Depression - kønsforskelle

Formålet med artiklen er at belyse depression i et kønsperspektiv med særlig vægt på forklaringer af kønsforskelle.

Depression er en hyppig sygdom, som har været kendt siden antikken, hvor den blev beskrevet med symptomer, som er genkendelige i vor tid, fortvivlelse, forstyrret søvn, modvilje mod at spise og rastløshed.

Årsager til depression

Af mangel på en simpel forklaring er hypotesen, at et samspil mellem en sårbarhed, som kunne være genetisk, og en psykisk belastning, som typisk er et følelsesmæssigt tab eller en længerevarende stresstilstand, udløser den kliniske depression. Der er ingen kausale forklaringer, men korrelation med en række biologiske, psykologiske og sociale forhold bidrager til kønsforskellen.

Epidemiologi

Det er et generelt fund ved undersøgelser stort set overalt i verden, at kvinder 2-3 gange så hyppigt som mænd lider af unipolar depression med den største kønsforskel, jo mildere depressionen er. Kriterier for diagnosen i depressionsspektret varierer i de citerede undersøgelser, men er i de nyere overvejende baseret på Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) og International Classification of Diseases (ICD), mens metoden er et spektrum af spørgeskemaundersøgelser og interviewinstrumenter anvendt af såvel fagpersoner som trænede lægfolk.

Livstidsrisikoen er 20% for kvinder og 13% for mænd [1]. I barnealderen, hvor depression er sjælden, er der ingen kønsforskel, men fra puberteten og frem har kvinderne en overhyppighed, som er mest udtalt i de fertile år, hvorefter kønsforskellen bliver mindre, ligesom depression for begge køn forekommer sjældnere med årene. For den bipolare form er der ingen kønsforskel, mens der for depression af bipolar 2-type er en overhyppighed hos kvinder, det samme gælder for dystymi og vinterdepression. Den melankolske depressionsform findes hyppigere hos mænd [2]. Der er modstridende fund vedrørende tilbagefald, som især i retrospektive undersøgelser forekommer hyppigere hos kvinder end hos mænd. Dette kunne skyldes, at kvinder bedre end mænd genkalder sig tidligere depressive episoder. I prospektive undersøgelser finder man mindre forskelle.

Man har undersøgt, om mænds mindre lægesøgning og mindre symptomrapportering kan forklare den lavere hyppighed af depression i behandlede grupper, men undersøgelser i almenbefolkninger understøtter, at der er tale om en reel forskel.

Der er undtagelser fra reglen om kvindernes højere prævalens af depression. Undersøgelser i strengt religiøse grupper som The Old Order Amish [3] og ortodokse jødiske samfund har vist ligelig kønsfordeling. Dette er forklaret ved fastlagte roller for begge køn, hvor kvinden især i de jødiske grupper har en høj status og stor indflydelse med deraf følgende bedre selvfølelse.

Mændene, som har højere risiko for depression end mænd i andre religiøse samfund og almenbefolkningen, har ikke mulighed for at reagere udad med aggression og alkoholbrug, så de så at sige er bremset i andre reaktioner på belastning end depression. I en undersøgelse af collegeungdom fandt man en ligelig fordeling af depression, her forklaret med, at unge på college har samme livsvilkår, mens de er uafhængige, ugifte og optaget af studier.

I en undersøgelse af gamle mennesker forsvandt kvindernes overhyppighed af depression, da man korrigerede for forskelle i livsvilkår. Kvinderne var langt hyppigere end mændene alene, fattige, lavt uddannede og fysisk handikappede. Når mænd og kvinder er lige begrænsede i deres udfoldelse eller har lige vilkår, bliver fordelingen af depression ligelig.

Forklaringer
Biologiske forskelle

Der er ikke påvist en genetisk forskel på mænds og kvinders sårbarhed.

