Det danske vaccinationsprogram til børn og unge 2022

Vaccination er sammen med forbedring af socioøkonomi hovedhjørnesten i forebyggelsen af infektioner med afgørende betydning for folkesundheden [1]. En vaccine defineres som en biologisk substans, som bruges til at stimulere udvikling af B-celle- (antistoffer) og T-celleimmunitet mod sygdom. Vaccination er baseret på immunforsvarets evne til at reagere imod og huske patogener. Stimulation af både B- og T-celler er vigtig, da antistoffer er afgørende for at undgå, at infektion etablerer sig hos værten, mens T-celler er afgørende for at kontrollere og afslutte infektion.

Grundet mange ekspositioner og det endnu umodne adaptive immunrespons har små børn hyppige infektioner og øget risiko for alvorligt forløb ved infektion, især ved primærinfektion.

Vacciner udvikles på basis af vigtige antigendele af det patogen, man ønsker at beskytte imod. Vacciner kan f.eks. bestå af levende svækket virus, hel dræbt virus, oprensede eller rekombinante protein- eller polysakkariddele af patogener eller af toksiner, som fungerer som epitoper, altså antigendeterminanter, som genkendes af immunsystemets B- og T-celler. Polysakkaridantigener i vacciner er konjugeret til protein for at stimulere T-celleimmunitet.

Nu bruges også mRNA-vaccine mod SARS-CoV-2. mRNA-vaccine indeholder mRNA, som koder for et virusprotein, f.eks. spikeproteinet af SARS-CoV-2, som er afgørende for virus’ mulighed for at inficere menneskelige celler og dermed sprede sig. Ved mRNA-vaccination trænger mRNA ind i kroppens celler, hvor celleapparatet translaterer mRNA til protein, som frigives fra cellen, hvorpå proteinet opdages af kroppens B- og T-celler, så der genereres specifik immunitet.

Der findes flere andre vacciner. Det er Sundhedsstyrelsen, som planlægger de danske massevaccinationsprogrammer [2].

Flere vacciner skal gives gentagne gange for at opnå immunitet. Ved forebyggelse af seksuelt overført infektion som humant papillomvirus (HPV) er ønsket at have færdigvaccineret før seksuel debut. Disse aspekter forklarer tidsligheden i vaccinationsprogrammer med tidlig opstart af spædbarnsvaccination, repetition af flere vacciner samt HPV ved 12-årsalderen [2].

Effekt og varighed af immunresponset efter vaccination er vaccinespecifikt og meget varierende. Fælles for alle vacciner er, at de i det væsentligste forudsættes ufarlige, da vacciner oftest gives til i øvrigt raske individer, og tolerancen over for bivirkninger er lav.

VACCINATIONSPROGRAMMET TIL DANSKE BØRN OG UNGE

Som også illustreret af Tabel 1 er vacciner meget heterogene lægemidler. Tilslutning og alder for administration kan ses i Tabel 2, effekt i Tabel 3 og bivirkninger i Tabel 4.

Corynebacterium diphteriae, difteri

Difterivaccinen er en del af den pentavalente vaccine mod difteri, tetanus, pertussis, polio og Haemophilus influenzae type B, Pentavac, som gives, når barnet er tre, fem og 12 mdr. [3]. Difterivaccinen er også en del af den tetravalente vaccine mod difteri, tetanus, pertussis og polio, Tetravac, som gives som boostervaccine, når barnet er fem år [4].

Infektion med Corynebacterium diphtheriae er ekstremt sjældent forekommende i Danmark, men kan forekomme f.eks. blandt flygtninge. Infektion kan medføre alvorlig livstruende halsbetændelse med belægninger, hævede slimhinder samt dannelse af difteritoksin, som kan medføre neuroinflammation, bulbære symptomer (tale-, tygge- og synkebesvær), myokarditis og organnekroser.

Clostridium tetani, tetanus

Infektion med Clostridium tetani, som nu er ekstremt sjældent forekommende i Danmark, sker gennem inficerede sår og var, før vaccination blev indført, et problem blandt neonatale, som kan inficeres umbilikalt. Sygdommen transmitteres ikke mellem mennesker. Ved infektion kan toksinet medføre livstruende rigiditet og spastisk paralyse grundet blokade af neurotransmitterfrigørelse fra spinale inhiberende interneuroner.

