Skip to main content

Der er mange sikkerhedsrisici ved patientovergange

Inger Margrete Dyrholm Siemsen1,2, Lisa Michaelsen2, Jacob Nielsen2,3, Doris Østergaard2 & Henning Boje Andersen1 1) Institut for Planlægning, Innovation og Ledelse, Danmarks Tekniske Universitet, 2) Dansk Institut for Medicinsk Simulation, Herlev Hospital, og 3) Udviklingsafdelingen, Herlev Hospital

13. maj 2011
17 min.


Moderne patientbehandling kræver samarbejde mellem flere funktioner, specialer og faggrupper. Når ansvaret for en patient skifter hænder, kan der let ske informationstab, og ansvaret for patienten kan være uklart. Litteraturgennemgangen beskriver identificerede problemer i patientovergange og giver anbefalinger til løsning af disse. I alt er 417 artikler gennemgået efter søgning i PubMed. Gennemgangen, som bygger på 29 artikler, peger på en række forhold, der kan påvirke patientsikkerheden i overgange og viser herved, hvor vigtigt det er at have fokus på overgange, som er en sårbar fase i patientforløbet.

Når patienter overflyttes mellem hospitaler eller afdelinger, er der information om den konkrete patient, som skal følge med for at diagnostik, behandling og pleje kan fungere optimalt. Ligeledes skal en vigtig informationsstrøm varetages ved de mange interne overgangssituationer i en afdeling f.eks. i forbindelse med vagtoverdragelse. Hvis der i disse situationer tabes væsentlig information eller opstår uklarhed om, hvem der har ansvaret for patienten, vil der opstå risiko for nedsat effektivitet, mangler i kvalitet eller ligefrem risiko for patientskade. Dermed hører patientovergange til blandt de mest risikofyldte procedurer inden for sundhedssektoren [1, 2].

Patientovergange definerer vi som situationer, i hvilke ansvaret for en patients diagnose, behandling og pleje overgår - helt eller delvist, midlertidigt eller permanent - fra en sundhedsperson til en anden. Denne definition er i overensstemmelse med den, der anvendes af både den australske og den engelske medical association [1, 2]. På engelsk anvender man hyppigst termerne handover og handoff.

I Sundhedsstyrelsens Årsrapport 2007 fra Dansk-Patient-Sikkerheds-Database fremgår det, at mangelfuld information om patienters aktuelle status og behandling ved overflyttelse havde alvorlige og i mange tilfælde fatale konsekvenser. I årsrapporten fra 2009 fremgår det, at 13% af de indsendte rapporter om utilsigtede hændelser var »hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud«.

I en sikkerhedskulturundersøgelse fra Region Hovedstaden, der blev gennemført i 2006 [3], svarede 52% af de ca. 10.000 respondenter, at information går tabt, når patienter overflyttes mellem afdelinger, 24% angav, at der går information tabt ved vagtskifte, og 30% at de afdelinger, som var involverede i patientovergangene, ikke var tilstrækkeligt gode til at koordinere patientens behandlingsforløb.

Yderligere viser resultaterne fra de mortalitetsanalyser, som Regionerne har gennemført på ti hospitaler i 2008, og som Dansk Selskab for Patientsikkerhed har sammenfattet i en rapport [4], at blandt de potentielt forebyggelige dødsfald var årsagerne i flere tilfælde mangelfuld behandling og kommunikation i overgange.

Cook et al [5] var blandt de første til at sætte fokus på denne problemstilling. Siden er der internationalt publiceret mange artikler om patientovergange, og specielt er antallet øget, efter at Joint Commission on Accreditation of Healthcare i 2006, 2007 og 2008 inkluderede et patientsikkerhedsmål om overgange, i hvilket man opfordrer til at; »implementere en standardiseret tilgang til kommunikation i overgange inklusive en mulighed for at stille og besvare spørgsmål« [6]. Patterson et al (2004) [7] analyserede data om overgange i fire forskellige brancher og identificerede 21 strategier til at opnå øget sikkerhed og effektivitet under overgange, bl.a. at begrænse afbrydelser og give modtager mulighed for at gentage mundtlig information.

