Der er uacceptabel høj dødelighed hos patienter med skizofreni

Dødeligheden ved psykiatrisk sygdom har gennem de senere år fået større opmærksomhed. Særligt i dansk forskning med anvendelse af nationale registre har man klarlagt den betydelige overdødelighed. Fokus er rettet mod overdødelighed af selvmord og somatisk sygdom, især hjerte-kar-sygdomme. I denne statusartikel fokuseres der fortrinsvist på danske forhold.

REDUCERET LEVEALDER

I Norden er der publiceret en række videnskabelige undersøgelser, hvor forskelle i levealder for forskellige grupper af psykiatriske patienter sammenholdt med baggrundsbefolkningens levealder er beregnet. Denne forskel er interessant, da den indirekte viser kvaliteten af den samlede sundhedsindsats over for patienter med psykiatrisk sygdom.

Levealderen for gruppen af hospitaliserede psykiatriske patienter i Danmark er samlet stigende, men nærmer sig kun langsomt baggrundsbefolkningens [1]. I en undersøgelse, der blev publiceret i 2013, [2] er forskellen i levealder for psykiatriske patienter i forhold til baggrundsbefolkningen beregnet. Udregningerne er foretaget med det udgangspunkt, at diagnosen første gang stilles ved indlæggelse, og at den diagnosticerede person opretholder denne diagnose i sit sygdomsforløb. Som det ses i Tabel 1, er levealderen betydelig reduceret for de patienter, som lever hele livet med diagnosen.

Mennesker med skizofreni har således en betydeligt reduceret levealder. I samme studie har man fundet en lignende tendens for andre nordiske lande. En anden måde, hvorpå dødeligheden kan belyses, er ved standardmortalitetsratio (SMR), hvor dødeligheden sammenholdes med baggrundsbefolkningens dødelighed. Her har man i en større international metaanalyse [3] fundet stigende SMR gennem tre årtier i perioden 1970-2000. Det behøver ikke at betyde, at mennesker med skizofreni i absolutte tal døde tidligere end andre. Det kan også være et udtryk for, at mennesker med skizofreni ikke i samme periode kunne mønstre det fald i dødelighed, som skete hos baggrundsbefolkningen.

OVERDØDELIGHED AF SELVMORD

Selvmordsproblematikken blandt psykiatriske patienter kræver konstant opmærksomhed. Antallet af selvmord i Danmark er faldet fra ca. 1.600 tilfælde i 1980 til ca. 650 i 2004. Siden da har antallet ligget stabilt [4]. I en dansk undersøgelse har man udregnet langtidsrisikoen for selvmord blandt mennesker med skizofreni til at være omkring 5% for kvinder og 6% for mænd [5]. Sammen med affektive sygdomme giver skizofreni en særlig risiko for selvmord. For at nedbringe antallet af selvmord yderligere har man i de senere år indført en række obligatoriske tiltag. I den regionale psykiatri er screening for selvmordsrisiko blevet obligatorisk ved påbegyndelse af behandling, indlæggelse, udskrivelse fra hospital og løbende i behandlingen. Der er endvidere selvmordsrisikoscreening som element i nationale indikatorprogrammer for skizofreni og depression, og flere initiativer kunne nævnes. Indsatsen mod reduktion i selvmord har været et fokusområde gennem flere år.

OVERDØDELIGHED AF SOMATISK SYGDOM

Overdødeligheden i Danmark er undersøgt i talrige studier ved hjælp af nationale registre. Samlet tegner der sig et billede af, at patienter med indlæggelseskrævende misbrug, affektiv sygdom, personlighedsforstyrrelse eller skizofreni har overdødelighed af næsten alle dødsårsager. Somatisk særligt i form af hjerte-kar-sygdomme, infektioner, endokrine sygdomme, lungesygdomme og cancer [6]. Bemærkelsesværdigt har man fundet en tredobling af risikoen for død af hjerte-kar-sygdomme ved skizofreni. Der er således en betragtelig yderligere risiko for en sygdom, som i forvejen er den mest almindelige dødsårsag i baggrundsbefolkningen. Denne øgning i dødeligheden af hjertesygdom fremgår af en undersøgelse fra perioden 1994-2006 [7]. Blandt psykiatriske patienter generelt faldt dødeligheden af hjertesygdomme parallelt med faldet i dødeligheden af hjertesygdomme hos baggrundsbefolkningen. Undtagelsen er patienter med skizofreni, som ligefrem havde en stigende relativ risiko for død af hjertesygdom i den pågældende periode.

ÅRSAGERNE TIL SOMATISK OVERDØDELIGHED

Forskningen i den somatiske overdødelighed retter sig særligt mod eksisterende somatisk komorbiditet, bivirkninger af medicinen og livsstilsfaktorer [8].

