Der er kliniske og etiske forskelle mellem diagnostik og screening

Ultralydskanning af fostre, helbredsundersøgelse af børn, regelmæssige mammografiundersøgelse af kvinder i alderen 50-69 år, generel helbredsundersøgelse, »rutinemæssig blodprøve« og regelmæssig øjenundersøgelse af diabetikere er alle aktiviteter, der gennemføres på daglig basis i det danske sundhedsvæsen. Skal sådanne aktiviteter alle sammen klassificeres som screening, eller skulle nogle af dem klassificeres som »opportunistisk screening«, »case finding«, »tjek«, »helbredsundersøgelse« eller »kontrol«? Der er intet klart svar på dette spørgsmål.
I denne artikel giver vi eksempler på sådanne undersøgelser i det danske sundhedsvæsen. Vi diskuterer også, hvad der skal forstås ved screening. Det er vores tese, at der i virkeligheden foregår langt flere aktiviteter i sundhedsvæsenet med karakter af screening end det, vi normalt sammenfatter under begrebet. Der knytter sig guidelines med særlige metodologiske og etiske krav til screeningsundersøgelser [1], og man må overveje, om det ikke er krav, som altid skal opfyldes, når man undersøger for sygdom hos patienter uden symptomer.

AT UNDERSØGE FOR SYGDOM,
NÅR DER IKKE ER SYMPTOMER

I moderne, offentligt finansierede sundhedsvæsener bliver begrebet screening oftest brugt om organiserede programmer, hvor man på systematisk vis tilbyder undersøgelser hos en veldefineret målgruppe. De centrale sundhedsmyndigheder igangsætter sådanne programmer og aktiviteter i overensstemmelse med kvalitetssikrede retningslinjer. I tråd med denne forståelse definerer den svenske socialstyrelse screening som »systematisk undersøgelse af en population for at identificere personer med en tilstand, som indebærer en høj risiko for fremtidig sygdom« [2].

Imidlertid er screeningaktiviteter ikke altid systematiske. Da Wilson & Junger skrev det berømte WHO-dokument om principper for screening i 1968 [3], var baggrunden kontroverserne om den cytologiske test for livmoderhalskræft og regelmæssige helbredsundersøgelser af ledende medarbejdere i store virksomheder. Disse aktiviteter falder i den kategori, som vi i dag ofte vil kalde »opportunistisk screening«. Internationalt gennemføres de fleste cytologiske test dog stadig i opportunistisk regi, og det var ikke før 2006, at alle danske kvinder var dækket af et organiseret screeningsprogram for livmoderhalskræft.

Den svenske socialstyrelse undtog »screening af specifikke grupper med allerede kendt risiko for sygdom« fra deres definition af screening. Men hvor skal denne grænse trækkes? I Danmark bliver mammografiscreening tilbudt alle kvinder i alderen 50-69 år, fordi alle kvinder er i risiko for brystkræft; i moderne samfund er livstidsrisikoen 11%. Men kvinder med en brystkræftrisiko på > 30% pga. en kendt eller formodet nedarvet mutation bliver årligt tilbudt klinisk mammografi allerede fra 30-årsalderen. Denne sidste aktivitet ville ikke være screening ifølge den svenske socialstyrelses definition, men Danish Breast Cancer Cooperative Group kalder det screening [4].

På samme vis kan man betragte lungefunktionstest af asymptomatiske rygere eller klamydiatest af højrisikogrupper som screening.

I nogle lande, f.eks. USA, er generelle helbredstjek af 40-60-årige anbefalet,. Helbredstjek kan f.eks. indeholde undersøgelse af blodtryk, serumkolesterolniveau og tegn på diabetes. I øjeblikket anbefaler vi ikke brug af generelle helbredstjek i Danmark [5], men patienter spørger ofte efter helbredsundersøgelser, og mange læger udfører dem, fordi de gerne vil prioritere forebyggende arbejde. Andre vil inkludere test for f.eks. kolesterolniveau eller diabetes, når der tages blodprøver til andre formål (»rutinetest«). Nogle gange udføres der generelle undersøgelser, fordi myndigheder, ansatte eller forsikringsselskaber kræver det.

I et aldrende samfund vil store dele af borgerne lide af forskellige kroniske sygdomme. I 2010 svarede 10% af danskerne i alderen ≥ 55 år, at de havde diabetes, og 38% at de havde forhøjet blodtryk. Det er estimeret, at en tredjedel af den danske befolkning i dag lever med en eller flere kroniske sygdomme omfattende hjerte-kar-sygdomme, type 2-diabetes, knogleskørhed, muskel-skelet-lidelser, allergi, psykiatriske lidelser, kronisk obstruktiv lungesygdom eller kræft [6]. Personer med kroniske sygdomme kan fungere godt i det daglige, men de undersøges regelmæssigt for at tjekke for mulig udvikling og komplikationer. For eksempel anbefales det, at personer med diabetes regelmæssigt kontrolleres for nyresygdomme, hjerte-kar-forandringer, hudproblemer og syn [7]. Det er for nylig blevet foreslået, at også regelmæssig undersøgelse for perifer ateosklerose burde indgå [8].

I dag indgår der kontrol af patienter med kroniske sygdomme i næsten halvdelen af konsultationerne i almen praksis [9]. Mange af disse konsultationer inkluderer test for symptomløse forandringer i blodtryk, serumkolesterolniveau, lungefunktion, hjerte-kar-forandringer etc. Lingvistisk set kan vi udelukke disse undersøgelser fra begrebet screening og kalde dem »overvågning«, »tjek« eller »kontrolundersøgelser«. Men set fra patienternes synsvinkel er der ingen forskel på de traditionelle screeningsundersøgelser og»overvågningsundersøgelserne«; i begge tilfælde er formålet at opdage tilstande, komplikationer eller bivirkninger, som indtil videre ikke har ført til symptomer

.

HVORDAN SKAL VI DEFINERE SCREENING?

Den snævre definition af screening, som anvendes af sundhedsmyndighederne, kan være nyttig til tydeligt at markere et administrativt og politisk ansvar. Screening indebærer at undersøge borgere for symptomer, som de endnu ikke har følt, og for størstedelens vedkommende aldrig kommer til at føle. Det er en slags indtrængen i privatlivet, og det er forståeligt, at myndighederne skal have veldefinerede grænser for sådanne aktiviteter.

Fra borgerens synspunkt er der dog ikke så stor forskel på, om en undersøgelse for en asymptomatisk tilstand foregår inden for eller uden for et nationalt screeningsprogram. Det centrale kendetegn for begge typer aktiviteter er, at det ikke er borgerens symptomer, der har udløst aktiviteten. De diagnostiske kendetegn for test og etiske overvejelser kan også være ens for disse scenarier. Den vigtige forskel er ikke, om undersøgelserne er udført systematisk eller i den generelle befolkning/risikogrupper. Det vigtige fællestræk er, at undersøgelserne udføres hos personer uden symptomer.

Vi foreslår, at mange sygdomme kan betragtes som en proces, der starter med risikofaktorer, som fører til tidlig manifestation, til asymptomatisk sygdom, til symptomatisk sygdom, til eventuelt recidiv og bivirkninger og sommetider til død. Inden for en sådan forståelse kan screening defineres som enhver intervention, der sigter på opdagelse af asymptomatiske tilstande, for at man kan gribe ind og undgå progression fra én fase til den næste fase af sygdom. Ved screening identificeres asymptomatiske tilstande, mens der ved den normale diagnostiske proces identificeres sygdom hos patienter med symptomer.