Denne oversigtsartikel giver et overblik over: 1) typer af patientovergange fra ambulancer til hospitaler, inden for og mellem hospitaler, 2) typer af patientsikkerhedsproblemer i disse overgange, samt 3) forslag til at forebygge disse. Dette overblik er til vores kendskab ikke tidligere præsenteret i en litteraturoversigt om overgange.

Materiale og metoder

Der blev foretaget en søgning i PubMed med følgende søgestreng: (»continuity of patient care« OR »patient transfer*« OR »patient transition*« OR handover* OR handoff* OR sign-out* OR sign-off*) AND (»safety management« OR »patient safety« OR »quality of healthcare« OR »medical error*«). Søgningen blev foretaget den 24. januar 2010 og resulterede i 354 artikler, jf. Figur 1 . Herudover er 63 artikler fundet gennem referencer. De 417 artikler er screenet, idet vi inkluderede patientovergange fra ambulancer til, inden for og mellem hospitaler, og ekskluderede intrateam-samarbejde, f.eks. operationsteam, patienters oplevelser, overgange inden for eller til og fra primærsektor, samt journalistiske bidrag. Første screening blev foretaget uafhængigt af to af forfatterne ved gennemlæsning af titler og abstrakter (interrater reliability blev opgjort til kappa = 0,88) og ekskluderede 259 artikler. Anden screening blev foretaget på de resterende 158 artikler med udgangspunkt i Malteruds retningslinjer for vurdering af kvalitative studier [8] ved gennemlæsning af mindst en af forfatterne (IMS eller LM), hvilket ekskluderede 99 artikler. Den tredje screening af de 59 resterende artikler blev foretaget ved uafhængig gennemlæsning af mindst to forfattere (IMS, LM), idet artikler med svagt begrundet forbindelse mellem fund og konklusion blev ekskluderet med hensyntagen til repræsentation af identificerede overgange, således at Ugeskriftets begrænsninger i antal referencer overholdes. Tredje screening resulterede i 29 artikler. Der foreligger intet Cochrane-review på området.

Resultater

Fire typer af overgange er identificeret i de analyserede artikler: A) fra ambulance til hospital, B) mellem afdelinger, C) internt i en afdeling og D) mellem hospitaler, jf. Tabel 1 A-D, som er at finde på Ugeskriftets hjemmeside. Studierne i dette review er primært kvalitative. Det er derfor ikke muligt at foret age traditionelle kvantitative inddelinger i evidensniveauer og styrkegrader. I alt 24 af de 29 analyserede artikler er deskriptive studier, der omfatter dataindsamling uden intervention [9-32], fem af studierne er interventionsstudier med før og efter-målinger [33-37] uden fokus på patient-outcome . Oversigten over studierne i Tabel 1 er prioriteret, så artikler med tungest evidens nævnes først; interventionsstudier med før og efter-målinger, herefter nævnes observationsstudier, interviewundersøgelser og spørgeskemaundersøgelser. Tabellen viser de væsentlige resultater og forhold, som er nævnt i de enkelte artikler. Ved gennemgangen af den foreliggende litteratur er i alt 16 typer hovedproblemer og tilhørende forslag til løsninger identificeret i de beskrevne patientovergange. Disse er beskrevet i starten af Tabel 1, hvorefter der refereres til disse med numre i resten af tabellen. I Tabel 2 , som ligeledes er at finde på Ugeskriftets hjemmeside, er de identificerede problemer og forslag til løsninger i de enkelte studier opgjort skematisk.

I alt har fem af de 29 studier [17, 20, 28, 32, 36] fokus på overgangen fra ambulance til hospital, jf. Tabel 1A. Et af disse studier er et interventionsstudie [36]. I alt har 11 studier [10, 11, 14, 16, 18, 21, 24, 27, 30, 34, 35] fokus på overgange mellem afdelinger inden for samme hospital, jf. Tabel 1B. To af disse er interventionsstudier [34, 35], og et er en statusartikel [16]. Tolv studier [9, 12, 13, 15, 19, 22, 23, 26, 29, 31, 33, 37] har fokus på overgange i en afdeling, herunder: vagtskifte mellem sygeplejersker [9, 23, 33], vagtskifte mellem læger [12, 13, 19, 26, 37] og vagtskifte både mellem sygeplejersker og mellem læger [15, 22, 29, 31], jf. Tabel 1C. To af disse studier er interventionsstudier [33, 37]. Endelig fandtes et deskriptivt studie [25], der omhandler overgange mellem hospitaler, jf. Tabel 1D.

Problemer i relation til overgange

Som det fremgår af Tabel 1 og 2, finder man i mange studier, at problemerne i overgange relaterer sig til utilstrækkelig kommunikation, f.eks. bliver planen for patienten ikke nævnt, hvilket resulterer i forvirring og behov for gentagelse [30]. Blandt andre væsentlige problemer findes manglende struktur i overgangene. Sabir et al [26] fremhæver, at specielt læger under uddannelse ville finde koncepter for strukturerede overgange værdifulde. Yderligere påpeger man i undersøgelserne uklarhed om, hvem der har ansvaret for patienten. I nogle studier identificerer man kulturelle aspekter som problematiske, f.eks. manglende undervisning af personalet i at gennemføre overgange, at ambulancepersonalet ikke føler, at lægerne efterspørger deres overleveringer [28], og at der ikke findes en kultur, der inviterer til at stille spørgsmål. Nogle finder strukturelle årsager til svigtene i overgange [19]. Ligeledes findes manglende tid til gennemførelse af overgange at være et problem, f.eks. ser Sabir et al [26], at varetagelse af klinisk arbejde foregår samtidig med overleveringen. Nogle, f.eks. Lawrence [22], finder at typen og antallet af patienter er medvirkende årsager til problemerne.

Forslag til løsninger

Som forslag til løsning af problemerne (Tabel 1 og 2) nævnes, at informationsoverleveringen med fordel kan foretages samlet til alle relevante aktører i teamet [17], at en leder for teamet bør udvælges, at der bør være mulighed for ansigt til ansigt-kommunikation, f.eks. mellem læger og ambulancepersonale [32], mulighed for at kunne give feedback samt sikre tid til overgangen herunder tid til spørgsmål. Den vigtigste information skal kommunikeres først, informationerne skal være opdaterede, handleplanerne klare, og der skal være få afbrydelser. Ansvaret skal være tydeligt placeret, og undervisning i overgange bør finde sted, f.eks. bør ambulancepersonalet undervises [28].

Mange finder, at en skabelon for overgangen er et vigtigt element, og flere [12, 15, 22, 29, 31] på-peger vigtigheden af, at denne skal tilpasses den konkrete kontekst, idet overgangene er meget forskellige og specialespecifikke. Talbot et al [36] ser i deres interventionsstudie mindre præcision i, hvad der huskes af mundtligt information, når der bruges en struktureret tilgang, og de konkluderer på trods af studiets begrænsninger, at der ikke er en åbenlys fordel for personalet i en akut modtageafdeling i at modtage mundtlig information ud fra en struktureret huskeremse, jfr. Tabel 1A. I et studie finder man [34], at de observerede fejl efter indførelsen af en skabelon blev signifikant færre, og i et andet [35] at der var en procentmæssig stigning i personalets og patienternes tilfredshed efter indførelse af en standardiseret protokol, jf. tabel 1B. Berkenstadt et al [33] fandt signifikante forbedringer på de fleste observerede handlinger via kliniske observationer efter personalets gennemførelse af simulationstræning ved hjælp af en skabelon for overgange. Wayne et al [37] fandt signifikant forbedring i den oplevede præcision, fuldstændighed og klarhed af overleverede data efter indførelsen af en skabelon, jf. Tabel 1C. Behera et al [3] fremhæver, at standardiserede måder at håndtere overgange på kan bruges effektivt, når der er lav usikkerhed omkring håndteringen af patienten, men ikke når der er tale om en høj grad af usikkerhed omkring patienten.

