Depression hos kræftpatienter - med fokus på kræftpatienter i den palliative fase

Patienter med kræft og andre livstruende sygdomme oplever i deres sygdomsforløb grader af psykiske reaktioner, der kan afspejle sig i et kontinuum fra normale reaktioner som tristhed, sorg over at have mistet sit gode helbred og frygt for fremtiden over tilpasnings- og belastningsreaktioner til psykiske sygdomme som depression, panikangst eller delirium. I forbindelse med kræft kan distress defineres som »ubehagelige følelser og fornemmelser, der påvirker evnen til at takle kræften, dens fysiske symptomer og dens behandling« [1]. Distress har således betydning for forløbet af kræftsygdommen herunder muligvis også for overlevelsen.

Distress hos palliative patienter er underdiagnosticeret og underbehandlet [2], men gennem de senere år er der dog kommet fokus på at erkende, anerkende og behandle dette spektrum af psykiske reaktioner gennem tidlig opsporing og relevant tværfaglig intervention [1]. Depression er blandt de sværere former for distress . Tilstanden er velbeskrevet og relativt hyppigt forekommende blandt kræftpatienter. I det følgende fokuseres der på identifikation og behandling af depression hos kræftpatienter med fokus på de palliative patienter.

Definition og hyppighed

De internationalt anvendte definitioner på depression fremgår af de gældende diagnoselister. I International Classification of Diseases, tenth edition (ICD-10), den officielle diagnoseliste i Danmark, inddeles depression i tre sværhedsgrader (Tabel 1 ), mens man i Diagnostic and Statistical Manual, fourth edition (DSM IV), der er den officielle diagnoseliste i USA, men også hyppigt anvendes i forskningsprojekter, inddeler i major depression og minor depression .

En del af symptomerne på depression er også symptomer på en kræftsygdom, specielt ved fremskreden sygdom. Erfaringen viser, at det er svært at skelne mellem, hvilke symptomer der skyldes selve kræftsygdommen, og hvilke der skyldes den depressive lidelse. Der er lavet specielle diagnostiske kriterier for depression hos somatisk syge patienter, men de har ikke fundet generel anvendelse i klinikken [2].

Prævalensen af depression hos cancerpatienter varierer i litteraturen fra 0% til 58%. Denne store variation i prævalensen skyldes forskelle i definitioner, metode og sammensætningen af patientpopulationer, men også forskelle mellem forskellige sygdomsfaser og kræfttyper. Hyppigheden rapporteres at være specielt høj for oro-pharynx-cancer (22-57%), pancreascancer (33-50%), mammacancer (1,5-46%) og lungecancer (11-44%) og noget mindre ved kræfttyper som coloncancer (13-25%), gynækologisk cancer (12-23%) og lymfom (8-19%) [3]. Det er velkendt, at aftagende funktionsstatus er korreleret med stigende hyppighed af depression. Overordnet peger data på, at ca. 25% af kræftpatienterne lider af moderat til svær depression, hvilket er en langt højere andel end i den danske normalbefolkning (3-4%).

Screening for depression hos kræftpatienter

Det er velkendt, at depression hos kræftpatienter er underdiagnosticeret, og det er vigtigt at screene kræftpatienter i alle faser for depression. Der findes talrige screenings- og vurderingsredskaber for depression, men det er kendetegnende for flere, at de er tidskrævende og kan være belastende for de somatisk syge patienter [2]. Det mest anvendte spørgeskema til kræftpatienter er Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Resultaterne af en canadisk undersøgelse tyder på, at et enkelt spørgsmål »Er du deprimeret?« er en effektiv måde at screene palliative patienter for depression på. I efterfølgende undersøgelser i England og Japan har man dog ikke helt kunnet eftervise resultatet (lavere sensitivitet og specificitet) [2].

Risikofaktorer

En kombination af flere risikofaktorer bør medføre skærpet klinisk opmærksomhed med henblik på diagnostik af depressiv lidelse. Risikofaktorer inkluderer: 1) tidligere depressive episoder, 2) familiær disposition for depression, 3) tidligere selvmordsforsøg, 4) nylig svær belastning, 5) alkoholmisbrug, 6) dårligt kontrolleret smertetilstand, 7) dårlig performance-status og 8) manglende social støtte.

Køn har vist sig ikke at være en risikofaktor for depression hos kræftpatienter, blandt hvilke mænd udvikler depression lige så hyppigt som kvinder [4].

Differentialdiagnoser

Kræftpatienter, specielt i palliativ fase, kan have mange andre problemer og symptomer end depression. Det kan dreje sig om andre psykiske lidelser som angsttilstande samt tilpasnings- og belastningsreaktioner, der både kan være vanskelige at skelne fra depression eller være til stede samtidig. Tilsvarende kan en lang række somatiske sygdomme og forandringer medføre symptomer, der kan minde om depression; eksempelvis metaboliske forandringer (hyperkalcæmi, hypokaliæmi og uræmi), endokrine forstyrrelser (hypotyroidisme, hyperparatyroidisme), hjernemetastaser eller primær hjernesvulst, apopleksi, demens, infektioner og farmakabrug (kortikosteroider og sedativa).

Behandling

Sundhedsstyrelsen har udsendt kommentarer til de svenske retningslinjer for behandling af depression [5] og forventes at udsende en retningslinje i løbet af 2007. Generelt skal følgende relevante punkter omkring behandling af depression fremhæves [5]:

• Der findes et stort antal antidepressive lægemidler og flere former for psykoterapi, som har veldokumenteret effekt i behandlingen af depression hos voksne.

• Ved svær depression er tricykliske antidepressiva (TCA) og elektrokonvulsiv terapi (ECT) de bedst dokumenterede behandlinger.

• Effekten af antidepressive lægemidler indtræder hurtigere end effekten af psykologisk behandling.

• Der er ingen signifikant forskel på, hvor effektive de forskellige antidepressive lægemidler er ved behandling af lettere og moderat depression.

• I gennemsnit fører den først påbegyndte lægemiddelbehandling til utilfredsstillende resultat hos hver tredje patient pga. udeblivende effekt eller bivirkninger.

• Pludselig afbrydelse af behandling med antidepressiva kan give seponeringssymptomer.

• Ved vedvarende lettere depressiv forstemning har lægemiddelbehandling større effekt end psyk oterapi.

• Ved terapiresistente depressioner er der et vist belæg for tillæg af mianserin eller mirtazapin til et selektiv seroto-ningenoptagelseshæmmer (SSRI)-præparat eller TCA, når disse er prøvet først uden effekt på depressionen.

• Den bedst dokumenterede behandling af psykotiske depressioner er ECT. Der er bedre effekt af at kombinere TCA med antipsykotika end at give et af disse præparater separat.

• Der findes et moderat belæg for, at et kortvarigt (mindre end seks uger) tillæg af benzodiazepiner til antidepressiv behandling giver en hurtigere effekt, hvis søvnvanskeligheder eller angst er et fremtrædende symptom.

• Efter opnået symptomfrihed under lægemiddelbehandlingen er risikoen for tilbagefald høj, hvis ikke behandlingen fortsætter med samme dosering af lægemidlet i mindst seks måneder. Patienter, som har hyppige tilbagefald eller særlig svære depressive episoder, får halveret risikoen for tilbagefald, hvis lægemiddelbehandlingen fortsætter i op til tre år.

• Der findes god dokumentation for effekten af behandling med både antidepressiva og psykoterapi hos ældre.

• Sundhedsstyrelsen anbefaler at behandle moderat depression med antidepressiva, men ved akut behandling af lettere til moderat depression hos voksne er flere slags psykoterapier lige så effektive som antidepressiva.

• En fortsat psykoterapeutisk kontakt med mindre hyppighed reducerer eller forsinker tilbagefald, specielt hvis akutbehandlingen med lægemiddel eller psykoterapi ikke har resulteret i fuld symptomfrihed.

• Ved lettere til moderat depression er en kombination af psykoterapi og lægemidler ikke med sikkerhed mere effektiv end behandlingerne givet hver for sig, mens der ved svære depressioner findes et moderat belæg for, at kombinationsbehandling er mere effektiv end blot medicinsk behandling.

• Ved depression og samtidig somatisk sygdom er der en begrænset viden på området, men resultater af studier tyder på, at behandlingsresultaterne ligner dem, der opnås hos personer uden somatisk sygdom.

Der findes evidens for effekt af motion ved let og moderat depression og for effekt af lysbehandling ved både sæson- (vinterdepression) og ikke sæsonafhængig depression [6].

