Dermatomyositis som markør for lungecancer

En 76-årig kvinde blev henvist med et rødviolet udslæt på soleksponeret hud. Hun klagede over muskelsvaghed, synkebesvær, vægttab, og man bemærkede dysartri. Klinisk var der mistanke til dermatomyositis, og udredning afslørede en småcellet lungecancer. Hun blev behandlet med prednisolon, kemoterapi og strålebehandling. På trods af intensiv behandling døde hun seks måneder efter af sin cancer. Med dette klassiske eksempel på dermatomyositis understreges vigtigheden af grundig undersøgelse for en underliggende cancer.

Dermatomyositis (DM) er en autoimmun, inflammatorisk sygdom med karakteristiske hudforandringer og muskelsymptomer. DM forekommer med en incidens på 0,6-1:100.000, hyppigst hos voksne i alderen 40-60 år eller hos børn under ti år. Kvinde-mand-ratioen er 2:1. DM ses som et paraneoplastisk fænomen hos voksne i ca. 30% af tilfældene [1].

Sygehistorie

En 76-årig kvinde blev i juni 2007 henvist fra medicinsk afdeling under diagnosen exanthema medicamentale. Patienten var i femstofs medicinsk behandling mod hypertension. I oktober 2006 udviklede hun et rødt, kløende udslæt i ansigtet og på halsen. De følgende måneder tiltog hudkløen, og udslættet bredte sig til ryg og knæ. Hudstansebiopsier, der var foretaget hos hendes praktiserende hudlæge, gav mistanke til lupus erythematosus eller medikamentel reaktion. Præparatskift var uden effekt på hududslættet, og patienten begyndte at klage over træthed og muskel-led-smerter. På forespørgsel havde hun haft nedsat appetit, synkebesvær og et utilsigtet vægttab på fire kg.

Objektivt var der et heliotropt eksantem i ansigt, på bryst og ryg samt rødviolette plaques over knæ og albuer samt erytem over metakarpofalangeale (MCP), proksimal-interfalangeale (PIP)- og distal-interfalangeale (DIP) led. Lateralt på hofter og lår var hudforandringerne erosive. Der var kapillaritis af samtlige neglebånd. Patienten havde dysartri.

Det kliniske billede gav mistanke om DM. Fornyet hudstansebiopsi viste interfasedermatitis med sparsom superficiel inflammation og mucin i øvre corium, som var forenelig med DM. Biokemisk var der normal kreatinkinase, aldolase og negative myositantistoffer. Afvigende blodprøvesvar var trombocytter 674 (120-400 109/l), sænkningsreaktion (SR) 80 (1-20 E), myoglobin 70 (< 50 mikrogram/l), alanintransaminase 57 (10-45 E/l) og lavtitrede positive antinukleære antistoffer med homogen kernefarvning. Der blev planlagt udredningsprogram med røntgen af thorax, gynækologisk undersøgelse med vaginal ultralydsskanning og muskelbiopsi. Ved otologisk tilsyn konstateredes nervus laryngeus recurrens-paralyse. Røntgen af thorax viste en tumor i venstre lunges overlap, og biopsi viste småcellet lungecancer. Patienten blev sat i behandling med prednisolon 30-50 mg daglig, og hun blev overflyttet til Onkologisk Afdeling mhp. kemoterapi og strålebehandling. Trods intenderet kurativ behandling døde patienten af sin cancersygdom efter seks måneder.

Diskussion

Hudsymptomer ved DM er karakteristisk et rødviolet eksantem periorbitalt (heliotropt eksantem) med samtidigt periorbitalt ødem, rødviolet eksantem på hals og øvre bryst (V-tegnet), over skuldre, nakke og øvre ryg (sjaltegnet) samt lateralt over hofter og lår (pistolhylstertegnet). Hårbunden kan være afficeret. Ofte ses et violet erytem lokaliseret over MCP-, PIP-, DIP-, albue- og knæ-led (Gottrons tegn). Når udslættet er infiltreret og papuløst, anvendes betegnelsen Gottrons papler, som er patognomonisk for DM (Figur 1 ). Periungvalt findes ofte kapillaritis [2]. Der kan ses poikiloderma. Særligt hos børn kan der optræde subkutan calcinose. Hudstansebiopsi vil typisk vise dermalt ødem, mucinaflejring, lymfocytinfiltration, hyperkeratose og papillomatose. Histopatologien kan imitere kutan lupus erythematosus [3]. Myositkomponenten kan optræde før, samtidig med eller efter hudsymptomernes debut, og den manifesterer sig som symmetrisk kraftnedsættelse af den proksimale muskulatur. Myalgi er sjælden. Dysfagi kan ses ved affektion af den tværstribede muskulatur i pharynx og øsofagus [3]. Biokemisk kan der være forhøjede inflammationsparametre, herunder SR og specifikke autoantistoffer kan være positive. Myositis kan give forhøjet kreatinkinase, myoglobin og levertransaminaser. Myositspecifikke antistoffer kan være positive, men var ikke til stede hos aktuelle patient. Muskelbiopsi og elektromyografi (EMG) kan støtte diagnosen. Vores patient havde et klassisk tilfælde af DM, men ifølge de diagnostiske DM-kriterier, der er fremsat af Peter & Bohan i 1975 [4], opfyldte hun kun kriterierne for en sandsynlig DM, idet hun ikke fik foretaget muskelbiopsi eller EMG.

Klinisk kan man ikke skelne mellem benign og paraneoplastisk DM, så patienten bør grundigt udredes med relevante undersøgelser. Der synes specielt at være en overhyppighed af gynækologisk cancer, lungecancer og gastrointestinal cancer. Cancerincidensen er størst omkring diagnosetidspunktet, hvorefter den aftager efter 2-3 år. Ofte er den associerede cancer avanceret/metastaseret og har dermed en dårlig prognose som i vores tilfælde.

Førstevalgsbehandling er systemisk glukokortikoid. Hudmanifestationer behandles med solprofylakse, lokalsteroid og evt. hydroksyklorokin. Det kan blive nødvendigt at supplere med methotrexat, azathioprin eller intravenøs immunglobulin. Ved samtidig cancersygdom vil behandling af denne ofte medføre bedring af DM [5].

Korrespondance: Bibi Petersen, Dermatologisk Afdeling Q, Roskilde Sygehus, DK-4000 Roskilde.

E-mail: petersenbibi@hotmail.com

Antaget: 10. december 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. András C, Ponyi A, Constantin T et al. Dermatomyositis and polymyositis associated with malignancy: a 21-year retrospective study. J Rheumatol 2008;35:438-44.
2. Santmyire-Rosenberger B, Dugan EM. Skin involvement in dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol 2003;15:714-22.
3. Goodfield MJD, Jones SK, Veale DJ. The »connective tissue diseases« I: Burns T, Breathnac h S, Cox N et al, red. Rook's textbook of dermatology. Oxford: Blackwell Science Ltd, 2004:127-137.
4. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med 1975:292:344-7.
5. Iorizzo LJ 3rd, Jorizzo JL. The treatment and prognosis of dermatomyositis: an updated review. J Am Acad Dermatol 2008;59:99-112.