Dermatitis artefacta

Dermatitis artefacta (DA) er en lidelse, hvor patienten mere eller mindre tilsigtet påfører sig selv hudforandringer ved at ætse, brænde, skære eller på anden vis beskadige huden. DA er et symptom på en bagvedliggende psykiatrisk lidelse eller psykosocialt stress. Formålet med denne artikel er at bidrage med opdateret viden om DA, herunder klinisk præsentation og diagnostik, psykiske og psykosociale aspekter samt behandlingsmuligheder.

KLINISK PRÆSENTATION OG DIAGNOSTIK

Hudlæsioner med atypisk morfologi vækker lægens
mistanke om DA. Hudlæsionerne varierer i morfer
(Figur 1), alt efter hvilke mekanismer der ligger bag skaden. Hudlæsionerne er ofte lineære, punktformede eller skarpt udstansede og afgrænset fra normal hud. Den kliniske præsentation kan være i form af ekskoriationer, ulcera, erytem, crustabelagte erosioner, bullae, ekkymoser, purpura, ødem eller tegn på traumer og forbrændinger [1-5]. Hudlæsionerne kan opstå over natten og dukker ofte op på tidligere normal hud. De hyppigste lokalisationer er ansigt, overkrop og ekstremiteter – især håndryggen af den ikkedominante hånd eller underarm, og læsionerne er oftest asymmetriske [1, 2, 4, 6].

Det beskrives, at patienterne ofte fremtræder venlige og udadvendte over for lægen, men med en forbavsende ubekymrethed trods de ofte ret voldsomme hudlæsioner [7]. De psykiske symptomer kan således være diskrete og kan nemt overses i en travl klinisk hverdag. Diagnostik af sygdommen sikres derfor bedst i et setup, hvor der også er god tid til at undersøge forhold vedr. den psykiske og sociale situation, således at eventuel psykisk sygdom og sværere psykosociale belastninger kan afdækkes.

DA hører i ICD-10 under F68.1 sygdomsefterligning (factitious disorder) eller L98.1 dermatitis artificialis.
I DSM-V er factitious disorder, ligesom somatic symptom disorder nu et underafsnit af »Somatic symptom and related disorders« [8].

DIFFERENTIALDIAGNOSER

De kliniske differentialdiagnoser til hudlæsioner ved DA er vaskulitis, pyoderma gangraenosum, granulomatøse hudsygdomme og bindevævssygdomme med hudmanifestationer [9]. Parasitofobi med hudlæsioner giver ligeledes artificielle hudforandringer, men her vil en grundig anamnese afsløre, at patienten er overbevist om at være infesteret med parasitter [10]. Derudover bør mishandling, herunder seksuelle overgreb, betragtes som en primær differentialdiagnose, specielt hos børn [11].

Underliggende organisk hjernelidelse, intoksikation og psykiatriske diagnoser som obsessiv-kompulsiv tilstand må ligeledes udelukkes eller identificeres [1, 12].

EPIDEMIOLOGI

I referencerne i Tabel 1 var patienternes alder 9-70 år, og der var en overhyppighed af aleneboende kvinder [1-5, 13, 14]. Patienterne arbejdede ofte selv eller havde et nærtstående familiemedlem, som arbejdede inden for sundhedsvæsenet [1, 13]. Der blev beskrevet en høj arbejdsledighed og der var flere på førtidspension end i baggrundsbefolkningen samt manglende
eller kortvarig uddannelse [1, 3, 13]. En lille del af patienterne blev beskrevet som havende adfærdsforstyr-
relser [2, 15]. Også alvorlige somatiske sygdomme tidligere i livet forekom hyppigere blandt patienter med DA eller deres familiemedlemmer end i baggrundsbefolkningen (Tabel 1).

PSYKIATRISKE OG PSYKOSOCIALE ASPEKTER

Patienter med dermatologiske lidelser har generelt overhyppighed af psykisk sygdom [16, 17], således også patienter med DA (Tabel 1). I et nyere retrospektivt studie fandt man blandt 28 personer, som opfyldte kriterierne for DA, at 46% af dem havde samtidig psykisk sygdom, heraf havde 36% angst, depression eller reaktion på alvorlige tab [2]. Dette viser, at det er vigtigt, at man ved vurderingen af patienten, som man formoder har DA, interesserer sig for de bagvedliggende psykiske og psykosociale belastninger. Hudskaderne frembringes enten fuldt bevidst eller, hvis skaderne påføres, mens patienten er i en dissociativ tilstand, undertiden ubevidst. Patienter med DA kan typisk ikke forklare læsionernes opståen – »de er bare kommet« – og benægter ihærdigt egen rolle i fremkomsten af dem [7]. I modsætning til patienter som »simulerer«, er hensigten bag adfærden ikke at opnå materiel gevinst eller ansvarsfralæggelse, men snarere at opnå opmærksomhed og omsorg.

Patienter med DA har haft flere belastende begivenheder i levetiden med negative konsekvenser for den vurderede livskvalitet i.f.t. kontrolgruppen [13]. Sværhedsgraden af symptomerne følger i et vist omfang patienternes livsomstændigheder [18].

Følelsesmæssigt pres som følge af ydre omstændigheder kan således bidrage til udviklingen af DA, men hovedårsagen synes at ligge i indre, overvejende ubevidste psykiske forhold [19]. Den psykodynamiske ætiologi ved DA kan være relateret til forhold i barndommen herunder fysisk, psykisk eller seksuelt misbrug, følelsesmæssige afsavn eller anden form for omsorgssvigt [1, 19]. Dette øger risikoen for udvikling af et usikkert kropsbillede, følelse af isolation, identitetsproblemer, depression og ringe impulskontrol. Selvpåført smerte og fysiske skader kan forstås som en måde at dæmpe disse psykiske belastninger på, ligesom rollen som syg kan tænkes at bibringe patienten en slags identitet [20].

Selvskadende handlinger kan forstås som en måde, hvorpå patienter, som har DA og ofte har svært ved at håndtere følelser, søger at dæmpe ubehag oplevet som isolationsfølelse, manglende identitetsfølelse, frustrationer, bitterhed, angst og hjælpeløshed, måske i mindre grad gennem den selvskadede handling som sådan, men mere gennem den opnåede rolle som syg [4, 7, 13, 15, 21]. Personlighedsforstyrrelser er kun beskrevet i to af de otte foreliggende originalstudier [14, 15].

BEHANDLING

Behandlingen af patienter med DA bør sætte ind på
tre områder: 1) arbejde med patientens personlighed,
2) psykofarmakologisk behandling af en evt. underliggende psykisk sygdom og 3) medicinsk behandling af hudlæsionen.

Arbejdet med patientens personlighed fordrer en god relation mellem patient og terapeut (alliance). Dette opnås gennem hyppige konsultationer i et rummeligt og ikkedømmende miljø. Patienterne vil ofte have modstand mod henvisning til en psykiater, men kan man identificere en samtidig depressions- eller angsttilstand, kan denne undertiden accepteres af patienten som henvisningsårsag. Behandlingen vil i starten have støttende karakter og muliggøre afdækning af eventuel psykisk sygdom, ligesom eventuelle stressfaktorer i patientens liv kan identificeres [1, 9]. I søgen
efter årsagen til patientens selvforvoldte hudlæsioner bør lægen undgå konfrontation og en for kontant verbalisering af egen forståelse af årsagen til hudlæsionerne [3, 20-22]. Dette er vigtigt, idet patienten nemt vil opfatte konfrontation som et angreb, hvis lægen for direkte benævner skaderne som selvforskyldte, og der vil være stor risiko for, at patienten ikke ønsker yderligere hjælp og afbryder behandlingen. I mange af de gennemgåede artikler beskrives behandlingen af patienter med DA som meget vanskelig. Man må forvente en langsom behandlingsfremgang.

Eftersom belastende livsbegivenheder spiller en rolle for udviklingen af DA, er det vigtigt, at patienten får psykologisk og evt. social opfølgning og derigennem lærer selv at tage hånd om egen livssituation og at håndtere pressede og stressede livssituationer. Det kan f.eks. dreje sig om familieterapi hos børn med DA eller sociale tiltag for isolerede ældre [15]. Større viden om den psykosociale betydning for udviklingen af DA kan bidrage til en bedre forståelse af sygdommen blandt læger og ikke mindst til at skærpe lægernes opmærksomhed på patientens psykosociale situation.

Aleksitymi (vanskeligheder ved at genkende og beskrive egne følelser og følelsestilstande) er et problem hos patienter med DA. Patienter med DA bruger ofte kroppen til at regulere følelser, et forhold, som også kendes fra patienter med somatoforme lidelser [23].
I den psykoterapeutiske behandling kan patienten lære bedre at kunne genkende og beskrive egne følelser og følelsestilstande samt blive bedre til at verbalisere disse.