Screening er i denne forståelse en »førtilstandsundersøgelse«, mens diagnostik er en »eftertilstandsundersøgelse«. Vi kan skelne mellem fem typer screening: type 1-screening for risikofaktorer, f.eks. vægt- og højdemålinger, type 2-screening for tidlig manifestation, f.eks. måling af blodtryk, type 3-screening for sygdommen, f.eks. screening for brystkræft, type 4-screening for progression og/eller bivirkninger, f.eks. øjenundersøgelser af diabetikere og type 5-screening for behandlingsrespons, f.eks. prostataspecifikt antigen-målinger hos patienter med prostatakræft. Det er klart, at jo længere fremskredent sygdomsstadiet er, jo mindre meningsfyldt bliver det at skelne mellem »før- og eftertilstande«.

Hvis vi definerer sundhedsvæsenets aktiviteter i Danmark som de 42.000.000 kontakter til alment praktiserende læger, de 5.000.000 kontakter til andre primære læger, og de 9.000.000 sygehuskontakter, så er der i alt 56.000.000 kontakter. Hvis vi definerer screeningaktiviteterne i den snævre forstand, som f.eks. anvendt af den svenske socialstyrelse, omfatter kræftscreening 1.200.000 kontakter (bryst: 260.000, kolorectum: 483.000, livmoderhals: 445.000), og de forebyggende konsultationer af gravide og børn omfatter 900.000 kontakter (15 × 60.000), i alt svarer det til 4% af alle sundhedsvæsenets aktiviteter. Med den bredere definition af screening, hvor de andre »førtilstandsundersøgelser« indgår, vil screening udgøre en langt større andel af sundhedsvæsenets aktiviteter. Hvis vi antager, at kontrol af borgere med kroniske lidelser udgør omkring halvdelen af alle kontakter i almen praksis, vil screening omfatte ca. 40% af alle sundhedsvæsenets aktiviteter.

Begreberne før- og eftertilstande« kan udfordre selve forståelsen af klinisk medicin. Traditionelt betragtes diagnosticering, behandling og helbredelse af syge som selve lægegerningens formål. Men disse aktiviteter er alle »eftertilstandsaktiviteter«. Hvordan skal vi så forstå lægegerningens formål i moderne tid, hvor en stor del af sundhedsvæsenets aktiviteter ikke er »eftertilstandsaktivititer« med derimod »førtilstandsaktiviteter«?

Den vigtigste fordel ved en bredere definition af screening vil være at bringe fokus på de kliniske og etiske forskelle mellem traditionel diagnostik og screening. Sådanne forskelle kan blive overset, når etiketter som »tjek«, »kontrol«, og »case finding« bliver brugt. Fordelen ved de organiserede screeningsprogrammer er, at de er baseret på videnskabelige undersøgelser og følger retningslinjer for kvalitetssikring. Det giver transparens og rammer for diskussion af evidens. Som eksempler kan nævnes de europæiske retningslinjer for kræftscreening [10]. Udførlige kliniske retningslinjer findes også for mange andre aktiviteter i sundhedsvæsenet [11]. Det kan dog være nyttigt at genoverveje retningslinjer for forskellige »tjek«-, »kontrol«- og »case finding«-aktiviteter i almen praksis ud fra, om det er »førtilstandsaktiviteter« eller »eftertilstandsaktiviteter«. Screening adskiller sig fra traditionel diagnostik, som er baseret på symptomer, både med hensyn til etiske spørgsmål, risikobegreber, og tolkningen af testresultater. Retningslinjer for »tjek«, »kontrol« og »case finding« bør tage disse aspekter i betragtning. Manglende overvejelser kan føre til en række af de problemer, som altid skal overvejes ved screening, bl.a. falsk positive og falsk negative fund, overdiagnostik og sygeliggørelse.

Korrespondance: Elsebeth Lynge, Institut for Folkesundhedsvidenskab,
Københavns Universitet, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K.
E-mail: elsebeth@sund.ku.dk

Antaget: 13. maj 2014

Interessekonflikter: ingen.