SOMATISK KOMORBIDITET

Det er kendt, at mennesker med skizofreni har en overrepræsentation af livsstilsrelateret somatisk komorbiditet [9]. Det drejer sig f.eks. om leversygdom, diabetes, nyresvigt, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjerte-kar-sygdomme. Det er også kendt, at der trods oversygeligheden eksisterer både underdiagnostik og underbehandling af de nævnte sygdomme hos patienter med skizofreni [7]. Under somatisk hospitalsophold underkastes disse patienter færre undersøgelser, og der er efterfølgende ringere behandling af fundne lidelser. Somatisk komorbiditet opdages sandsynligvis heller ikke tilstrækkeligt under psykiatrisk indlæggelse, da der er en somatisk overdødelighed i det første år efter udskrivelse [2].

BIVIRKNINGER AF MEDICINEN

Nyere antipsykotiske præparater har flere metaboliske bivirkninger såsom vægtøgning, øget risiko for diabetes og dyslipidæmi – alle faktorer, der øger risikoen for hjerte-kar-sygdomme. På den anden side har præparaterne effekt på den psykotiske sygdom, hvilket samlet kunne bidrage til lavere dødelighed. Der findes modstridende forskningsresultater. I flere studier har man peget på øget risiko for hjertesygdom [10]. I andre studier har man samlet ikke fundet nogen yderligere overdødelighed i forbindelse med introduktion af og behandling med antipsykotisk medicin [11]. I det store finske studie FIN11 [12] tolkede forfatterne, at længerevarende behandling med antipsykotika samlet kunne nedsætte mortaliteten, hvis alternativet var ingen farmakologisk behandling. I en dansk registerundersøgelse fra 2010 fandt man ikke øget dødelighed ved
behandling med flere antipsykotika på samme tid i forhold til monoterapi. I undersøgelsen fandt man overdødelighed blandt patienter, som fik sedativa med lang halveringstid i kombination med antipsykotika [13]. Sundhedsstyrelsen fraråder denne kombination [14].

LIVSSTIL

Det er velkendt fra talrige studier, at patienter med svær psykiatrisk sygdom, som f.eks. skizofreni, har et større tobaks- og alkoholforbrug samt øget vægt og dårligere kondition [15]. Dette er parametre, som alle prædikterer øget risiko for somatisk komorbiditet og tidlig død. Mennesker med psykisk sygdom har dog samme interesse i livsstilsændringer, men oplever barrierer f.eks. i form af symptomer fra sygdommen, bivirkninger af medicinen eller social isolation. I et nyligt publiceret dansk studie [16] er der foretaget en systematisk gennemgang af tilgængelige interventionsstudier, hvor vægt og fysisk helbred blev forsøgt modificeret. Det blev overordnet konkluderet, at modificering er mulig. I samme studie undersøgtes brugen af rollemodeller i et 12-måneders randomiseret forsøg med patienter, der havde skizofreni og opholdt sig på bosteder [17]. Rollemodellerne var personalet på bostederne. Der blev fundet en positiv sammenhæng mellem ændringer hos personale og patienter på flere parametre. Det indikerer, at personalet kan fungere som rollemodeller, og at denne tilgang til livsstilsændringer synes at være effektfuld for denne population.

KONKLUSION

Dødeligheden ved skizofreni er uacceptabelt høj, og udtrykt ved SMR er den internationalt stigende, hvilket yderligere øger bekymringen. Ved skizofreni skyldes overdødeligheden delvist selvmord, men mest af alt somatisk sygdom – særligt hjerte-kar-sygdomme. Overdødeligheden ved selvmord er faldende, og en fortsat høj forskningsaktivitet, der udmønter sig i nye kliniske initiativer, er nødvendig for at opnå yderligere reduktion i den. Patienter med skizofreni har haft en høj og stigende risiko for hjerte-kar-sygdomme i de senere år, og skønt psykofarmakas rolle i overdødeligheden er kontroversiel, kan den ikke alene være forklaringen. Oplysningskampagner for sundere livsstil rettet mod den brede befolkning er ikke slået igennem hos patienter med skizofreni. Livsstilsændringer hos denne gruppe er mulige, men kræver en særlig og målrettet indsats. Mennesker med skizofreni har stor somatisk komorbiditet og underkastes alligevel færre diagnostiske indgreb under somatisk hospitalsindlæggelse. En forklaring på dette kunne være dårlige kognitive evner, manglende sygdomsindsigt eller dårlig symptom- og anamnesebeskrivelse. I disse tilfælde bør udredning og behandling i større grad udføres på biomedicinske parametre og i mindre grad på grundlag af anamnese. Den ringere somatiske efterbehandling bør imødegås med en aktiv opsøgende indsats og et forpligtende samarbejde mellem psykiatrien, primærsektoren og kommunerne. Det må kunne realiseres som del af en national plan.

Korrespondance: Andreas Glahn Wernlund.
E-mail: andreas.wernlund@ps.rm.dk

Antaget: 19. januar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 23. marts 2015

Interessekonflikter: ingen.