Af andre løsninger nævnes implementering af it-systemer, der gør forhold om patienten synlige for afsender og modtager, samt at også sådanne løsninger skal reflektere den virkelighed, i hvilken de skal implementeres [16], jf. Tabel 1B. Forventninger til overgangen skal afklares, f.eks. fremhæver Apker et al [11], at klinikerne skal have mulighed for at drøfte deres forventninger til overgangen. Endelig fremhæves det, at organisationer skal erkende og understøtte at overgange er sårbare situationer for patienter [19], hvilket bl.a. skal medføre, at nye kolleger lokalt skal undervises i, hvordan overgange gennemføres.

I litteraturen påpeger man således problemer i patientovergange, og disse forstås som en trussel for patientsikkerheden, idet »sikre overgange« sættes lig med »sikre patienter«.

Shendell-Falik et al [35] vælger som det eneste af de inkluderede studier at identificere muligheder for at forbedre overgange. Det gør de med udgangspunkt i overgange, der er gået godt. De anbefaler deres positive tilgang, idet den rapporteres at være effektiv og engagerende.

På baggrund af ovenstående løsninger til problemer i patientovergange er der i Tabel 3 udarbejdet en liste over »gode råd« til at opnå sikre patientovergange. Tabellen er opdelt i de tre hovedelementer: information/kommunikation, ansvar og kontekst.

Diskussion

Denne oversigtsartikel viser, at der findes et stort antal studier, i hvilke man påpeger, at patientsikkerheden er truet i overgange, at overgange generelt er komplekse, samt at udfordringerne er relateret til flere forhold. Dette er i overensstemmelse med en omfattende litteraturgennemgang fra 2008 af Wong et al [38]. Vi finder med Reisenberg et al [39], at der mangler klart belæg for at konkludere - som Joint Commission [6] gør det - at skabeloner for gennemførelse af patientovergange øger patientsikkerheden. Vi finder desuden, at hvis der i ønsket om at bevare sikre overgange fokus eres entydigt på kommunikation, så overser man de to øvrige vigtige aspekter, der skal arbejdes med for at opnå sikre overgange, 1) den ansvarsoverlevering, der finder sted i overgangen, og 2) forståelse for og fokus på konteksten, som overgangen finder sted i, og herunder teamet der er tilstede i situationen, kulturen som overgangen er en del af, organisationsstrukturen som overgangen er indlejret i og patientkompleksiteten. Det dominerende perspektiv på »kommunikationsfejl« i overgange kan sammenlignes med patientsikkerhedsperspektivet »menneskelige fejl«: Begge disse perspektiver bliver gennem hyppig og sloganagtig gentagelse til mærkater, der ikke i sig selv konstruktivt bidrager til patientsikre løsninger. Konstateringen af, at der skete en kommunikationsfejl, forklarer ikke, hvorfor man i situationen følte sig nødsaget til at vælge en »risikabel fremgangsmåde«.

Vi kan ikke på baggrund af den gennemgåede litteratur pege entydigt på effektive forslag til løsning af overgangsproblemerne. Bekenstadt et al [33] præsenterer et solidt studie, i hvilket man fandt signifikante forbedringer i inddragelse af patientdata, værdier mm. efter indførelse af en overgangsskabelon og simulationstræning. Men det blev ikke undersøgt, om denne forbedring også havde en effekt på patientsikkerheden. Horwitz et al [19] beskriver mangler i videregivet information i lægevagtskifteovergangen, men ikke om disse mangler reelt betyder noget for patientsikkerheden. Tendensen i litteraturen er således at beskrive hvad der kunne bidrage til løsning af de problemer, der generelt ses i patientovergange, jf. Tabel 3. Der foreligger imidlertid ikke solid evidens for, om disse løsninger resulterer i, at overgange bliver mere sikre for patienterne. Litteraturgennemgangen synes at vise, at der er forskel på, hvad man som novice og ekspert har brug for af viden og systematik i overgange [9], samt at værdien af systematikken tillige afhænger af patientkompleksiteten [9, 15, 22]. En ensartet ramme kan bruges til at udvikle den individuelle, konteksttilpassede måde at foretage en sikker overgang på [12, 29, 31].

Denne oversigtsartikel viser, at Wayne et al [37] har ret i, at der er brug for mere forskning for at kunne afgøre, hvilken overgangsstrategi der er effektiv, og at Sabir et al [26] samt Yee et al [31] har ret i, at detaljerede prospektive interventionsstudier er nødvendige for at få viden om, hvorvidt en skabelon for overgange kan øge patientsikkerheden. Yderligere viser litteraturgennemgangen, at Arora et al [13] har en relevant pointe i, at forskningen skal have et bredere fokus på systemfaktorer og menneskelig formåen frem for entydigt at se på begåede fejl.

Vi finder i lighed med Cohen et al i deres litteraturgennemgang om overgange på hospitaler [40], at der ikke findes bred enighed om, hvilke aktiviteter der falder ind under begrebet »patientovergange«. Dette hæmmer en entydig forståelse af, hvad patientovergange omfatter, og det vanskeliggør sammenligning af forskningsresultater om »overgange«. Denne variation er at forvente, eftersom det er relativt nyt, at der er fokus på dette område. Af de 29 analyserede studier har man kun i fem defineret overgange [9, 22, 23, 29, 37]. Disse fem definitioner er nogenlunde enslydende, dvs. det fremhæves, at en patientovergang involverer overdragelse af information, og for nogen studiers definitioners vedkommende fremhæves også vigtigheden af overlevering af ansvar.

Denne oversigtsartikel er baseret på en bestemt søgestrategi og har medtaget relevante referencer til de udvalgte artikler. Dette udelukker imidlertid ikke, at der kan være væsentlige artikler om patientovergange, som ikke er medtaget.

I dette studie har vi som nævnt ikke medtaget sektorovergange, idet vi skønner, at disse vigtige overgange har specifikke problemstillinger, der fortjener deres egen forskning. Ligeledes vil det i fremtiden være oplagt at få viden om overgange fra den centrale kilde: patienterne.

De analyserede studier bidrager med værdifuld viden om, hvad der sker i overgange, om overganges kompleksitet og de hermed forbundne risici for kvalitet og patientsikkerhed. Yderligere forskning, der giver indsigt, i hvordan patientovergange forbedres - gerne interventionsstudier med fokus på patient-outcome - er nødvendige for at skaffe mere viden om, hvad der kan øge patientsikkerheden i overgange.


Inger Margrete Dyrholm Siemsen, Danmarks Tekniske Universitet, 2800 Lyngby. E-mail: insi@man.dtu.dk

Antaget: 14. september 2010

Først på nettet: 21. februar 2011

Interessekonflikter: Dansk Institut for Medicinsk Simulation har modtaget støtte fra Laerdal Fonden og Trygfonden.

Taksigelser: Dette studie er støttet af Trygfonden.

Forfatterne har identificeret problemer og forslag til løsninger i de 59 artikler, der blev udvalgt efter anden screening. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til førsteforfatteren.


  1. Austalian Medical Association. Safe handover: safe patients, guidance on clinical handover for clinicians and managers. 2006. www.ama.com.au/node/4064 (29. januar 2010)
  2. British Medical Association. Safe handover: safe patients, guidance on clinical handover for clinicians and managers. 2004. www.bma.org.uk/images/safehandover_tcm41-20983.pdf (29. januar 2010).
  3. Region Hovedstaden, Koncern Plan og Udvikling. Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen 2006. Spørgeskemaundersøgelse blandt medarbejdere på hospitalerne og i psykiatrivirksomheden i Region Hovedstaden, www.patientoplevelser.dk/index.asp?id=366&sub1=365 (29. januar 2010).
  4. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Mortalitetsanalyser - en metode til at identificere indsatsområder for patientsikkerhed. 2008. www.sikkerpatient.dk/media/3847/mortalitetsanalyser_web.pdf (11. november 2010)
  5. Cook RI, Render M, Woods DD. Gaps in the continuity of care and progress on patient safety. BMJ 2000;320:791-4.
  6. Joint Commission. National patient safety goals. 2006. www.jointcommission.org/GeneralPublic/NPSG/06_npsg_cah.htm (11. november 2010).
  7. Patterson ES, Roth EM, Woods DD et al. Handoff strategies in settings with high consequences for failure: lessons for health care operations. Int J Qual Health Care 2004;16:125-32.
  8. Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet 2001;358:483-8.
  9. Aase K, Ask HV, Meling M. Safety in the transition between shifts - A qualitative study within healthcare. I: Aven T, Vinnem JE (eds.). Risk, reliability and societal safety. Stavanger: ESREL, 2007:

