Depressionsskala for sengeafsnit

Introduktion: Formålet er at udvikle en kvantitativ depressionsskala, der bygger på døgnobservation under indlæggelse, og som administreres af plejepersonalet.

Materiale og metoder: Ud fra litteratur og gennemgang af tidligere vurderingsskalaer er udarbejdet en skala med 14 items, der hver kunne tildeles score fra 0 til 3. Der foretages samtidig vurdering med Clinical Global Impression (CGI) og Beck Depression Inventory (BDI). Der foretages vurdering af construct validity, criterion validity og item-bias ved hjælp af Rash-analyse og korrelationsanalyse.

Resultater: Ved statistisk analyse fremgår det, at skalaen består af to delskalaer, der er udtryk for henholdsvis stemning og adfærd. Et item må udelades, da det ikke er homogent med nogen af de to delskalaer.

Diskussion: Den udviklede depressionsskala bygger på observation under indlæggelse. Dette er sandsynligvis baggrunden for, at adfærdsdelen træder så tydeligt frem. Der er god korrelation indbyrdes mellem de forskellige skalaer, undtagen mellem score på BDI og adfærdsskalaen. Denne manglende sammenhæng kan muligvis forklares ud fra, at BDI er et mål for patientens egen vurdering af sin kognitive funktion og emotionelle tilstand, mens en observation på afdelingen i større udstrækning bygger på observation af adfærden. Skalaen vil kunne anvendes som rutineinstrument på psykiatriske afdelinger.

Depression er en hyppig og alvorlig lidelse. Livstidsrisikoen er ca. 15% for at komme til at lide af en behandlingskrævende depression (1). Livskvaliteten nedsættes i længere perioder, en del patienter invalideres, og hyppigheden af selvmord er høj hos denne patientgruppe (2). Der findes effektive behandlingsmetoder. Ved sværere depressioner er behandlingen helt overvejende antidepressiv medicin eller ECT (electroconvulsive therapy) (3), men psykoterapi har også en plads (4). For al depressionsbehandling gælder, at behandlingstiden er lang, og ikke alle patienter helbredes med det først anvendte præparat. Denne gruppe patienter indlægges af flere grunde: Diagnostisk afklaring, depressionen er behandlingsrefraktær, der er udtalte selvmordstanker eller selvmordsforsøg. Indlæggelserne kan blive af længere varighed. Som led i en struktureret behandlingsevaluering er det nødvendigt med valide og pålidelige målemetoder for depressionens grad. For indlagte patienter vil det være hensigtsmæssigt, at disse bygger på de døgnobservationer, der foretages af sygeplejen.

I de sidste 30 år er der udviklet en række bedømmelsesskalaer til vurdering af en depressionsgrad (kvantitative vurderingsskalaer). Disse skalaer forudsætter, at patienternes tilstand i forvejen er diagnosticeret en depression efter DSM IV (5) eller ICD 10 (6)-diagnosesystemerne. Nogle kvantitative vurderingsskalaer er beregnet til interview ved lægen. Eksempler på disse er Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) (7) og Åsberg-Montgomerys depressionsskala (8). Andre er blevet udviklet som self ratings. Eksempler på disse er Beck Depression Inventory (BDI) (9) og Zungs depressionsskala (10).

Der har tidligere kun været foretaget få forsøg på at udvikle en depressionsskala, der byggede på plejepersonalets døgnobservation af patienterne i sengeafsnittet. Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation (NOSIE) (11) blev udviklet specielt med henblik på vurdering af langtidsindlagte skizofrene patienter, og kun få items har relation til depression. Robinson Mood Scale (12) blev udviklet specielt med henblik på observation af depressive symptomer hos patienter med blodprop eller blødning i hjernen.

På Rigshospitalets psykiatriske afdeling har der siden 1995 været en tværfagligt sammensat depressionsgruppe med det formål at optimere diagnostik, behandling og pleje af de depressive patienter. I gruppen indgår biokemikere, ergoterapeuter, fysioterapeuter, laboranter, læger, psykologer og sygeplejersker. Som led i den strukturerede beskrivelse af behandlingsforløbet for depressive patienter blev det fundet hensigtsmæssigt at udvikle en kvantitativ depressionsskala, der opfyldte moderne psykometriske krav, og som byggede på plejens observationer i afsnittet i døgnets 24 timer.

