Den sikre død

Forståelsen af den biologiske død har været under forandring gennem tiden. Tidligere har det at være i live været forbundet med vejrtrækning, og dødens indtræden blev diagnosticeret ved konstatering af reaktionsløshed og ophør med vejrtrækning. Harveys opdagelse af blodets kredsløb i 1628 og senere opfindelsen af stetoskopet tilføjede ophør af hjerteaktivitet til dødsdiagnosticeringen.

Begrebet hjernedød blev lanceret i 1959 af Mollaret & Goulon med introduktion af le coma depassé eller en tilstand hinsides koma [1-3]. Dette var en konsekvens af, at respiratorbehandling førte til, at man kunne opretholde vitale funktioner hos patienter, som samtidig kunne være irreversibelt bevidstløse med ophør af alle hjernestammereflekser og spontan vejrtrækningsfunktion. Hjernedød er efterfølgende accepteret som et dødskriterium, der er ligeværdigt med hjertedødskriteriet.

Udviklingen i forståelsen af døden har været forudsætningen for organdonation. Organdonorer har primært været erklæret hjernedøde, inden organdonationen blev gennemført, men i de seneste år har flere og flere lande gennemført organdonation på baggrund af hjertedødskriteriet.

Dette udfordrer atter dødsbegrebet. Hvornår kan man med sikkerhed konstatere, at en patient med hjertestop ikke længere kan resusciteres og derfor med sikkerhed kan erklæres død inden organudtagning.

HJERTEDØDSKRITERIET

Hjertedødskriteriet indebærer uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed. Konstateringen af dødens indtræden har traditionelt været opfattet som ukompliceret, idet det er åbenlyst, hvornår vejrtrækning og hjerteaktion er ophørt.

Der har dog været knyttet en usikkerhed til konstateringen, hvorfor den afdøde skal observeres på en intervalstue, og dødsattesten ikke må udfærdiges, før sikre dødstegn er til stede [4].

Ordet uopretteligt er helt centralt i definitionen,
da det indebærer, at en person først er død, når hjerteaktion og vejrtrækning ikke længere kan genoprettes. En person, der genoplives efter hjertestop, har således ikke været død, men blot livløs.

Det er uklart, om der ved hjertevirksomhed forstås hjertepumpefunktion, der kan opretholde kroppens cirkulation, aktiv kontraktion i hjertemusklen eller blot elektrisk aktivitet i hjertemuskelfibrene. Det er heller ikke defineret, hvordan man konstaterer uopretteligt tab af hjertevirksomhed og åndedræt, samt på hvilket tidspunkt hjertevirksomheden og vejrtrækningen ikke længere kan genoprettes.

For hjertets vedkommende synes tilstanden at være irreversibel efter fem minutter. I forbindelse med hjerte-lunge-genoplivningsforsøg er der beskrevet 32 tilfælde, hvor man efter opgivet behandling har set autoresuscitation, hvor patientens hjerte igen begyndte at slå, og vejrtrækningen blev genoptaget. Hvor monitoreringen af patienten har været af tilstrækkelig høj standard, har autoresuscitation fundet sted inden for fem minutter, efter at behandling er opgivet. Der var 14 patienter, der genvandt bevidstheden, og otte af dem kom sig fuldstændigt. Derimod genvindes hjerteaktionen ikke spontant, hvis der har været hjertestop i mere end fem minutter [5].

Vejrtrækningsrefleksen er afhængig af funktion i hjernestammens vejrtrækningscenter, og hjernestammens funktioner kan først betragtes som irreversibelt tabte, når neuronerne med sikkerhed er gået til grunde efter 6-8 minutters komplet cerebral anoksi [6].

Hjertedøden indeholder således også tab af hjernefunktion. I 2008 definerede Academy of Medical Royal Colleges hjertedød som en tilstand med irreversibelt bortfald af hjertevirksomhed, vejrtrækning og neurologisk funktion. Sidstnævnte konstateres ved tilstedeværelsen af lysstive, dilaterede pupiller, bortfald af corneareflekser og manglende smertereaktion ved
supraorbital påvirkning [7].

HJERNEDØDSKRITERIET

I 1968 blev begrebet »irreversibel koma« defineret som et nyt dødskriterium af en ad hoc-komité under Harvard Medical School [8]. Komiteen anførte, hvordan tilstanden kunne konstateres. I 1980 blev dødens konstatering på baggrund af enten neurologiske eller kardiovaskulære kriterier defineret som ligeværdige dødskriterier i USA i Uniform Determination of Death Act [9].

