Den kirurgiske service i Danmark - er det tid til reorganisering?

Der udføres i Danmark årligt ca. 500.000 kirurgiske ind- greb af i alt ca. 200 opererende afdelinger i det offentlige system og et mindre antal i privat hospitalsregi eller specialistpraksis. Landet er bl.a. karakteriseret ved en geografisk stabil befolkning og med en i global sammenhæng unik befolkningsregistrering, som muliggør et relativt detaljeret overblik over de kirurgiske ydelser (Landspatientregistret [LPR], Det Centrale Personregister [CPR], Dødsårsagsregistret etc.). Den kirurgiske indsats er ofte i offentlighedens søgelys, men der fokuseres ret ensidigt på ventelister og på fejl. Der har kun været ringe opmærksomhed på den egentlige kirurgiske kerneydelse, dvs. det tidlige og sene operationsresultat. Relevante spørgsmål som: »Er den kirurgiske behandlingskvalitet tilfredsstillende?« og »Er den kirurgiske behandlingsindsats omkostningseffektiv?« er ofte ubesvarede. Når disse forhold kobles sammen med en stigende international opmærksomhed på sammenhængen mellem kirurgisk erfaring, hospitalsvolumen og postoperativ morbiditet og mortalitet [1] samt tiltagende problemer med rekruttering og opnåelse af tilstrækkeligt erfaringsgrundlag i kirurgien, er spørgsmålet, om en reorganisering af den kirurgiske service i Danmark er påkrævet?

Hvorfor reorganisering?Kvalitetsmonitorering

En forudsætning for rationel tilrettelæggelse og prioritering inden for landets kirurgiske ydelser er dels et overblik over resultatet af behandlingsindsatsen, dels økonomiske overvejelser. Det er derfor overraskende, at man i et så lille og velorganiseret land med den eksisterende nationale registrering i LPR og CPR ikke har etableret et system til løbende registrering af resultatet af den kirurgiske behandlingsindsats. Sporadiske tiltag i form af landsdækkende kliniske databaser har været iværksat af få »ildsjæle«, men der findes kun få velfungerende landsdækkende kirurgiske databaser. Desuden er kun enkelte af dem designet, så de både kan benyttes til monitorering og til kvalitetsudvikling. Som et positivt initiativ er den fremtidige finansiering af de kliniske databaser fra 2002 samlet i en institution under amterne og H:S. Dog er der for 2003 kun afsat ca. 15 mio. kr. til at dække databaser inden for både de kirurgiske og de medicinske fag, et beløb, der udgør mindre end en promille af det kirurgirelaterede hospitalsbudget. Det vil være vanskeligt at finde private erhvervsvirksomheder, som har afsat så få resurser til produktionskontrol.

Regionalisering af kirurgien

Diskussionen om regionalisering af den kirurgiske indsats er ofte inkonklusiv pga. for små patientmaterialer, manglende karakteristik af patientpopulationerne og det forhold, at gode kirurger jo principielt kan være ansat på både små og store enheder. I meget store undersøgelser, specielt fra USA, har man imidlertid klart vist en sammenhæng mellem kirurgvolumen og kvalitet [2-4]. Disse resultater er set klarest inden for den større risikofyldte cancerkirurgi [2-4].

I Sundhedsstyrelsens vejledning om lands- og landsdelsfunktioner og specialeplanlægning angives, hvorledes den mere specielle kirurgi skal regionaliseres. Det er derfor overraskende, at man i en række undersøgelser fra Kirurgiprojektet har kunnet påvise, at disse rekommandationer ikke overholdes [5, 6]. Er det rimeligt, at der i et offentligt finansieret sundhedssystem øjensynligt er fri adgang til at foretage de operationer, man har lyst til, på et givet hospital?

Optimering af operationsforløb

Udviklingen af minimalt invasiv kirurgi, en dybere forståelse af den kirurgiske patofysiologi, en forbedret smertebehandling og udvikling af optimerede, standardiserede operationsforløb til sikring af tidlig rehabilitering har givet store muligheder for et kvalitetsløft af den kirurgiske behandlingsindsats med reduceret morbiditet, behov for hospitalisering og rekonvalescens [7]. Indsatsen har imidlertid været sporadisk, og trods de positive resultater [7] har der overordnet administrativt set ikke været fokus på denne udvikling, bl.a. pga. manglende overblik af behandlingsindsatsen lokalt og på landsplan.

Om end man i Danmark er relativt langt fremme i udviklingen af ambulant kirurgi, er der fortsat behov for en betydelig indsats. Således foretages kun ca. 60% af elektive lyskebrokoperationer ambulant, hvilket let kunne øges til ca. 90%. Ligeledes efterfølges simple hysterektomier af en hospitaliseringstid på landsplan på ca. fire dage, hvilket kan nedsættes til ca. to dage ved en fælles anæstesiologisk/kirurgisk indsats i regi af accelererede operationsforløb. Mange tilsvarende eksempler forefindes inden for andre operationsforløb, der er beskrevet i litteraturen [7].

Økonomiske overvejelser

Gennem de senere år er fokus flyttet fra den kirurgiske kerneydelse til rent økonomiske betragtninger over hospitalsdriften. Således lægges afdelingsbudgetter sjældent efter indsats og slet ikke efter resultater. Introduktion af DRG-systemet giver en både teoretisk og praktisk mulighed for at modveje denne tendens, idet systemet indebærer »aflønning efter indsats«. Om end systemet bør udbygges og valideres, giver det et godt incitament til den videre reorganisering og optimering af operationsforløb i form af omkostningseffektive accelererede operationsforløb.

Forslag til reorganisering
Behandlingsmonitorering

Kendskab til behandlingsresultatet er en forudsætning for rationel organisering af kirurgien. Det er derfor nødvendigt, at der snarest etableres landsdækkende kliniske databaser eller en central monitoreringsfunktion. De eksisterende registre, LPR og CPR, udgør en enkel og billig mulighed for dette, som allerede vist i Sundhedsstyrelsens Kirurgiprojekt [5, 6]. Det bør dog overvejes at etablere et andet og mere udbygget system, som det, der allerede fungerer i National Surgical Quality Improvement Programme i USA [8-10]. I dette system, primært etableret i Veterans Hospitals [8], men også afprøvet i større akademiske centre [9], registreres patienters komorbiditet og det postoperative resultat af en projektsygeplejerske på hvert hospital med central databearbejdelse i et sekretariat. Man har i en lang række publikationer dokumenteret systemets værdi, og det har givet anledning til et kvalitetsløft [8-10].

For at få et samlet billede af den kirurgiske kvalitet er det nødvendigt også at registrere data fra speciallægepraksis. Disse ydelser er i øjeblikket ikke registreret i LPR, men bør være det, da de også er finansieret af det offentlige.

Regionalisering

Den kirurgiske behandlingsindsats bør reorganiseres i færre enheder bl.a. i overensstemmelse med de af Sundhedsstyrelsen rekommanderede lands-landsdels-funktioner. Etablering af større kirurgiske enheder er ligeledes ønskværdig, da dette giver bedre mulighed for statistisk valid monitorering af behandlingsindsatsen. Selv om store afdelinger ikke nødvendigvis har de bedste resultater, vil etablering af større enheder give mulighed for at opprioritere faglig kompetent ledelse og dermed at opnå ekspertise, valide data og forbedrede resultater. Som eksempel på uhensigtsmæssig organ isation kan nævnes forekomsten af syv afdelinger i kirurgisk gastroenterologi inden for det geografisk lille Københavnsområde, hvilket skønnes at være 1-2 afdelinger for mange. Ydermere burde specielle indgreb som f.eks. lever-pancreas-kirurgi og anden stor cancerkirurgi foregå på færre afdelinger i så lille et land som Danmark. Samlet er det således påkrævet, at regionaliseringsdiskussionen snarest bliver ført på baggrund af resultaterne af den kirurgiske kerneydelse og ikke på baggrund af amtsfunktioner, betalingsrefusionsproblematik, lokalpolitiske forhold etc.

En regionalisering/sammenlægning af kirurgiske afdelinger vil ydermere lede til en centralisering af det akutte vagtberedskab, hvorved der kan frigøres lægetid til dagarbejde og dermed bedre mulighed for oplæring og supervision, en indsats, der kan medvirke til forbedrede arbejdsforhold og nødvendig rekruttering til de kirurgiske fag.

Konklusion

Vi mangler i Danmark et apparat til produktionskontrol af den kirurgiske behandlingsindsats med fokus på den kirurgiske kerneydelse. Der er behov for en reorganisering for at sikre et rationelt grundlag for en faglig og økonomisk prioritering af kirurgien. Den kirurgiske behandlingsindsats bør derfor koncentreres i færre enheder. Der skal skabes et grundlag for valid kvalitetsmonitorering, bl.a. byggende på de eksisterende registreringssystemer (LPR og CPR) kombineret med etablering af et nationalt kirurgisk kvalitetsmonitoreringsprogram og suppleret med landsdækkende kliniske databaser, hvor disse er relevante.

Henrik Kehlet, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion 435, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: henrik.kehlet@hh.hosp.dk

Antaget den 21. maj 2003.

H:S Hvidovre Hospital, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion 435, og

H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, og Karkirurgisk Afdeling.