Når kvindernes overhyppighed af depression sætter ind fra puberteten, kunne forklaringen være hormonal. En entydig sammenhæng med østrogen kan imidlertid ikke påvises. Piger i puberteten har et langt mere ambivalent forhold til kroppens forandring end drengene, som ser frem til at blive større i højde og drøjde. Mange piger forbinder menstruationen med noget skamfuldt og gør sig bekymringer om, hvordan de skal leve op til det perfekte mediebillede, med skade på selvfølelsen til følge. Depressive forstemninger findes hos et mindretal af kvinder præmenstruelt, efter fødsel og abort samt i klimakteriet, hvilket alle er perioder, hvor der er et faldende østrogenniveau. Hos omkring 10% af barselskvinderne er der en klar sammenhæng mellem depression og fødsel, men første fødsel, kompliceret fødsel, enlig stand, lav uddannelse og svag social støtte er faktorer, der medfører den største risiko. I longitudinelle undersøgelser af depression i klimakteriet har man ikke vist højere incidens af depression i disse år, men tilbagevendende depressive perioder og depressive symptomer ses fortsat i 45-55-års-alderen, sammenhængende med længden af perimenopausen og højt psykosocialt stress [4]. Den hormonale forklaring kan altså ikke stå alene, lige så lidt som de depressive reaktioner hos nyblevne fædre kan forklares hormonalt. Østrogen har altså en indflydelse på sindsstemningen, men nedgang i koncentrationen udløser ikke i sig selv klinisk depression.

Der er aktuelt hypoteser om kønsforskelle blandt neurotransmittere, herunder serotonin, som har en lavere aktivitet hos kvinder, ligesom dette fænomen kan medføre kønsforskellig håndtering af stress.

Psykologiske kønsforskelle

Psykologiske kønsforskelle er udtalte og har betydning for mænds og kvinders håndtering af tab. Kvinder er mere sensitive for afvisning og tab af social støtte. Deres større tilbøjelighed til at involvere sig i andre gør dem dels mere afhængige af relationer, dels risikerer de flere tab. Erfaring med seksuelle overgreb i opvæksten og sidenhen rammer piger/kvinder mere end drenge/mænd og findes med større hyppighed i forhistorien hos depressive end hos kontrolgrupper [5]. Lav selvfølelse er et markant træk, ligesom tilbøjelighed til at vende aggression indad og gøre sig selvbebrejdelser. Mere udadrettede reaktioner som alkoholmisbrug og aggression er hyppigere hos mænd.

Sociale forskelle

Sociale forskelle har betydning for depression. På verdensplan er fattigdom en risikofaktor, fordi udsættelse for kronisk stress, ydmygelse og nedvurdering medfører manglende indflydelse og evne til at kontrollere tilværelsen. I følge WHO er 70% af verdens fattige kvinder. I en sociologisk undersøgelse af kvinder [6] om sociale faktorers betydning fandt man, at lav social status, social isolation og mangel på en nær fortrolig var risikofaktorer i kombination med tab og skuffelser. Desuden var tab af betydningsfulde personer i barndom og voksenalder væsentlige, idet erfaring med tidligere tab var selvstændige sårbarhedsfaktorer. Indholdet af livsbegivenheder som udløsende for depression er forskellige for mænd og kvinder med det generelle træk, at mænd er mere følsomme for negative begivenheder, som angår deres professionelle liv, mens kvinders sårbarhed mere angår familie og andre nære relationer.

Symptomerne

Symptomerne og sværhedsgraden hos mænd og kvinder er de samme, når man anvender anerkendte diagnostiske instrumenter. Derimod kan der være kønsforskelle i mænds og kvinder måde at fortælle om sygdommen på, idet kvinder beretter om flere legemlige symptomer som smerter og muskelspændinger og flere forudgående belastende begivenheder. De har oftere appetitændringer, vægtøgning og trang til søde sager. Det har været foreslået [7], at der skulle være en særlig mandlig symptompræsentation med irritabilitet, aggression og alkoholmisbrug, som kunne sløre de klassiske symptomer på depression. Disse symptomer findes også, men med lavere hyppighed hos kvinder, hvilket kunne være medvirkende til, at flere mænd end kvinder ikke kommer i behandling [8].

