Denosumab kan være et supplement til den kirurgiske behandling af kæmpecelletumorer i knogler

Denosumab (Dmab) er et humant monoklonalt antistof, der via en blokering af receptor activator of nuclear factor kappa-β-ligand(RANKL) hæmmer osteoklastfunktionen og dermed knoglenedbrydningen.

Kæmpecelletumor i knogle (GCTB) er en aggressiv tumor med udtalt RANKL-afhængig knoglenedbrydende aktivitet, der kan føre til destruktion af knogler og led. GCTB er en borderline-malign tumor, der oftest er monoostotisk til stede (i > 99% af tilfældene) [1], og den er hyppigst lokaliseret i den meta-/epifyseale del af de lange rørknogler, især omkring knæet, men kan forekomme i hele skelettet. GCTB udgør op til 5% af de primære knogletumorer med en incidens på ~10/år i Danmark og ses overvejende hos personer i 20-40-årsalderen med en næsten ligelig kønsfordeling [1, 2].

De typiske debutsymptomer er smerte, hævelse, nedsat ledbevægelighed og eventuelt fraktur [3-5]. Radiolo-
gisk fremstår tumoren som en excentrisk lytisk læsion, uden tydelig afgrænsning, og der kan forekomme kortikalt gennembrud til led eller omgivende bløddele [6, 7].

Behandlingen af GCTB er overvejende kirurgisk med udskrabning af tumorvævet (curettage) og opfyldning af kaviteten med knogletransplantat eller cement. Ved sværere tilfælde foretages der resektion af tumoren eller amputation. Dmab har vist sig at være effektivt til hæmning af knoglenedbrydningen ved GCTB, hvilket har gjort stoffet særlig interessant i situationer, hvor ekstremitetsbevarende kirurgi ikke er mulig, eller hvor kirurgi vil være forbundet med betydelig morbiditet.

Formålet med denne artikel er at beskrive de hidtidige erfaringer med anvendelsen af Dmab i behandlingen af GCTB.

PATOFYSIOLOGI

Histologisk er tumorvævet ved GCTB domineret af
multinukleære osteoklastlignende kæmpeceller, mononukleære stromaceller og mesenkymalt deriverede osteoblaster [8]. Normalt reguleres osteoklasterne i et fint samspil med osteoblasterne, der aktiverer osteoklastfunktionen via membranproteinet RANKL og hæmmer den via osteoprotegerin (OPG). GCTB opstår ved, at der sker en overekspression af RANKL fra stromaceller, der sammen med påvirkning fra kemotaktiske faktorer og vækstfaktorer [4] stimulerer umodne osteoklastlignende celler til at differentiere sig til kæmpeceller (Figur 1). RANKL stimulerer herefter de receptor activator of nuclear factor kappa-β (RANK)-positive kæmpeceller til excessiv osteolytisk aktivitet, hvilket på røntgen og MR-skanning fremstår som store lacunae i knoglen [4, 6]. Ved lednær relation kan den progredierende osteolyse føre til leddestruktion og endvidere brede sig til omkringliggende bløddele med væsentlig morbiditet til følge. Metastaser er sjældne (1-4%) og forekommer hovedsageligt i lungerne [9]. Mediantiden fra diagnose af primærtumoren til en pulmonal metastase er to år. Man har identificeret fire risikofaktorer, som er associeret med øget risiko for metastaser: ung alder ved diagnosetidspunktet for primærtumoren (ca. 25 år), aksial lokalisering (columna) af primærtumoren, kortikalt gennembrud til bløddele og lokalrecidiv. Mortaliteten for metastatisk GCTB varierer fra 0 til 25% [10].

Dmab er et humant monoklonalt antistof, som inaktiverer RANKL, og derved blokeres RANKL-interaktionen med osteoklaster, umodne osteoklastlignende celler og kæmpeceller [11]. Dette fører til nedsat formation og inaktivering af alle tre cellelinjer, og derved hæmmes både rekrutteringen af cellerne og knogleresorptionen i GCTB [4] (Figur 2).

Dmab administreres subkutant med en dosis på 120 mg dag 1, 8 og 15 og derefter hver fjerde uge. En dosis Dmab koster 3.200-4.500 kr. [12, 13].

DENOSUMABS EFFEKT PÅ KÆMPECELLETUMORER

For at undersøge effekten af Dmab på GCTB har man anvendt forskellige effektparametre. I nogle studier har man vurderet tumorresponset radiologisk og/eller histologisk [14-16]. I andre har man opgjort behandlingseffekten af Dmab som et fravalg af planlagt operation eller reduktion af operationens omfang som følge af et positivt tumorrespons [15, 17]. Endvidere har man undersøgt Dmabs bivirkninger [15], symptomlindrende effekt [14, 18, 19] og påvirkning af knoglemineraltæthed (BMD) [19]. For samlet overblik se Tabel 1.

