevendende episoder af svimmelhed udløst af en trigger, som i de fleste tilfælde er en hoved- eller kropsbevægelse. Svimmelheden varer typisk fra sekunder til minutter, afhængigt af årsagen. Her er det vigtigt at afgøre, om hovedbevægelse forværrer en allerede eksisterende baselinesvimmelhed, eller om hovedbevægelse fremprovokerer en ny svimmelhed, som ikke var præsent ved baseline. De hyppigste årsager til trigget EVS er BPPV og hæmodynamisk ortostatisk hypotension [12].

BENIGN PAROKSYSTISK POSITIONEL VERTIGO

BPPV forårsages af mekanisk stimulation af vestibulære receptorer i en eller flere buegange, formodentlig pga. mobile øresten, som har løsrevet sig fra utriculus’ macula og bevæget sig ind i buegangen/e. Ørestenene sidder i 80-85% af tilfældene i den posteriore buegang, 15-20% sidder i den laterale buegang, og de findes kun sjældent i den anteriore buegang. Ørestenene kan være frit bevægelige i buegangen, kaldet canalolithiasis, eller være fast adhærent til cupula, kaldet cupulolithiasis [24]. Hyppigst ses canalolithiasis. Ved BPPV af den posteriore buegang ses en torsionel, opadslående nystagmus udløst ved Dix-Hallpikes test. Ved BPPV af den laterale buegang slår nystagmus hyppigst mod, men kan også slå væk fra jorden ved stimulation af den afficerede buegang. Klassiske symptomer ved BPPV er repetitive, kortvarige episoder af rotatorisk vertigo og nystagmus, som varer < 1 minut og fremprovokeres af ændringer i hovedets position og dermed planet for den specifikke buegang i forhold til tyngdekraften [24, 25].

HÆMODYNAMISK ORTOSTATISK SVIMMELHED

Hæmodynamisk ortostatisk hypotension er defineret som svimmelhed eller instabilitet udløst ved ændring af kropsposition fra liggende til siddende/stående eller fra siddende til stående, eller som er til stede i oprejst stilling, men forsvinder, når patienten sætter eller lægger sig ned [9]. Associerede symptomer kan være træthed, kognitiv påvirkning og sortnen for øjnene. Medicinbivirkninger, blødning, dehydrering eller autonomisk dysfunktion er de hyppigste årsager. Refleksmedieret præsynkope (inkluderer vasovagal præsynkope, hypersensitivitet af sinus caroticus og situationel præsynkope (defækation, hoste og miktion)) og postural takykardi-syndrom er andre årsager [9]. Præsynkope uden tab af bevidsthed forekommer hyppigere end fuld synkope, og svimmelhed er det hyppigste symptom ved præsynkope [26].

PANIKANFALD

Episodisk svimmelhed med psykogene panikanfald er svimmelhed, som starter pludseligt, er på sit højeste i løbet af ti minutter og forekommer med mindst tre karakteristiske symptomer (f.eks. palpitationer, takykardi, sveden, tremor, dyspnø, brystsmerter og ørhed) [4]. Panikanfaldet kan udløses af en klaustrofobisk hændelse, men er ofte uden oplagt årsag. I 30% af tilfældene mangler der klassiske symptomer. Hypoglykæmi, kardielle arytmier, fæokromocytom og TCI i bagerste cirkulation kan forveksles med panikanfald ved at fremstå som en kombination af neurologiske og autonome symptomer [11].

DIAGNOSTIK

Ved udredning af svimle patienter bør man differentiere efter, om patienten har akut vestibulært syndrom (AVS), EVS eller KVS. Anamnestisk er associated symptoms, timing, triggers, examination signs and additional tests (ATTEST)-akronymet brugbart (Tabel 4) [11].

Ved KVS har svimmelheden stået på i måneder til år og kan derved adskilles fra AVS og EVS. AVS og EVS kan skelnes fra hinanden på baggrund af, om svimmelheden er vedvarende eller episodisk. Det skal nævnes, at en førstegangspræsentation af EVS, f.eks. Menières sygdom eller vestibulær migræne, som fortsat ikke er remitteret, kan være vanskelig at skelne fra AVS pga. den akutte debut med svimmelhed. Ved akut opstået, vedvarende svimmelhed med nystagmus må man derfor udføre head impulse, nystagmus og test of skew (HINTS) for at vurdere, om der er tegn på en central årsag, som skal udredes akut [5].

Undertyper af EVS inddeles afhængigt af, om svimmelheden udløses af en trigger eller ej [27].

Hvis svimmelhed udløses af en trigger, er der mistanke om BPPV eller hæmodynamisk ortostatisk hypotension. BPPV i den posteriore buegang (og modsidige anteriore buegang) diagnosticeres med Dix-Hallpikes test, og BPPV i den laterale buegang diagnosticeres med supine-roll test [24]. Ved fund, der er forenelige med BPPV, foretages der relevante repositionsmanøvrer, herunder Epleys og Gufonis manøvre eller barbecue roll-manøvre [28].

Hvis ovenstående ikke fremprovokerer svimmelhed og nystagmus som ved BPPV, er der mistanke om hæmodynamisk ortostatisk hypotension. Eftersom BPPV kan medføre svimmelhed, når patienten rejser sig, kan BPPV være underdiagnosticeret hos ældre, som oftere end yngre personer får diagnosen ortostatisk hypotension. En måde at adskille de to på er at spørge, om det at vende sig i sengen medfører svimmelhed. Det vil være tilfældet ved BPPV, men ikke ved ortostatisk hypotension [11].

Hvis svimmelheden ikke fremprovokeres af en trigger, er der mistanke om spontan EVS. Hvis patienten har høj alder, ABCD²-score ≥ 3 point og ingen anden oplagt årsag, bør TCI overvejes [20, 29].

Vestibulær migræne er en udelukkelsesdiagnose pga. den store variation i, hvordan anfald forekommer, ligeledes er diagnosen dårligt afgrænset, og selve klassifikationen under begrebet migræne er omdiskuteret. Mistanken skal falde på vestibulær migræne ved symptomer såsom migræne, foto- og fonofobi, visuel aura, kvalme, opkastning og anamnese med gentagende svimmelhedsanfald gennem årene uden permanente sequelae kombineret med en historik med migræne og lav ABCD²-score [11, 16, 17].

Arytmier skal overvejes ved en egentlig synkope, især hvis der har været palpitationer inden synkopen. Ved synkope under anstrengelse eller i liggende stilling skal man have alvorlig kardiovaskulær årsag in mente [30]. Her bør der som minimum tages blodprøver og EKG. Ved fund af symptomtriade for Menières sygdom bør patienten udredes hos en øre-næse-hals-læge.

KONKLUSION

EVS defineres som svimmelhed med remission mellem anfaldene. Spontan EVS kan opstå pga. vestibulær migræne, TCI af bagerste kredsløb, Menières sygdom og vestibulær paroksysme. Trigget EVS kan opstå pga. BPPV, ortostatisk hypotension og panikangst. Vi foreslår brugen af vestibulære syndromer til indsnævring af antallet af differentialdiagnoser for hurtigere at kunne diagnosticere eller udelukke en potentielt livstruende eller invaliderende tilstand.

Korrespondance Casper Grønlund. E-mail: CasperGroenlund@hotmail.com
Antaget 2. marts 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 12. april 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V10200757