Referencer

  1. Austalian Medical Association. Safe handover: safe patients, guidance on clinical handover for clinicians and managers. 2006. www.ama.com.au/node/4064 (29. januar 2010)
  2. British Medical Association. Safe handover: safe patients, guidance on clinical handover for clinicians and managers. 2004. www.bma.org.uk/images/safehandover_tcm41-20983.pdf (29. januar 2010).
  3. Region Hovedstaden, Koncern Plan og Udvikling. Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen 2006. Spørgeskemaundersøgelse blandt medarbejdere på hospitalerne og i psykiatrivirksomheden i Region Hovedstaden, www.patientoplevelser.dk/index.asp?id=366&sub1=365 (29. januar 2010).
  4. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Mortalitetsanalyser - en metode til at identificere indsatsområder for patientsikkerhed. 2008. www.sikkerpatient.dk/media/3847/mortalitetsanalyser_web.pdf (11. november 2010)
  5. Cook RI, Render M, Woods DD. Gaps in the continuity of care and progress on patient safety. BMJ 2000;320:791-4.
  6. Joint Commission. National patient safety goals. 2006. www.jointcommission.org/GeneralPublic/NPSG/06_npsg_cah.htm (11. november 2010).
  7. Patterson ES, Roth EM, Woods DD et al. Handoff strategies in settings with high consequences for failure: lessons for health care operations. Int J Qual Health Care 2004;16:125-32.
  8. Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet 2001;358:483-8.
  9. Aase K, Ask HV, Meling M. Safety in the transition between shifts - A qualitative study within healthcare. I: Aven T, Vinnem JE (eds.). Risk, reliability and societal safety. Stavanger: ESREL, 2007:1209-15.
  10. Anwari JS. Quality of handover to the postanaesthesia care unit nurse. Anaesth 2002;57:488-93.
  11. Apker J, Mallak LA, Gibson SC. Communicating in the "gray zone": perceptions about emergency physician hospitalist handoffs and patient safety. Acad Emerg Med 2007;14:884-94.
  12. Arora V, Johnson J. A model for building a standardized hand-off protocol. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32:646-55.
  13. Arora V, Johnson J, Lovinger D et al. Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement: a critical incident analysis. Qual Saf Health Care 2005;14:401-7.
  14. Beach C. Lost in transition. Morbidity and mortality rounds on the web. 2006. webmm.ahrq.gov/case.aspx?caseID=116 (29. januar 2010).
  15. Behara R, Wears RL, Perry SJ et al. A Conceptual framework for studying the safety of transitions in emergency care. www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=aps2&part=A2879 (29. januar 2010).
  16. Botti M, Bucknall T, Cameron P et al. Examining communication and team performance during clinical handover in a complex environment: the private sector post-anaesthetic care unit. Med J Aust 2009;190:157-60.
  17. Bruce K, Suserud BO. The handover process and triage of ambulance-borne patients: the experiences of emergency nurses. Nurs Crit Care 2005;10:201-9.
  18. Horwitz LI, Meredith T, Schuur JD et al. Dropping the baton: a qualitative analysis of failures during the transition from emergency department to inpatient care. Ann Emerg Med 2009;53:701-10.
  19. Horwitz LI, Moin T, Krumholz HM et al. What are covering doctors told about their patients? Analysis of sign-out among internal medicine house staff. Qual Saf Health Care 2009;18:248-55.
  20. Jenkin A, Abelson-Mitchell N, Cooper S. Patient handover: time for a change? Accid Emerg Nurs 2007;15:141-7.
  21. Kitch BT, Cooper JB, Zapol WM et al. Handoffs causing patient harm: a survey of medical and surgical house staff. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008;34:563-70.
  22. Lawrence RH, Tomolo AM, Garlisi AP et al. Conceptualizing handover strategies at change of shift in the emergency department: a grounded theory study. BMC Health Serv Res 2008;8:256.
  23. Manias E, Street A. The handover: uncovering the hidden practices of nurses. Intensive Crit Care Nurs 2000;16:373-83.
  24. McFetridge B, Gillespie M, Goode D et al. An exploration of the handover process of critically ill patients between nursing staff from the emergency department and the intensive care unit. Nurs Crit Care 2007;12:261-9.
  25. Porteous JM, Stewart-Wynne EG, Connolly M et al. iSoBAR--a concept and handover checklist: the National Clinical Handover Initiative. Med J Aust 2009;190:152-6.
  26. Sabir N, Yentis SM, Holdcroft A. A national survey of obstetric anaesthetic handovers. Anaesth 2006;61:376-80.
  27. Smith AF, Pope C, Goodwin D et al. Interprofessional handover and patient safety in anaesthesia: observational study of handovers in the recovery room. Br J Anaesth 2008;101:332-7.
  28. Thakore S, Morrison W. A survey of the perceived quality of patient handover by ambulance staff in the resuscitation room. Emerg Med J 2001;18:293-6.
  29. Turner P, Wong MC, Yee KC. A standard operating protocol (SOP) and minimum data set (MDS) for nursing and medical handover: considerations for flexible standardization in developing electronic tools. Stud Health Technol Inform 2009;143:501-6.
  30. Ye K, Taylor DM, Knott JC et al. Handover in the emergency department: Deficiencies and adverse effects. Emerg Med Austr 2007;19:433-41.
  31. Yee KC, Wong MC, Turner P. "HAND ME AN ISOBAR": a pilot study of an evidence-based approach to improving shift-to-shift clinical handover. Med J Aust 2009;190:121-4.
  32. Yong G, Dent AW, Weiland TJ. Handover from paramedics: Observations and emergency department clinician perceptions. Emerg Med Austr 2008;20:149-55.
  33. Berkenstadt H, Haviv Y, Tuval A et al. Improving handoff communications in critical care: utilizing simulation-based training toward process improvement in managing patient risk. Chest 2008;134:158-62.
  34. Catchpole KR, de Leval MR, McEwan A et al. Patient handover from surgery to intensive care: using Formula 1 pit-stop and aviation models to improve safety and quality. Paediatr Anaesth 2007;17:470-8.
  35. Shendell-Falik N, Feinson M, Mohr BJ. Enhancing patient safety: improving the patient handoff process through appreciative inquiry. J Nurs Adm 2007;37:95-104.
  36. Talbot R, Bleetman A. Retention of information by emergency department staff at ambulance handover: do standardised approaches work? Emerg Med J 2007;24:539-42.
  37. Wayne JD, Tyagi R, Reinhardt G et al. Simple standardized patient handoff system that increases accuracy and completeness. J Surg Educ 2008;65:476-85.
  38. Wong MC, Yee KC, Tuner P. A structured Evidence-based literature review regarding the effectiveness og improvement interventions in clinical handover. Australien: eHealth Services Research Group, University of Tasmania. www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/E0B59E130FA90A50CA2573AF007BC3C8/$File/CHoverLitReview.pdf (16. februar 2010).
  39. Riesenberg LA, Leitzsch J, Little BW. Systematic review of handoff mnemonics literature. Am J Med Qual 2009;24:196-204.
  40. Cohen MD, Hilligoss PB. The published literature on handoffs in hospitals: deficiencies identified in an extensive review. Qual Saf Health Care 2010;19:493-7.