Materiale og metoder

Der blev udarbejdet en skala med 14 items. Items blev udvalgt efter gennemlæsning af foreliggende depressionsskalaer, de diagnostiske kriterier for depression fra DSM IV og ICD 10 samt klinisk indtryk. Der blev udarbejdet en liste med definition af de enkelte grader af hvert item, som kunne tildeles score fra 0 til 3. Nul angav normale forhold for det pågældende item, hvorimod 3 var udtryk for meget udtalte forandringer. Den udarbejdede skala blev udfyldt af sygeplejerskerne på det afsnit, hvor patienten var indlagt, eller af projektsygeplejersken (WF). I forvejen blev patienterne regelmæssigt vurderet med 13 items-BDI (13) og Clinical Global Impression (CGI) (14). CGI blev udført på den ugentlige tværfaglige konference ved konsensus blandt det personale, der havde kendskab til patienten. Patienterne blev ligeledes vurderet vha. HDRS af lægen. Dette skete dog ikke så regelmæssigt som med de førnævnte skalaer, hvorfor HDRS ikke er medtaget i undersøgelsen.

Patienter

Patienterne var alle indlagt på psykiatrisk afdeling på Rigshospitalet og opfyldte ICD 10-kriterierne for depression. I undersøgelsen indgik 84 patienter: 27 mænd, 57 kvinder, gennemsnitsalder: 49,317,9 år.

Statistik

I forbindelse med en analyse af en skalas validitet er der en række egenskaber ved skalaen, der skal afprøves.

Det skal undersøges, om skalaen giver et fyldestgørende udtryk for den egenskab, som skalaen måler (construct validity). Det vil sige, om skalaen indeholder et tilstrækkeligt antal relevante items, der beskriver den pågældende egenskab. I dette tilfælde vil det være spørgsmålet, om skalaen indeholder tilstrækkeligt mange centrale depressions-items (fx fra ICD 10 eller DSM IV) til at beskrive den depressive tilstand.

Det skal undersøges, om skalaen fungerer på samme måde blandt forskellige typer af patienter (item-bias). Det vil sige, om svarfordelingen på de enkelte items sker på samme måde i forskellige grupper, fx hos mænd og kvinder, unge og gamle o.l.

Det skal undersøges, om der er korrelation mellem skalaen og andre variable, der enten menes at måle det samme fænomen som skalaen, eller som måler fænomener, som man ved hænger sammen med det fænomen, som skalaen måler (criterion validity). I dette tilfælde skal det undersøges, om der er sammenhæng mellem score på den aktuelle depressionsskala og andre depressionsskalaer (BDI og CGI).

Det første krav kan formuleres som et krav om, at skalaværdien er statistisk sufficient i den forstand, at al den information om fænomenet, som svarene på spørgsmålene er udtryk for, er inkluderet i skalaen. Hvis dette er tilfældet, kan man altså ikke indhente nogen relevant information om graden af depression ved at se på de enkelte svar, efter at den samlede skalaværdi er beregnet.

Det andet krav omtales i den psykometriske litteratur som et krav om, at der ikke er nogen item-bias eller differentiel item-funktion i skalaen i forhold til nogle af de variable, som man i øvrigt ville interessere sig for i forbindelse med en vurdering eller analyse af forhold omkring depressionen.

Begge disse krav afprøves i denne undersøgelse ved hjælp af en item-analyse baseret på den såkaldte Rasch-model (15). En sådan item-analyse omfatter en række forskellige numeriske og grafiske metoder, hvor der i denne undersøgelse især har været lagt vægt på test af homogene item-responser ved hjælp af betingede likelihood- ratio-test.

Det tredje krav omtales som regel som et spørgsmål om kriterievaliditet. Kriterievaliditeten afprøves almindeligvis ved hjælp af marginale korrelationskoefficienter. I denne undersøgelse er kravet til kriterievaliditet dog blevet forstærket til et krav om partiel korrelation, dvs. til et krav om, at sammenhængen mellem depressionsskalaen og kriterievariablene ikke kan bortforklares som konsekvenser af, at både depressionsskalaen og kriterievariablene afhænger af andre variable.

Resultater

Item-analysen ved hjælp af Raschs item-analyse-model afslørede, at svarene på spørgsmålene ikke udviste den grad af homogenitet, som er nødvendig for en valid skala, men at skalaen derimod omfattede to forskellige delskalaer, der hver for sig fremtrådte som homogene. Den første skala (adfærd) omfattede følgende seks items:

1. Ernæring

2. Søvnmønster

3. Hygiejne

4. Beskæftigelse i afdelingen

5. Beskæftigelse uden for afdelingen

6. Kontakt til andre mennesker

mens den anden skala (stemning) omfattede syv items:

1. Stemningsleje

2. Angst

3. Skyldfølelse

4. Selvværdsfølelse

5. Suicidaltanker

6. Beslutningsdygtighed

7. Koncentrationsevne

Det sidste item, kontakt til nærtstående, kunne ikke inkluderes i nogen af de to delskalaer uden at resultere i heterogenitet.