Radiologisk tumorrespons efter
behandling med denosumab

I tre fase 2-studier [14-16] undersøgte man effekten af Dmab radiologisk vha. CT og MR-skanning. Et positivt tumorrespons var defineret som »ingen progression af væksten«.

Thomas et al [14] undersøgte 37 patienter med GCTB og fandt, at 67% af dem havde et positivt tumorrespons, i form af hæmmet progression af tumorvæksten efter seks måneders Dmab-behandling.

I et større studie af Chawla et al [15] opgjorde man behandlingsresultater på 281 patienter fra 29 centre i Nordamerika, Europa og Australien (fra 2008 til 2011) og inddelte dem i tre kohorter. Kohorte I udgjordes af 169 inoperable patienter (patienter med sakral eller spinal GCTB eller patienter med multiple læsioner inkl. lungemetastaser). Efter 13 måneders Dmab-behandling havde 96% et positivt tumorrespons. Kohorte II og III vil blive gennemgået senere.

Ueda et al [16] fandt tilsvarende i en kohorte på 17 patienter, at 88% havde et positivt tumorrespons efter 13 måneders behandling med Dmab.

Sørensen et al [19] undersøgte fem patienter og fandt en kraftig og relativt uregelmæssig knoglenydannelse af tumorvævet efter 3-8 måneders Dmab-behandling (Figur 3). Hos tre af patienterne fandt man ved DXA-skanning en 37-44% stigning i BMD i tumorområdet 3-8 måneder efter påbegyndelse af Dmab-behandling.

Histologisk tumorrespons efter
behandling med denosumab

Det histologiske tumorrespons er vurderet ud fra vævsprøver taget før og efter behandling med Dmab. Thomas et al [14] fandt efter 3-7 måneders Dmab-behandling 100% positiv t tumorrespons i 20 vævsprøver, defineret som reduktion på > 90% i forekomst af kæmpecellerne. De samme vævsprøver blev nærmere analyseret af Branstetter et al [20] med henblik på cellesammensætning og knogleformation. Før Dmab-be-
handlingen bestod vævsprøverne af en celletæt blanding af RANKL-positive stromaceller, et højt niveau af RANK-positive kæmpeceller og sparsomme fokale områder med nydannet knogle. Efter Dmab-behandlingen var mængden af kæmpeceller som anført reduceret > 90%, og man observerede også en reduktion i mængden af stromaceller. I 65% af prøverne blev stromacellerne erstattet af fibroossøst væv og/eller nydannet knogle. Tilsvarende fandt Sørensen et al [19], at tumorvævet var erstattet af cellefattigt fibrøst væv uden påviselige kæmpeceller (Figur 4).

Ændring af det operative indgreb efter
behandling med denosumab

Dmab-behandling af GCTB er blevet interessant, da det tyder på, at man i tilfælde, hvor kirurgi vil medføre væsentlig morbiditet, vil kunne reducere omfanget af det kirurgiske indgreb eller evt. helt undgå kirurgi.

Chawla et al [15] fandt i kohorte II 101 patienter, som havde høj risiko for at få postoperativ funktionel morbiditet, og som fik gennemsnitlig ni måneders behandling med Dmab. Efterfølgende blev kun 26% opereret, hvoraf to tredjedele gennemgik en mindre omfangsrig kirurgisk procedure end initialt planlagt, hvilket betød, at 17 patienter, hos hvem der var planlagt amputation, kunne bevare deres ekstremitet.

Rutkowski et al [17] opgjorde ændringerne i den planlagte operation efter behandling med Dmab blandt 222 patienter (inklusive kohorte II fra studiet af Chawla et al) med GCTB. 15% havde GCTB i det aksiale skelet, mens de resterende 85% havde GCTB i ekstremiteterne. Efter 14 måneders opfølgning var 106 (52%) patienter ikke opereret og fortsatte med Dmab-behandlingen. Ud af 116 opererede patienter gennemgik 84 (72%) en mindre radikal operation, 26 (23%) fik foretaget den planlagte operation, og seks (5%) gennemgik en mere radikal operation end planlagt. Ingen af de oprindeligt 40 planlagte amputationer blev udført. Alle fortsatte med Dmab-behandling efter operationen. De, som fik komplet tumorresektion, fik yderligere seks doser Dmab. De resterende opererede patienter fortsatte med Dmab-behandlingen, indtil det blev anbefalet at stoppe, for eksempel ved sygdomsprogression, graviditet eller mangel på klinisk effekt. Ud af 116 opererede fik 17 (15%) recidiv, men det er uklart, hvordan de fordeler sig på de forskellige operationsgrupper.

Ved behandling med Dmab erstattes tumorvævet af meget hårde (skleroserede) knogletrabekler, som kan vanskeliggøre den efterfølgende operation, der ofte foretages ved lokal udskrabning af vævet (curettage). Dette kan muligvis øge risikoen for recidiv [22].

Klinisk effekt

De kliniske fordele ved Dmab-behandling var færre smerter og forbedret fysisk funktionsniveau. Allerede en uge efter første behandling angav en tredjedel fra kohorte I og II i studiet af Chawla et al [15], at de havde færre smerter (smerterne var reduceret med ≥ 2 point på en 11-trinsskala). Efter to måneder oplevede 48% i kohorte I og 80% i kohorte II, at smerterne var reduceret fra moderate/svære til ingen/milde. Kun få patienter oplevede forværring [18]. Thomas et al [14] fandt, at 84% af patienterne havde færre smerter eller forbedret funktionel status, og Sørensen et al [19] fandt smertelindring hos alle fem patienter samt normalisering af gangfunktionen hos de patienter, hvor tumoren var lokaliseret i en underekstremitet (fire patienter).

Denosumabs effekt på metastaser

Eftersom metastaser er sjældne, er forskningen på dette område meget begrænset. Dog har man beskrevet et eksempel på, at adjuverende Dmab-behandling har reduceret størrelsen af en lungemetastase [22].

Bivirkninger

Chawla et al [15] undersøgte bivirkninger af Dmab-behandling i alle tre kohorter (281 patienter). Kohorte III bestod af 11 patienter, som var inkluderet fra et tidligere studie [14]. Patienterne blev fulgt i ti måneder, og de havde gennemsnitligt fået 13 doser Dmab. De hyppigste bivirkninger (> 10%) var ledsmerter, hovedpine og kvalme. Almindelige bivirkninger (1-10%) var bl.a. hypofosfatæmi, anæmi og knogle- og ekstremitetssmerter. Hypokalcæmi forekom hos 5%, og kæbeosteonekrose forekom hos 1%. Bivirkningsprofilen stemte overens med den allerede kendte for Dmab. Ingen af patienterne i studiet af Sørensen et al [19] havde bivirkninger.

KONKLUSION

I den inddragede litteratur er der beskrevet > 450 patienter, som havde GCTB og blev behandlet med Dmab. Ud af de 223 patienter, hos hvem man undersøgte radiologisk eller histologisk tumorrespons, fik 205 (92%) et positivt respons. Hos 222 vurderede man omfanget af det kirurgiske indgreb efter Dmab-behandling. I alt 106 (72%) undgik operation, 84 (23%) fik et mindre kirurgisk indgreb end planlagt, og seks (5%) fik et større indgreb. Af de 116 opererede fik 17 (15%) recidiv.
I studiet af Sørensen et al fandt man 37-44% øget BMD hos patienter, der var behandlet med Dmab [19].

Dmab synes således at have en markant indvirkning på GCTB med reduktion af tumorvævet, som erstattes af nydannet knoglevæv og medfører lindring af patientens smerter. Dette kan bidrage til at reducere omfanget af det kirurgiske indgreb og dermed reducere den postoperative morbiditet.

Risikoen for recidiv ved operation uden forudgående Dmab-behandling er relativt stor (22-65%) specielt ved udskrabning af tumoren og efterfølgende opfyldning af kaviteten med knogletransplantat eller knoglecement [9, 23, 24]. Dmab hæmmer tumorvæksten, men har ingen cytotoksisk effekt, og man ved ikke, hvordan Dmab-behandling påvirker recidivraten. I ingen af studierne [15, 17] har man opgjort recidivraten hos de patienter, som man undlod at operere.

Hos patienter, som ikke opereres, er det uklart, hvor længe Dmab-behandlingen skal fortsætte, og om den evt. skal være livslang. Den aktuelle behandlingsvarighed er en vurderingssag i det enkelte tilfælde, baseret på den radiologiske og kliniske effekt. Selv om behandling med Dmab stort set eliminerer kæmpecellerne, er en tilsvarende effekt på stromacellerne mere usikker, hvilket kan være en medvirkende årsag til recidiv.

I litteraturen foreligger der ingen randomiserede kliniske studier, som omhandler recidivraten efter neoadjuverende Dmab-behandling af GCTB eller behandlingsvarigheden/recidivraten i situationer, hvor man undlader operation.

Der mangler veludførte studier af høj evidensmæssig kvalitet på området for at klarlægge den optimale behandlingsvarighed med Dmab, og recidivraten i de tilfælde hvor man undlader operation. Hvis man kan få klarlagt disse områder, kan Dmab potentielt blive et væsentligt supplement til den kirurgiske behandling af GCTB. Det vil i så fald medføre nedsat postoperativ morbiditet og evt. medføre, at man helt kan undgå operation.

Korrespondance: Anna Lynge Sørensen. E-mail: anlyso@rm.dk

Antaget: 28. juni 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. september 2016

Interessekonflikter:

Taksigelse: Billederne i Figur 4 er venligst stillet til rådighed af Steen Bærentzen.