Bordetella pertussis, kighoste

Pertussis er en meget smitsom luftvejsinfektion, som kan være livstruende for spædbørn, særligt præmature og kronisk syge spædbørn med tendens til apnø, grundet voldsomme, langvarige, udmattende hosteanfald afbrudt af hivende, såkaldt kigende, indånding. Pertussis er ikke ualmindelig i Danmark, da effekten af den acellulære vaccine, man i Danmark anvender grundet få bivirkninger, er relativt lille og kortvarig [5]. Grundet kighosteepidemi 2019/2020 blev kighostevaccine til gravide indført i efteråret 2019. Siden har forekomsten af kighoste været lav, men det vides endnu ikke, om dette er en effekt af vaccination af gravide, restriktioner under coronaepidemien eller en del af naturforløbet, da kighosteepidemier typisk forekommer hvert 3.-5. år.

Poliovirus

Polio, en meget smitsom sygdom, som især forekommer hos børn < 5 år, smitter primært oralt/enteralt. Hos de fleste er sygdommen asymptomatisk eller med milde influenzasymptomer (25%), men < 1% udvikler paralyse, herunder af respirationsmuskulaturen, grundet spredning til og destruktion af motorneuroner. Polio er ikke set i Danmark i årtier, men forekommer globalt f.eks. i lavindkomstlande og krigszoner.

Haemophilus influenzae type B

Om end sjældent forekommende kan Haemophilus influenzae type B (Hib) især hos helt små børn give livstruende meningitis og epiglottitis. Indførelse af vaccination har nedbragt forekomsten af Hib-meningitis fra 60-80 til 10-20 tilfælde i Danmark årligt, herunder et par hos små børn.

Streptococcus pneumoniae, pneumokokker

Den 13-valente pneumokokvaccine, Prevenar, gives ved tre, fem og 12 mdr. [6]. Alvorlig invasiv pneumokoksygdom (IPD) er sjældent forekommende, men ses typisk hos børn < 2 år, ældre og individer med kronisk sygdom. Indførelse af vaccination nedbragte forekomsten af IPD hos børn < 2 år fra godt 50 tilfælde til 10-20 tilfælde årligt.

Morbillivirus, mæslinger

Mæslingevaccinen er en del af den levende, svækkede, trivalente vaccine mod mæslinger, fåresyge og røde hunde, M-M-Rvaxpro, som gives ved 15 mdr. og 4 år [7]. Vaccinen er kontraindiceret hos gravide og personer med signifikant immundefekt/-suppression, da den her kan medføre symptomatisk infektion.

Morbilli er en ekstremt smitsom virusinfektion, som smitter med dråber i luftvejen. Infektion medfører feber, forkølelse, konjunktivitis og udslæt, ikke sjældent fulgt af pneumoni og otitis media måske grundet immunamnesi [2]. I sjældne tilfælde (1/1.000) giver mæslinger akut encefalitis og endnu sjældnere efter 1-15 år subakut skleroserende panencefalitis med høj dødelighed. Før indførelse af vaccination forekom mæslinger i årlige epidemier af op mod 50.000 tilfælde. Siden 2017 har Danmark som konsekvens af høj vaccinetilslutning opfyldt WHO-kriterierne for morbillieliminering.

Parotitisvirus

Infektion med parotitisvirus medfører generelt milde symptomer, herunder hos > 50% parotitis. Hos unge i og efter puberteten ses hos 20-30% orkitis/ooforitis (som kun yderst sjældent påvirker fertiliteten) og i meget sjældne tilfælde pankreatitis og encefalitis. Sygdommen ses i dag kun meget sjældent.

Rubellavirus

Rubella er en smitsom mild børnesygdom, men infektion af gravide kan medføre kongenit rubellasyndrom med svær føtal organskade. Siden 2020 har Danmark opfyldt WHO-kriterierne for rubellaeliminering.

Humant papillomvirus

HPV-vaccinen Gardasil 9 er en nivalent proteinvaccine, der indeholder rekombinantfremstillet viruslignende protein fra ni virustyper fundet som hyppig årsag til præmaligne læsioner og cancerformer, der rammer cervix, vulva, vagina og anus [8]. Gardasil 9 beskytter også mod kondylomer.

Influenza

Influenza er generelt en mild infektion hos børn og unge evt. med luftvejssymptomer, feber og almen utilpashed. Med henblik på at nedbringe smitte og belastning af sundhedsvæsnet er danske børn i alderen 2-6 år siden coronaepidemien 2020-2021 af Sundhedsstyrelsen blevet anbefalet levende svækket nasal vaccine, Fluenz Tetra-næsespray mod influenza [9]. Dansk Pædiatrisk Selskab anbefaler influenzavaccination til børn i risikogruppe [10]. Fluenz Tetra indeholder fire levende svækkede viruslignende humanpatogene, cirkulerende virusstammer. Den levende svækkede Fluenz Tetra-vaccine er kontraindiceret til børn med klinisk betydende immundefekt, børn med aktiv hvæsen eller svær astma, børn i salicylatbehandling og børn med ikkeopererede kraniofaciale misdannelser eller cochlea-implantat. Disse kan tilbydes vaccination med inaktiveret injicerbar tetravalent influenzavaccine, InfluVacTetra [11] eller VaxigripTetra [12].

SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 har typisk et asymptomatisk eller mildt forløb hos børn og unge evt. med luftvejssymptomer, feber og almen utilpashed. Meget sjældent (3,8/100.000 efter omikronvarianten [13]) kan SARS-CoV-2-infektion medføre inflammatorisk multisystem-syndrom, en alvorlig, men behandlelig komplikation hos børn og unge. Under coronaepidemien 2021-2022 blev mRNA-vaccine mod SARS-CoV-2, Comirnaty, anbefalet af Sundhedsstyrelsen til danske børn og unge fra femårsalderen. Individer fra 12 år vaccineres som voksne med 30 µg. 5-11-årige børn vaccineres med 10 µg [14]. SARS-CoV-2-vaccination til børn og unge er ikke længere et generelt tilbud.

EFFEKT OG VARIGHED

Vaccineeffekt måles paraklinisk som immunogenicitet, altså hvor mange vaccinerede som laver måleligt immunrespons med specifikke, helst neutraliserende antistoffer. Et godt og langvarigt T-cellerespons efter vaccination er ligeledes afgørende for vaccineeffekten [1]. Immunrespons efter vaccination afhænger af individets generelle immunforsvar og skal således forventes nedsat hos børn og unge med betydelig immunsuppression [15].

Mange af de vacciner, der har været brugt i årtier, er indført på empirisk basis. For nyere vacciner måles klinisk effekt som nedgang i antal smittede eller antal indlagte, først i klinisk kontrollerede randomiserede studier og dernæst pragmatisk i populationsbaserede kohortestudier.

Også varighed af immunitet efter vaccination er yderst variabel. Levende svækkede vacciner og vacciner baseret på komplekse multimere proteinstrukturer giver typisk langvarig effekt [16]. Patogenets evne til mutation (varianter), som er høj for influenza og SARS-CoV-2, har også betydning for varighed, da høj mutationsevne medfører flugtvarianter. For patogener med høj mutationsrate har fænomenet »original antigenic sin« betydning, da udformning af antigenet i den primære udsættelse for patogenet, hvad enten dette er i vild- eller vaccineform, kan hæmme immunrespons mod efterfølgende typer [17].

Determinanter for sen eller manglende vaccination

Alvorlig kronisk sygdom, sprogbarriere, lav social status og etnicitet er risikofaktorer for manglende vaccination [18]. Præmature børn, særligt de immature, har risiko for manglende eller forsinket vaccination, selvom de tåler vaccination i henhold til kronologisk alder fra fødselstidspunkt [19, 20]. Sådanne grupper har samtidig øget risiko for alvorlig indlæggelseskrævende infektion.

I et studie med forældre, som var tøvende over for vaccination af deres barn, fandt man, at den vigtigste årsag til tøven var usikkerhed om vaccinesikkerhed og bivirkninger. Derudover kunne der være religiøse, filosofiske og personlige årsager til tøven. Mange tøvende forældre efterspurgte mere information [21].

Da en sygdoms alvorlighed for individet selv vides at være determinant for vaccinetilslutning [2], kan det, at SARS-CoV-2 og influenza generelt er milde infektioner hos børn og unge, måske forklare den lave tilslutning til disse to nye vacciner.

PERSPEKTIV

Størstedelen af de vacciner, der gives til børn og unge og har været brugt i mange år, er udviklet og testet empirisk. Vi har ikke fuldt indblik i mekanismerne for immunrespons efter vaccination, men for vacciner, som har været brugt længe, er effekten velkendt. Vaccinologisk og immunologisk grundvidenskab og klinisk videnskab, herunder omics-analysestrategier, som muliggør omfattende og detaljeret undersøgelse af biologiske systemer og deres samspil, skal give ny indsigt i vacciner og dermed facilitere fremtidens vaccineudvikling [22].

Korrespondance Lone Graff Stensballe. E-mail: lone.graff.stensballe@regionh.dk

Antaget 2. november 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 5. december 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V08220493