Tabel 1 viser de betingede likelihood- ratio-test (CLR) for homogenitet inden for rammerne af en samlet skala omfattende samtlige items, idet homogeniteten blev afprøvet i forhold til score-grupper (høje scorer, lave scorer), køn, alder og diagnose. På grund af det store antal statistiske test, der foretages i forbindelse med en item-analyse, blev signifikansen af testresultaterne vurderet ud fra et kritisk niveau på 1%. Det ses, at der var stærkt signifikante testresultater mod homogene item-responser i de forskellige aldersgrupper.

Heterogeniteten i den samlede skala skyldes, at skalaen omfattede adfærdsspørgsmål, hvor svarene var afhængige af alder og stemnings-items, der ikke afhang af alder.

Tabel 2 og Tabel 3 viser testresultaterne for de to forskellige delskalaer. Det ses, at såvel for adfærdsskalaen som for stemningsskalaen fandtes ikke-signifikante testresultater mod homogene item-responser i de undersøgte grupper: score, køn og alder.

Tabel 4 viser de marginale korrelationskoefficienter mellem adfærds- og stemningsskalaen og de to kriterievariable, CGI og BDI. Tabellen dokumenterer, at der er tale om kriterievaliditet i den forstand, som det normalt afprøves i psykometriske undersøgelser. Samtlige korrelationskoefficienter er af nogenlunde samme størrelsesorden.

Den efterfølgende Tabel 5 viser de partielle korrelationskoefficienter, hvor hver partiel korrelationskoefficient er estimeret under kontrol for de to øvrige skalaer.

Tabel 5 er et stærkere udtryk for kriterievaliditet end Tabel 4. Det bemærkes, at den eneste sammenhæng, som analysen rejser tvivl om, er sammenhængen mellem adfærdsskalaen og BDI-skalaen. I og med at den indledende analyse understregede, at adfærds- og mood-dimensionerne var to kvalitativt forskellige depressionsdimensioner, kan den svagere sammenhæng mellem CGI og adfærdsskalaen tages som udtryk for, at BDI-skalaen måler den samme dimension som mood- skalaen, mens CGI-skalaen formodentlig registrerer en sammenblanding af de to dimensioner. Depressionsvurderingsskalaen er vist i Fig. 1 .

Diskussion

Depressionsvurderingsskala for sygeplejen giver mulighed for en struktureret, gentaget vurdering af den depressive tilstand hos depressive patienter på afsnittet. Dette som supplement til sygeplejens beskrivelse i sygeplejejournalen og lægens vurdering ved fx HDRS der bygger på et interview af en halv times varighed.

Som ekstern validering er anvendt 13 items-BDI (13) og CGI. BDI er anvendt, da den i forvejen er udvalgt til at indgå rutinemæssigt i afdelingens kontinuerte vurdering af patienterne. Der findes ligeledes en stor dokumentation for den anvendte skala (16). En mangel ved at anvende self rating er dog den diskrepans, der kan være mellem patienternes subjektive vurdering af deres tilstand og den objektive vurdering foretaget af andre. Skal skalaen være anvendelig, må der dog være en væsentlig sammenhæng mellem de to skalaer, da BDI er en meget anvendt og veldokumenteret skala. CGI er valgt, da den på trods af sin enkelthed giver en god, global vurdering af en tilstand (17). Vurderingen foretages en gang ugentlig af det samlede tværfaglige personale ved konsensus.

Ved den statistiske vurdering findes signifikant sammenhæng mellem BDI, CGI, adfærdsskalaen og stemningsskalaen indbyrdes, undtagen for BDI og adfærdsskalaen. BDI er en self rating med items, der vedrører patientens oplevelse af sin kognitive funktion samt emotionelle tilstand. Items i de to skalaer er således centreret omkring forskellige dimensioner. Dette kan være forklaringen på den manglende sammenhæng.

Depressionsskalaen for sengeafsnit planlægges udfyldt ved indlæggelse, hver 14. dag i forløbet samt ved udskrivelse og indgår i den samlede vurdering af patientens tilstand.

Den vil kunne anvendes som rutineinstrument på psykiatriske afde linger. Depressionsskalaen kan gøre plejepersonalet mere opmærksom på observationen af depressive patienter generelt, og specielt hvilke symptomer den enkelte patient har. Ligeledes kan denne dokumentationsform være til hjælp til mere systematisk dataindsamling i forbindelse med kliniske databaser og elektronisk patientjournal.

Antaget den 18. februar 2002.

H:S Rigshospitalet, Neurocentret, psykiatrisk afdeling.

Forfatterne har ikke copyright på depressionsskalaen.