Depression optræder hyppigt sammen med en anden legemlig eller psykisk lidelse, hvilket ofte medfører en forværring af sygdomsforløbet [5].

Vedrørende depression hos kræftpatienter foreligger der få kontrollerede randomiserede forsøg med antidepressiva. Der er oftest for få patienter i de enkelte undersøgelser til, at man kan drage relevante konklusioner, og der foreligger ingen undersøgelser, hvori man sammenligner forskellige antidepressiva. Mianserin har haft signifikant positiv effekt over for placebo i to undersøgelser, der inkluderede henholdsvis 73 patienter og 55 patienter [7, 8].

I en multicenterundersøgelse, der inkluderede 479 brystkræftpatienter i kemoterapi, fandtes SSRI-midlet paroxetin at have signifikant bedre effekt på depression end placebo, mens der ikke var forskel på grupperne, hvad angik træthed (fatigue ), der var undersøgelsens primære effektmål. Resultatet er senere blevet eftervist i en monocenterundersøgelse med 94 patienter med brystkræft [9].

Generelt må SSRI anbefales som førstevalg til kræftpatienter på grund af god bivirkningsprofil og få interaktionsproblemer. Interaktionsproblematikken er specielt vigtig hos patienter, der er i palliativ fase og i forvejen ofte er bredt medicinerede. En anden mulighed er at vælge antidepressivum ud fra den øvrige symptomatologi (f.eks. mirtazapin ved appetitløshed og kakeksi). For de palliative patienter gælder det, at man ofte ikke har tid til at vente på effekten af traditionelle antidepressiva (1-6 uger). Et relevant alternativ er psykostimulantia, hvor methylphenidat er det bedst undersøgte. Effekten indtræder inden for ca. to døgn, og man bør øge dosis gradvist til effekt eller bivirkninger. Methylphenidat kan tillige reducere sedation ved opioidbehandling [4].

Der foreligger flere metaanalyser, hvori man belyser effekten af psykosociale interventioner på distress hos kræftpatienter. Effekten er kompleks, og resultaterne er ikke entydige [8]. Der er få kontrollerede undersøgelser af psykoterapi til behandling af depression hos kræftpatienter. En nyligt publiceret randomiseret undersøgelse tyder på, at kognitiv terapi kan have væsentlig betydning i behandling af depressive symptomer hos patienter med fremskreden kræft [10].

Konklusivt er der fortsat sparsom evidens om behandling af depression hos kræftpatienter. På basis af foreliggende data og evidens fra behandling af depression generelt er der i Tabel 2 opstillet et forslag til en algoritme for behandling af depression hos kræftpatienter.

Lise Pedersen , Palliativ Medicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: lp02@bbh.regionh.dk

Antaget: 3. september 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på et større antal referencer. En fuldstændig litteraturliste kan findes i artiklen på www.ugeskriftet.dk

1. National Comprehensive Cancer Network Practice Guidelines. Distress Management Guidelines, version 1.2007. Rockledge (PA): National Comprehensive Cancer Network. www.nccn.org /apr 2007.
2. Kelly B, Chochinov HM. Measurement of psychological distress in palliative care. Pall Med 2006;20:779-89.
3. Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32:57-71.
4. Breitbart W, Chochinov M, Passik S. Depression in patients with advanced illness. I: Doyle, Hanks, MacDonald, red. Oxford textbook of Palliative Medicine. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press 2004:750-8.
5. Eplov LF, Jørgensen T, Hougaard E et al. Behandling af depressionssygdomme. Kommentering af: Behandling af depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Volym 1-3. Statens beredning för medicinsk utvärdering. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologievaluering, 2005.
6. Martiny K, Pernille B, Lund V. Fysiske behandlingsmetoder ved depression: lysbehandling, motion, magnetisme og søvnmanipulation. Ugeskr Læger 2007;169:1450-2.
7. Pirl WF. Evidence report on the occurrence, assessment, and treatment of depression in cancer patients. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32:32-9.
8. Fisch M. Treatment of depression in cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32:195-209.
9. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT. Effects of paroxetin hydrochloride (Paxil) on fatigue and depression in breast cancer patient s receiving chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 2005;89:243-9.
10. Savard J, Simard S, Giguère I et al. Randomized clinical trial on cognitive therapy for depression in women with metastatic breast cancer: psychological and immunolocigal effects. Pall Support Care 2006;4:219-37.