Det er vigtigt og naturligt i terapien at arbejde med nutidige og tidligere belastende interpersonelle forhold. Evidensbaserede psykoterapiformer i forbindelse med behandling af selvskade, er meget fint beskrevet af Møhl [24].

Brug af psykofarmaka skal overvejes fra patient til patient og vil især sigte imod behandling af en evt. underliggende psykiatrisk sygdom. Angstdæmpende, antidepressive og antipsykotiske lægemidler kan i udvalgte tilfælde være nyttige [1, 3, 22]. Således kan selektive serotoningenoptagelseshæmmere, ofte i høj dosering, hjælpe mod depression, angst og tvangspræget selvdestruktiv adfærd. Atypiske antipsykotika kan hos nogle anvendes i lave doser, også off-label hos ikkepsykotiske patienter [9]. Den psykofarmakologiske behandling vil med fordel kunne ske i samarbejde med en speciallæge i psykiatri eller børne-/ungdomspsykiatri jf. Sundheds-
styrelsens anbefalinger.

Okklusiv forbinding af hudlæsioner kan bruges, men mange patienter finder vej ind under bandagerne eller laver blot nye hudlæsioner på et andet område
[1, 9]. Det er vigtigt at forstå, at hudlæsioner tjener et formål for patienten, hvorfor behandling af hudelementerne alene, uden samtidig psykiatrisk eller psykologisk behandling, vil være en kortsigtet løsning og oftest ikke fører til et vellykket og langsigtet resultat.

PROGNOSE

I flere studier varierer prognosen for patienter med DA fra kronisk sygdom til fuldstændig helbredelse [2, 4, 13, 15]. Et godt samarbejde imellem praktiserende læge, dermatolog, psykiater, psykolog og socialrådgiver er vigtigt og kan være afgørende for prognosen. På en psykodermatologisk klinik i London opnåede 93% af patienterne tilfredsstillende resultater, heraf 72% store forbedringer eller helbredelse, når de blev behandlet af såvel en hudlæge som en psykiater, og flere patienter fik kognitiv adfærdsterapi hos en psykolog [2]. Det gode resultat indikerer, at der er et behov for tværfagligt samarbejde.

KONKLUSION

De nævnte originalstudier og klinisk praksis viser alle, at psykosociale aspekter og negative livsbegivenheder har indflydelse på fremkomst af DA. Patientgruppen opfattes og håndteres i praksis meget forskelligt. Patienter med DA vil typisk blive henvist fra egen læge til en dermatolog, som får mistanke om artificielle hudforandringer og udelukker andre hudsygdomme, herunder de nævnte differentialdiagnoser. Vi har ikke i vores litteratursøgning fundet systematiske undersøgelser, som kan danne grundlag for en egentlig behandlingsalgoritme for DA.

Behandlingsfokus bør hos patienter med DA væsentligst rettes imod de bagvedliggende psykopatologiske og psykosociale årsager og i mindre grad mod selve hudlæsionerne.

Et samarbejde mellem egen læge, en dermatolog og en socialrådgiver vil ofte være ønskeligt, og ved mere komplicerede psykiske problemstillinger vil psykiater og eller psykolog kunne bidrage. Eventuel psykisk sygdom, som f.eks. angst eller depression, skal behandles som hos andre patienter. Forekomsten af personlighedsforstyrrelser og især emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse af borderlinetype synes at være lavere i originalartiklerne end i den gængse kliniske opfattelse og baggrundslitteraturen [9, 11, 20, 25]. Diagnosen DA bør ikke anvendes hos patienter med diagnosticeret emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse af borderlinetype, da de selvpåførte hudlæsioner i disse tilfælde kan ses som led i håndteringen af affektive udsving ved personlighedsforstyrrelsen. Patienter med emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse af borderlinetype opnår lettelsen gennem den selvskadende handling, mens patienten med DA i højere grad skader sig selv for at opnå identitet og opmærksomhed gennem rollen som patient. Selvskadende adfærd, uden at patienten har til hensigt at efterligne sygdom, bør i det hele taget ikke diagnosticeres som DA [24].

Behandlingen er vanskelig, ofte langvarig, og en god patient-behandler-alliance er vigtig for at holde
patienten i behandlingsforløbet. Viden om DA blandt læger er afgørende for at undgå, at patienten udvikler kronisk sygdom. Yderligere forskning i sygdomsbilledet er nødvendig, hvis patienter med DA skal behandles evidensbaseret.

Korrespondance: Anette Bygum. E-mail: anette.bygum@rsyd.dk

Antaget: 23. december 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. februar 2016

Interessekonflikter: