Den komplicerede ankeldistorsion

Patienter, der henvender sig med vedvarende gener efter en ankeldistorsion, dvs. fodledsdistorsion, kan være en diagnostisk og behandlingsmæssig udfordring. Den akutte ankeldistorsion behandles efter RICE-M/POLICE-principperne, og symptomerne kan bedres i helt op til et år efter den primære skade [1].

Det kan derfor være vanskeligt at afgøre, om vedvarende symptomer blot er følger efter den primære distorsion, eller om der er behov for yderligere udredning. Ligeledes om der på baggrund af patientens aktivitetsniveau samt eventuelle funktionsbegrænsninger og komorbiditeter skal overvejes kirurgisk behandling.

I denne artikel vil vi kaste lys over nogle af de mere komplicerede skader, der kan opstå ved en akut ankeldistorsion, herunder kronisk instabilitet, skade på peroneussenerne eller deres superiore retinaculum, osteokondral læsion og impingement.

Fælles for dem er, at de primære symptomer alle kan være forenelige med en akut simpel ankeldistorsion, og at det først senere i forløbet er muligt at adskille de forskellige diagnoser.

Symptomerne kan spænde fra at være mildt generende med lejlighedsvis tilstedeværelse til at være så invaliderende, at patienten bliver truet på sin mobilitet og erhvervsevne.

En grundig anamnese og objektiv undersøgelse er essentiel. I Tabel 1 findes en oversigt over typiske symptomer.

Man må notere sig, at disse skader ikke nødvendigvis optræder isoleret, men kan opstå samtidig – enten ved samme distorsion eller ved en følgende. Den største risikofaktor for en ankeldistorsion er en tidligere ankeldistorsion [1, 2].

Anatomi

Ankelleddet er et hængselsled (Figur 1), hvor bevægelsen foregår i sagittalplanet i form af dorsifleksion og plantarfleksion. Leddet består af tibia og fibula, der med den hhv. mediale og laterale malleolus danner fodledsgaflen og artikulerer med den superiore ledflade af talus, trochlea. Trochlea har i anterior-posterior (AP)-planet form som en firkant med afrundede hjørner og er i sideplanet kuppelformet. Trochlea er breddest fortil og fylder derfor mest i fodledsgaflen ved dorsifleksion. Dette forklarer, hvorfor leddet er mest stabilt i denne position og mere sårbart for distorsion ved plantarfleksion [4, 8].

Stabiliteten i ankelleddet sikres i synergi af ligamenterne indbygget i ledkapslen, og fodleddets styresener, herunder mm. peroneus longus et brevis og m. tibialis posterior [4, 9]. De høje laterale ligamenter af syndesmosen samt m. tibialis posterior er ikke emnet for denne artikel.

Ved en akut ankeldistorsion er den hyppigste traumemekanisme supination/inversion, hvilket typisk vil medføre en overstrækning af de lave laterale ligamentstrukturer i ankelleddet [8].

Ved et pronations- eller eversionstraume kan der ske en overstrækning af det mediale ligamentkompleks. Det kan imidlertid også ses ved supination/ekstern rotation [6].

Diagnostiske modaliteter

Røntgen

Røntgen af ankelleddet er den primære billedmodalitet og bruges til at udelukke fraktur og afrivning. Hvis der ved belastet røntgen uden fraktur findes øget afstand i fodledsgaflen, mistænkes instabilitet i syndesmosen - en tilstand, der ikke er omfattet af denne artikels fokus.

»Fleck sign« lateralt fra laterale malleolus er patognomisk for skalformet knogleafrivning af det superiore peroneusretinakel (SPR) [5] (Figur 2). »Fleck sign« ved mediale malleolus er tegn på afrivning af lig. deltoideum [10].

Osteokondrale læsioner kan ses i AP-planet sv.t. talus’ hjørner. Røntgen er ikke altid sufficient, og man må ofte supplere med enten CT eller MR-skanning.

Anteriore osteofytter kan ofte kun ses på skrå optagelser [11].

Følgende modaliteter foretages primært efter ortopædkirurgisk vurdering.

Ultralyd

UL kan anvendes til undersøgelse af ligamenters tykkelse, længde, eventuelle overrivninger og ødem. Partielle overrivninger kan være svære at se. Det er muligt at lave dynamiske tests og f.eks. se subluksation af peroneussenerne eller synovial impingement. UL er ikke oplagt til undersøgelse af knogle og brusk, og undersøgelsen er operatørafhængig [12].

CT

CT kan overvejes ved behov for yderligere detaljegrad af ossøse skader.

MR-skanning

MR-skanning kan benyttes til at visualisere ligamenter, sener og brusk. Ved partielle senelæsioner, der ikke kan undersøges sufficient med UL eller ved mistanke om symptomgivende osteokondrale læsioner, er MR et godt redskab [12]. MR er et dyrere alternativ, men er ikke som med UL operatørafhængig, om end den er afhængig af fortolkerens erfaring. MR-skanning bruges sjældent i den akutte fase.

Kronisk ankelinstabilitet

Ved en ankeldistorsion kan der være sket hel eller delvis overrivning af de stabiliserende, proprioceptive ligamenter i ankelleddet og deraf forstyrrelse af musklernes proprioceptive funktion. Op mod 46% af patienter, der oplever en akut ankeldistorsion, vil udvikle kronisk instabilitet [13].

I henhold til litteraturen er definitionen af kronisk ankelinstabilitet (KAI) patientens oplevede symptomer:

Oplevelsen af pludselige og ukontrollerede svigt af anklen

Subjektiv instabilitet

Gentagne distorsioner [1, 13].

Der er ikke nødvendigvis smerter.

Ved objektive tegn på løshed, ved f.eks. anterior skuffeløshed og talar tilt-test, er der tale om mekanisk statisk instabilitet. Dog kan fodleddets styresener kompensere for en statisk instabilitet og sikre funktionel stabilitet. Ved funktionel dynamisk instabilitet ses der usikkerhed ved etbensstand (modificeret Rombergs prøve), idet der er sket skade på proprioceptionen og den neuromuskulære kontrol [9]. Begge typer instabilitet kan eksistere samtidig.

I de få tilfælde af kronisk medial løshed vil man ofte også kunne se begyndende platfodethed [14]. Medial løshed kan testes ved anterior skuffetest under udadrotation over ankelleddet. I modsætning til lateral løshed er denne svær at kompensere for med funktionel stabilitet.

Ubehandlet kronisk instabilitet kan bl.a. medføre platfodethed, impingement, tenosynovitis af styresenerne og artrose.

Behandling

Behandlingen af instabilitet er hovedsagelig konservativ. Vigtigst er genoptræning med stabiliserende øvelser med især styrke- og udholdelsestræning af peroneussenerne og m. tibialis posterior. Øvelserne udføres gerne excentrisk for at reducere risiko for tenosynovitis [15]. Proprioceptionen optrænes med balanceøvelser og balancebræt [13, 16].

Tape eller skinne kan benyttes til stabilisering initialt eller ved sportsaktiviteter. Det kan både være som mekanisk støtte og til stimulering af proprioceptionen på hudniveau [17]. Medial instabilitet bør forsøges behandlet med tape/skinne og svangstøtteindlæg [7].

Patienten frarådes ujævnt underlag og højhælede sko og anbefales formstabile sko med fast hælkappe eller endda med ankelstøtte, f.eks. vandrestøvler.

Kirurgi

Ved manglende effekt af den konservative behandling kan kirurgi overvejes. Førstevalg er åben eller artroskopisk rekonstruktion af ledbåndene, eventuelt med syntetisk forstærkning af de laterale ledbånd [3]. Operation for medial løshed afhænger af symptomer, graden af skade på lig. deltoideum, eventuelle andre skader i ankelleddet samt patientens krav til funktion [7, 18].

Skade på peroneuskomplekset

Læsion af peroneussenerne og/eller SPR kan opstå ved supinations- eller inversionstraume på den dorsiflekterede ankel. Skade på SPR kan medføre dislokation af peroneussenenerne ud på lateralsiden af fibula (Figur 2), hvilket sker med en sjældenhed på 0,3-0,5% af alle ankelskader [19]. Tværgående ruptur er yderst sjælden.

Splitlæsionen opstår ved, at peroneus longus-senen presser sig ind i peroneus brevis’ senesubstans, eller ved at peroneus brevis sublukserer og rider over fibulas skarpe posterolaterale kant [5, 19].

Klinisk billede

Den akutte skade vil medføre stor hævelse, blålig misfarvning og ømhed lateralt. Ved den kroniske tilstand vil patienten klage over hævelse, instabilitet og smerter bag om den laterale malleolus. Subluksationen kan hos nogle fremprovokeres og ses med det blotte øje, men med ubehag og eventuelt apprehension [5, 19].

Behandling

Ved akutte skader på peroneuskomplekset tilbydes som udgangspunkt operation. Konservativ behandling indebærer 4-6 uger i gips eller støvle, men langtidsresultaterne er usikre [20].

De operative metoder omfatter suturering af splitlæsioner og genskabelse af SPR. Samtidig kan furen i fibulas bagkant gøres dybere [5, 21].

Osteokondral læsion

En osteokondral læsion (OCL) er en skade på brusken og den underliggende knogle på trochlea, hyppigst på det mediale hjørne af talusdomen [22]. Den opstår med en hyppighed på op mod 50% [23]. Sværhedsgraden af symptomerne kan variere meget, og OCL kan være helt asymptomatisk. Læsionen kan også være som osteokondritis dissecans – en ledmus.

Klinisk billede

Persisterende hævelse og smerter, især centralt i leddet. Der kan være låsningstilfælde ved mobile brusk- eller knoglestykker. Disse stykker kan ved bevægelse øge skaden på brusken og bør behandles akut [24].

Behandling

Konservativ

Den akutte ikkedisplacerede OCL kan forsøges behandlet med immobilisering med støvle og belastning inden for smertegrænsen i 6 uger [22, 25].

Kirurgi

Ved større eller displacerede knogle- og bruskfragmenter på røntgenbillede såvel akut som kronisk anbefales ofte kirurgisk behandling. Det samme gør sig gældende ved låsningstilfælde eller manglende bedring efter konservativt behandlet OCL [24].

Den operative strategi baserer sig på en individuel vurdering afhængig af skadens omfang. En nærmere gennemgang af de kirurgiske principper vil ikke blive foretaget her.

Impingement

Impingement er en tilstand, hvor der ikke længere er plads til det normale bevægeudslag i fodleddet. Det kan skyldes indeklemning af bløddele (ligamenter og synovialis) og/eller knogleudvækster (eksostoser) på ledlinjen.

Der er påvist signifikant sammenhæng mellem KAI og impingement. Ved skade på lig. talofibulare anterius forhindres talus ikke i at glide anteriort ved dorsifleksion. Herved sker belastning og skade på ledkapsel, brusk og knogle, der medfører en posttraumatisk artrosetilstand, hvor der dannes arvæv i det bløde væv og eksostoser på knoglen [11, 26]. Der er set tegn på anteromedial impingement ved 77,3% af patienter artroskopisk opereret for kronisk instabilitet [27].

Behandling

Konservativ

Symptomer på synovitis kan behandles med aflastning, NSAID og/eller blokade [26]. Hælkile kan benyttes for at aflaste leddet anteriort.

Kirurgi

Artroskopisk oprensning af leddet med synovektomi eller affræsning af eksostoser kan foretages, hvis den udløsende årsag til impingement, altså kronisk instabilitet, er ophævet [27].

Konklusion

Den hyppigste komplikation efter akut ankeldistorsion er kronisk instabilitet, hvorfor de fleste patienter med symptomer på dette som minimum bør have udført seks måneders træning med fysioterapeutinstruerede øvelser før henvisning til ortopædkirurg. Øvelser kan blot være videovejledte, men ved behov for yderligere vejledning kan der henvises til fysioterapeut via Den Nationale Henvisningsformidling.

Ved låsningstilfælde skal patienten henvises subakut til fod- og ankelkirurgisk speciallæge.

Skader på peroneuskomplekset og peroneussenerne har bedst prognose ved tidlig håndtering og bedes henvist til fod- og ankelkirurgisk speciallæge inden for den første måned.

Manglende betydelig fremgang trods relevant og konsekvent træning kan tyde på en mere kompliceret skade, der kræver videre udredning og henvisning til fod- og ankelkirurgisk speciallæge.