Komorbiditet

Komorbiditet er forskellig for de to køn. Der er hyppigere angstsymptomer forud for og under depressionen hos kvinder og hyppigere alkohol- og stofmisbrug hos mænd. En undersøgelse af komorbiditeten alkohol og depression [9] viste, at risikoen for selvmord for begge køn var markant højere ved komorbiditet end ved de enkelte lidelser alene, men højest for mænd som følge af den større hyppighed af misbrug. Komorbiditet med personlighedsforstyrrelser er mere almindelig blandt mænd, især forstyrrelser af antisocial og skizoid type. For kvinder ser man komorbiditet med angst, borderline- forstyrrelser, spiseforstyrrelser og somatoforme lidelser.

Mestring

Mestring af depressive symptomer er forskellig hos mænd og kvinder. En mere udadrettet reaktion med forsøg på at aflede sig og tænke på noget andet er en maskulin stil, mens rumination, dvs. tvangsmæssig tilbagevenden til de belastende begivenheder er kvindernes strategi. Det er en uhensigtsmæssig metode, som dokumenteret forlænger varigheden af depressive episoder [10]. En stærkere tilbøjelighed til at vende skyld indad/udad er også en feminin/maskulin stil.

Selvmord som »mestring« af depression har markante kønsforskelle og er en høj risiko ved svær depression - 10-15%. Selv om mænd kun halvt så hyppigt som kvinder lider af depression, er deres selvmordsrisiko tre gange så høj. Hertil bidrager den højere komorbiditet med misbrug og voldsomme selvmordsmetoder, mens kvinder i højere grad bruger selvforgiftning som indebærer muligheden for at redde livet. Selvmordsforsøg anslås til at være syv gange hyppigere end selvmord.

I et livsforløb er depression sjældnere med årene, hvor depressive symptomer til gengæld er hyppige og ofte sammenhængende med fysisk sygdom og medicinering. Selvmord er fortsat en høj risiko for mænd i høj alder, ofte sammenhængende med ensomhed og misbrug.

Behandling af depression

Behandling af depression er psykoterapeutisk og psykofarmakologisk med særlig vægt på det sidste ved svær depression. Behandling med antidepressiva og udbyttet heraf er ens for de to køn [2], og højere serumkoncentrationer af antidepressiva, som findes hos kvinder, synes ikke at have klinisk betydning. Der er meget lidt forskning i valg af psykoterapeutiske metoder i relation til køn, men måske er der en bedre accept hos mænd af kognitive metoder, som indebærer mere aktiv handling, end af dynamiske metoder.

Konklusion

Depression er den samme sygdom hos mænd og kvinder, ligesom behandling og udbytte heraf er ens. Kvinders overhyppighed af unipolar depression i de fertile år er reel og er influeret af biologiske faktorer som følsomhed for stemningssvingninger i faser med faldende østrogenniveau, psykologiske træk som lav selvfølelse, reaktion på udsættelse for incest, komorbiditet med angst og indadrettet aggression samt sociale forhold med større afhængighed og hovedansvar for børn.

Underdiagnostik og behandling af mænd skyldes ringere lægesøgning og symptomrapportering. Komorbiditet med misbrug og personlighedsforstyrrelser bidrager hertil og medfører større risiko for selvmord, en risiko som også er øget hos depressive kvinder med misbrug. Opmærksomhed over for mænds måde at præsentere deres symptomer på er påkrævet.

Karin Garde, Afdeling L, Sct. Hans Hospital, DK-4000 Roskilde. E-mail: karin.garde@shh.regionh.dk

Antaget: 29. april 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet