Den isolerede posteriore malleolfraktur

Ankelfrakturer udgør ca. 10% af alle brud og kategoriseres typisk som uni-, bi- eller trimalleolære, afhængigt af udbredelsen. I litteraturen og klinikken er der ofte fokus på den laterale, mediale samt de bi- og trimalleolære brud, da disse optræder hyppigst [1]. Den posteriore malleolfraktur er velkendt som led i ofte komplicerede ankelbrud og er genstand for megen forskning. Studier viser, at den posteriore malleol bidrager væsentligt til stabilitet i ankelleddet, og at involvering af den posteriore malleol i bi -og trimalleolære brud øger risikoen for vedvarende smerter og artrose [1, 2]. Kun i få studier belyses den isolerede posteriore malleolfraktur (IPM) imidlertid. Dette på trods af, at der er påvist sammenhæng mellem brud i den posteriore malleol og alvorlig ankelskade [3]. Der er tilmed påvist væsentlig underdiagnosticering af IPM grundet atypisk klinisk præsentation og vanskelig visualisering på konventionelle røntgenbilleder [4]. Det synes derfor relevant at præsentere en kasuistik med en IPM og at diskutere den aktuelle viden om emnet for at øge opmærksomheden på denne sjældne, men potentielt alvorlige skade.

SYGEHISTORIE

En 26-årig kvinde, tidligere sund og rask, faldt på skateboard og pådrog sig et vrid i højre ankel. Hun fremstod med et diffust hævet ankelled, manglende støtteevne og ømhed overmediale oglaterale malleol. Man fandt intakt hud, normale neurovaskulære forhold og ingen ømhed proksimalt på crus. En røntgenundersøgelse i tre plan: Anterior-posterior-, lateral- og mortiseprojektion viste IPM (Figur 1 A). En akut CT viste udisloceret IPM (Figur 1 B). Patienten blev udstyret med aftagelig ankelortose, fik tilladelse til fuld støtte og blev henvist til kontrol med belastet røntgenbillede efter ti dage. Her angav hun, at smerterne var aftagende, og der var fremgang i mobiliteten. Det belastede røntgenbillede viste fodgaflen in situ og fortsat uforskudt IPM. Patientens forløb afsluttedes nu til afbandagering fire uger senere ved egen læge.

DISKUSSION

Den posteriore malleolfraktur udgør et spektrum af skader: fra den simple isolerede og udislocerede fraktur som beskrevet ovenfor til at være del af en kompleks ankel-/crusfraktur. IPM er første gang beskrevet som »paratrooper fracture« i 1941 efter hård landing på en platarflekteret fod og er senere påvist som resultat af vridtraume [3, 4]. IPM udgør 0,5-4% af ankelfrakturerne og ses typisk hos yngre (31,6 år ± 5,7 år) [3, 5]. IPM udløser ofte ukarakteristiske ankelsmerter, hvorfor op til 25% ikke detekteres ved anvendelse af Ottawa Ankle Rules.

Endvidere er IPM vanskelig at erkende på konventionel røntgen og bliver således overset i op til 75% af tilfældene [4]. Dette medfører en væsentlig risiko for underdiagnosticering og forsinket diagnose, hvilket er påvist at øge risikoen for vedvarende smerter [4].

I et review fra 2017 beskrives 75 cases med IPM i perioden 1962-2015. Hovedparten blev konservativt behandlet med tilfredsstillende resultat, men samtidig beskrives det, at IPM kan være udtryk for mere omfattende knogle- eller bløddelsskade og således medføre svære senfølger, hvis den overses [3]. Skadesmekanismen og IPM som resultat af aksialt traume, hvor talus trykkes mod tibias bagkant, og vridtraume, hvor rotation medfører IPM, er afgørende for eventuelle ligament- eller brusk- og subkondrale skader [3]. Fraktur i den posteriore malleol som led i en kompleks ankelskade er påvist at øge risikoen for sekundær artrose, og udbredelsen af bruddet har vist sig at være afgørende dels for stabiliteten af anklen, dels for risikoen for udvikling af senfølger [2]. Der er dog endnu ikke enighed om, hvorvidt fragmentstørrelsen alene kan afgøre behandlingen eller risikoen for artrose.

Det synes på baggrund af ovennævnte relevant at undersøge samtlige IPM’er med primær CT for at vurdere frakturens udbredelse og eventuel tilstødende skade. Derudover anbefales et belastet røntgenbillede, når patienten kan medvirke til det (typisk 5-7 dage efter skaden) for at udelukke skade på fodgaflens stabiliserende elementer. Frakturen kan som udgangspunkt belastes umiddelbart efter traumet, når tilstødende skade er udelukket ved CT [3].

IPM udgør således på baggrund af dens sjældne forekomst, komplicerede skadesmekanisme, atypiske kliniske præsentation, vanskelige visualisering på røntgen samt potentielt udtryk for yderligere alvorlig ankelskade en særlig udfordring i både diagnostik og behandling. Det er forfatternes forhåbning, at man ved at øge opmærksomheden på denne sjældne fraktur kan nedsætte risikoen for forsinket diagnose og derved forbedre patienternes forløb.

Korrespondance Thomas Colding-Rasmussen. E-mail: thomas.colding-rasmussen.01@regionh.dk

Antaget 1. april 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 30. maj 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V10210811