Hjernedødskriteriet blev generelt accepteret, men der viste sig betydelig variation i konstateringen af hjernedød. Dette førte til, at American Academy of Neurology i et forsøg på at standardisere hjernedødskonstateringen i 1995 udarbejdede retningslinjer for konstatering af hjernedød. Disse retningslinjer har
været basis for udviklingen af hjernedødskonceptet i mange andre lande [10].

Grundlæggende gælder det, at hjernedøde patienter er irreversibelt bevidstløse, reaktionsløse og uden spontan vejrtrækning, men der er i dag to hjernedødskriterier på verdensplan. I størstedelen af verden anvender man helhjernedødskriteriet, hvor hjernedøden omfatter bortfald af alle hjernefunktioner, mens man i enkelte lande benytter sig af et hjernestammedødskriterium [11].

HELHJERNEDØD

Hjernedød blev som dødskriterium indført ved lov i 1990 i Danmark. I lovgivningen defineres et helhjernedødskoncept som irreversibelt ophør af al hjerneaktivitet i både storhjerne og hjernestamme. Helhjernedøden indtræder som en konsekvens af ophør af blodforsyning til de intrakraniale strukturer i kraniekassen. Ved intrakraniale katastrofale læsioner stiger det intrakraniale tryk til samme niveau som blodtrykket, hvilket standser gennemblødning af hjernen, hvorefter hjernevævet efter få minutter går til grunde [12-15].

Hjernedøden bliver i dag konstateret ved enten en klinisk undersøgelse alene eller ved kombination af en klinisk undersøgelse og en eller flere supplerende test. Skal hjernedøden konstateres ved en klinisk undersøgelse alene, kræver det, at en lang række forudsætninger er opfyldte. Der er variationer fra land til land i regelsættet for konstatering af helhjernedøden, både hvad angår valg af undersøgelser og test, hvem der udfører hjernedødsundersøgelsen og tidsforløbet for hele undersøgelsesproceduren [3, 5, 10, 16, 17]. Grundlæggende gælder det dog, at patienten, ud over at være irreversibelt bevidstløs, reaktionsløs og uden vejrtrækning, skal have påvist en strukturel hjernelæsion, som er irreversibel, ubehandlelig og med sikkerhed dødelig. Samtidig skal det udelukkes, at der er andre forhold end hjerneskaden, der kan bidrage til
tilstanden med dyb koma.

Den kliniske undersøgelse er hovedsageligt rettet mod hjernestammereflekser, og man skal påvise bortfald af en lang række, nøje beskrevne hjernestammereflekser. Undersøgelsen skal udføres af en speciallæge i et neurofag og den læge, der har behandlet patienten i den sidste tid. Undersøgelsen gentages efter en time.

Det er ikke muligt at dokumentere bortfald af alle storhjernefunktioner ved at konstatere bortfald af hjernestammereflekser. Da der ikke er krav om obligatorisk brug af supplerende test, skal bortfaldet af al storhjernefunktion dokumenteres i form af den strukturelle hjerneskade, som skal være konstateret som med sikkerhed dødelig.

Hvad der skal forstås ved »med sikkerhed dødelig« er ikke defineret. Den danske bekendtgørelse om dødens konstatering ved ophør af al hjernefunktion har ukritisk videreført bestemmelserne i Sundhedsstyrelsens cirkulære, som blev udarbejdet i slutningen af 1980’erne, hvor CT var en ny teknologi, som gav mulighed for at visualisere strukturelle hjerneskader. Man kan imidlertid ikke vurdere funktion med CT og andre billeddannelser. Skal man dokumentere ophør af al hjernefunktion på baggrund af en billeddannelse som CT eller MR-skanning, må man antage, at den påviste hjerneskade betinger ophør af den cerebrale gennemblødning og dermed tab af al hjernefunktion.

Kan forudsætningerne ikke opfyldes, eller kan den kliniske undersøgelse ikke gennemføres, kræver dansk lovgivning, at den kliniske undersøgelse suppleres med en angiografisk undersøgelse. Ved denne undersøgelse skal røntgenkontrast tilføres arcus aortae, og der skal påvises manglende fyldning af intrakraniale arterier samtidig med kontrastfyldning af kraniets eksterne kar. Undersøgelsen skal udføres to gange med 15 minutters mellemrum.

SUPPLERENDE TEST VED HELHJERNEDØD

De supplerende test har oprindeligt haft en fremtrædende rolle ved konstatering af helhjernedøden, men deres betydning er i dag blevet reduceret i takt med, at den kliniske konstatering af hjernedødens indtræden er blevet tillagt større betydning. I flere europæiske lande er udførelse af supplerende test dog en obligatorisk del af hjernedødsdiagnostikken, mens de i resten af landene kun udføres, når betingelserne for at gennemføre den kliniske undersøgelse ikke er opfyldte, eller den kliniske undersøgelse ikke kan gennemføres fuldt ud.

De supplerende test udgøres af neurofysiologiske test, som skal dokumentere manglende hjerneaktivitet, eller vaskulære undersøgelser, der har til formål at dokumentere, at der ikke er blodgennemstrømning til hjernen. Det drejer sig om konventionel firekarsangiografi af hjernens blodkar, digital subtraktionsangiografi, CT-angio, MR-angiografi, single-photon emission-CT og transkranial Doppler-UL-skanning. Ingen af de supplerende testmodaliteter har været genstand for
videnskabelig evaluering med høj evidensgrad [18].

HJERNESTAMMEDØD

Kriteriet for hjernestammedød er irreversibelt bortfald af alle hjernestammefunktioner, men ikke nødvendigvis bortfald af storhjernefunktioner. Bortfaldet af hjernestammefunktionerne vil oftest være resultatet af helhjernedød. Der kan principielt også være tale om en læsion, der omfatter hele hjernestammen, men ikke storhjernen, omend en sådan isoleret læsion er sjælden.

Denne død konstateres udelukkende ved klinisk undersøgelse. De supplerende test spiller ingen rolle, da der kan være bevaret blodforsyning til de cerebrale dele af hjernen, hvilket ikke modsiger hjernestammedødsdiagnosen.

Kriteriet anvendes primært i de britiske lande. Indtil 2007 var hjernestammedødskriteriet også i anvendelse i Polen, men blev erstattet af helhjernedødskonceptet inklusive obligatorisk supplerende test af blodgennemstrømningen, efter at man erfarede, at man ikke kunne bruge hjernestammedødskriteriet hos formodet hjernedøde patienter, hvis der samtidig var tale om intoksikation, store faciale traumer, biokemisk derangement, forekomst af sedativa eller primære hjernestammelæsioner [19, 20].

DEN CIRKULATORISKE DØD

Hjernen indtager en central betydning for dødens indtræden både ved hjertedød og hjernedød, hvilket har dannet grundlag for en ny formulering af, hvornår døden er indtrådt. En arbejdsgruppe i regi af WHO er i færd med at udarbejde en guideline for konstatering af dødens indtræden med hjernefunktion som centralt element. I guidelinen defineres døden som irreversibelt tab af evnen til bevidsthed (storhjernefunktion) og tab af hjernestammefunktion. Der skelnes ikke mellem hjertedød og hjernedød, da det er to sider af samme sag.

Døden defineres som irreversibelt tab af hjernefunktion enten som resultatet af manglende cirkulation til hjernen ved hjertestop, eller manglende cerebral cirkulation pga. katastrofal hjernelæsion og forhøjet intrakranialt tryk [14].

KONKLUSION

Dødens indtræden skal opfattes som en proces, hvor iltmangel fører til organernes død. Uanset hvilket dødskriterie man lægger til grund, er irreversibelt tab af hjernefunktion efter 7-8 minutters cerebral anoksi afgørende for dødens endelige indtræden. Dette uanset om den cerebrale anoksi er en følge af manglende kredsløb i kroppen eller manglende kredsløb i cerebrum. I begge situationer er resultatet irreversibelt tab af hjernefunktion, og dermed tab af evnen til vejrtrækning, som er grundlaget for hjerteaktivitet.

Erkendelsen af hjernens centrale betydning for dødens indtræden bør føre til en ændret opfattelse af dødskriterierne. Vi bør følge WHO‘s arbejde med en ny guideline for konstatering af dødens indtræden meget nøje og overveje, om vi i fremtiden kun skal have ét dødskriterium defineret ved irreversibelt tab af evnen til bevidsthed (storhjernefunktion) og tab af hjernestammefunktion. Der vil blive behov for en revision af relevant lovgivning om dødens konstatering både i daglig klinisk praksis og i særdeleshed i relation til organdonation, hvor man ikke kan afvente sikre sene dødstegn.

Korrespondance: Preben Sørensen. E-mail: prebsoe@rn.dk

Antaget: 4. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. juni 2018

Interessekonflikter: ingen.