Det gode foredrag

Almenpraktiserende læger, speciallæger i praksis og hospitalsansatte læger forventes at deltage regelmæssigt i fagprofessionelle møder som kongresser, seminarer, klyngemøder og lignende. Ved disse møder er formatet typisk foredrag inden for et eller flere emner. Ofte vælger oplægsholderen at bruge den klassiske opbygning fra forelæsninger på universitetet: 45 minutters gennemgang af et emneområde og minimal inddragelse af tilhørerne. Det er velbeskrevet, at det reelle udbytte af en klassisk forelæsning i form af viden eller færdigheder, der senere kan genkaldes og anvendes, er begrænset. En oversigtsartikel af Masters viste, at deltagere ved forelæsninger kun kan genkalde sig 5-20% af det forelæste materiale [1]. Det faglige udbytte af den klassiske forelæsning eller det klassiske foredrag må dog forventes at afhænge af en række faktorer, f.eks. om det drejer sig om kendt stof, der gennemgås, og om det er relevant for deltagernes kliniske hverdag.

Det grundlæggende problem ved foredrag om medicinsk viden og procedurer er, at vores kognitive kapacitet er begrænset i forhold til mængden af information, vi kan håndtere i korttidshukommelsen [2].

Forståelsen af samspillet mellem korttidshukommelsen og lagring i langtidshukommelsen, og hvordan dette medfører kognitiv belastning (cognitive load), er øget siden Swellers beskrivelse i 1988 [3]. Teorien har dannet grundlag for en række undersøgelser, der belyser, at den menneskelige kognitive kapacitet i forbindelse med indlæring er hæmmet af arbejdshukommelsens begrænsninger [4]. Det betyder, at kun et meget lille antal informationselementer kan behandles simultant, og at arbejdshukommelsen derfor let overbelastes. Optimal overførsel af indlært viden (dvs. dannelse af mentale skemaer i langtidshukommelsen) opnås bedst ved at regulere den kognitive belastning, sådan at irrelevante kognitive processer minimeres, mens de for læring relevante kognitive processer maksimeres inden for rammerne af den tilgængelige kognitive kapacitet [4].

I det følgende anvendes begrebet foredrag om undervisning i forelæsningsformat, der foregår i forbindelse med videreuddannelse af læger. Tilhængere af foredrag argumenterer for, at de giver underviseren mulighed for at formidle en stor mængde information til et stort antal tilhørere. Andre mener, at der er brug for alternative læringsstrategier, der i højere grad engagerer deltagerne og derved øger udbyttet [5]. Dette synspunkt bakkes op af videnskabelige undersøgelser inden for medicinsk uddannelse, hvor man har påvist, at aktive læringsmetoder, hvormed menes tilgange, der giver deltagerne mulighed for at arbejde aktivt med stoffet i form af dialog, øvelser eller hjemmeopgaver, fører til bedre fastholdelse af viden, færdigheder og kompetencer [6].

En del af disse undersøgelser bygger på viden om, hvordan voksne lærer nyt stof gennem ord og billeder [7, 8]. Mayer et al argumenterer for, at den menneskelige informationsbehandling har to primære kanaler, hhv. den auditive og den visuelle [9]. Begge kanaler har begrænset kapacitet, og kun når input foregår i afbalancerede mængder, muliggøres bearbejdning og langtidsholdbar læring [9].

I denne artikel ønsker vi at kaste lys over fordele og ulemper ved anvendelsen af foredraget som undervisningsform i den lægelige videreuddannelse. Desuden præsenteres forskningsresultater, der kan danne grundlag for anbefalinger vedrørende disses varighed, form og indhold. De tilgrundliggende artikler omhandler primært data fra den postgraduate undervisningssituation, men også undersøgelser af universitetsstuderende er inddraget, hvor det er fundet relevant.

KOGNITIV KAPACITET

Psykologen H. Ebbinghaus beskrev i sit klassiske studie fra 1885 vores hukommelseskapacitet og den ha’stighed, hvormed vi glemmer indlærte informationer [10]. Han fandt, at indlært materiale overraskende hurtigt glemmes (Figur 1). Ebbinghaus’ metoder var begrænset til indlæring af simple stavelser, hvilket har været kritiseret, da mening og relevans har betydning for, hvordan vi husker et stofområde. Uagtet denne kritik så igangsatte Ebbinghaus epokegørende undersøgelser af menneskers læring [11]. Også Miller har senere belyst vores begrænsede kapacitet i forhold til fastholdelse af indlært materiale [12]. Ved foredrag bruger man den visuelle kanal til afkodning af slides og den auditive kanal til forelæserens tale. Mængden og kompleksiteten af information overstiger overraskende nemt tilhørerens kognitive kapacitet, særligt hvis informationen ikke kan hægtes op på eksisterende mentale skemaer [4]. Dette kan medføre kognitiv overbelastning (cognitive overload), som forhindrer overførelsen af information og viden fra arbejdshukommelsen til langtidshukommelsen [3, 13]. Når vi udsættes for en overflod af data uden mulighed for at reflektere eller knytte informationen til eksisterende skemaer i langtidshukommelsen, kan vi have vanskeligt ved at konsolidere det præsenterede stof. Derfor indebærer det traditionelle foredrag med minimalt engagement fra tilhørerne risiko for kognitiv overbelastning. Mængden af informationer, vi præsenteres for i den visuelle kanal, (f.eks. fra PowerPoint-slides) i form af ren tekst, flow charts, tabeller og figurer, ledsaget af auditivt input fra foredragsholderen, indeholder ofte så meget information, at korttidshukommelsen hurtigt fyldes, hvorved vores kapacitet overskrides.

Ved at designe læringssituationer, der tager højde for deltagernes kognitive kapacitet, balancerer auditivt og visuelt input, stimulerer til aktiv deltagelse samt kobler til deltagernes eksisterende viden og erfaringer, kan kognitiv overbelastning mindskes, og læringen øges [2-4].

ENGAGERENDE UNDERVISNINGSFORMATER

Medicinske tidsskrifter har ofte »Instructions for authors«, der tjener som vejledning til forskere, der ønsker deres arbejde publiceret i skriftligt format. Disse instruktioner er detaljerede og omfattende, hvilket sikrer, at hvert indsendt manuskript lever op til tidsskriftets kvalitets- og formkrav. Når det drejer sig om foredrag og indlæg på kongresser, seminarer og kurser, er tilsvarende »Instructions for speakers« enten fraværende eller meget sparsomme. Uden klare retningslinjer er det op til den enkelte taler at bestemme, hvordan vedkommende vil præsentere sit materiale i foredraget, og det kan betyde store variationer i kvaliteten [14, 15].

Vi vil derfor på baggrund af litteraturen give vores bud på, hvordan et deltagerinvolverende foredrag kan bygges op med henblik på at optimere tilhørernes udbytte.

Visuel understøttelse

Brugen af visuelle hjælpemidler er nærmest standard ved foredrag inden for lægelig efteruddannelse, hyppigst anvendes PowerPoint-præsentationer. Anvendelsen af PowerPoint-slides i forbindelse med foredrag bygger på antagelsen om, at hvis de informationer, der ønskes overbragt til tilhørerne, præsenteres gennem både den visuelle og den auditive kanal, øger det læringen. Denne antagelse bør modificeres, idet overstimulering via den visuelle kanal, f.eks. i form af teksttunge og/eller komplicerede slides, såkaldte »busy slides« (se f.eks. Figur 2) har vist sig at nedsætte indlæringen væsentligt. Selv erfarne foredragsholdere kan have udfordringer med at overholde grundlæggende principper for form og indhold i PowerPoint-præsentationer [16].

Hyppigt ser man (gen)anvendelse af engelske slides ved dansksprogede foredrag. Det kan medføre risiko for, at tilhøreren bruger sin kognitive kapacitet til at læse og oversætte slides frem for at lytte aktivt til forelæseren. Men PowerPoints software rummer også en lang række muligheder for at gøre et foredrag mere interessant og engagerende; der kan anvendes korte illustrative videoklip med relevante praktiske elementer, der supplerer og understøtter en teoretisk gennemgang af kompliceret stof. Der kan laves animationer og konstrueres pædagogiske illustrationer til at belyse komplicerede sammenhænge. Den visuelle understøttelse er særligt vigtig, når den viden og de færdigheder, der skal formidles, er visuelle af natur, f.eks. histologi, skanninger og lignende.

Der findes flere anbefalinger til, hvordan en god præsentation bør bygges op, og hvad man bør undgå [14, 17, 18]: 1) Gør det simpelt, og fjern overflødig tekst og billeder. Bemærk, at der kan være læringsmæssig værdi i, at vigtige koncepter har »redundans«, så en figur f.eks. også understøttes af tekst [19]. 2) Kombiner gerne tekst og grafik. 3) Fremhæv essentiel information og resultater. 4) Placer ord og begreber i tekstform nær tilsvarende grafik for at lette forståelse og afkodning af budskab. 5) Tilstræb, at vigtige begreber forklares med tale, ikke i tekst eller uoverskuelige illustrationer på slides. 6) Angiv 3-5 take-home messages til sidst.

Kliniske scenarier og cases

Kliniske scenarier og cases kan gøre komplicerede medicinske emner mere vedkommende. Relevante cases kan også give tilhørerne en mulighed for at relatere det gennemgåede teoretiske stof til deres kliniske hverdag og dermed bygge bro til eksisterende erfaringer og mentale skemaer. Det er oplagt at anvende relevante patienthistorier som afbræk i et didaktisk foredrag, hvor deltagerne er i en relativt passiv rolle som lyttere.

Cases og kliniske scenarier kan også anvendes som forberedelse forud for foredraget (flipped classroom, se senere), til at give et afbræk i den passive indlæring og slutteligt som element i repetition [20].

Audience response-systemer

Der findes forskellige digitale systemer til inddragelse af tilhørere til foredrag (audience response systems (ARS)) [21]. En randomiseret undersøgelse viste, at blot tre ARS-spørgsmål i løbet af et 30-minutters foredrag forbedrede deltagernes score i en videnstest med ca. 10% målt to uger senere [22]. Der findes også applikationer til anvendelse på smartphones, f.eks. Kahoot, som har vist sig brugbar i medicinsk undervisning [23]. At inddrage tilhørerne ved hjælp af ARS er en veldokumenteret måde at øge tilhørernes engagement på [24]. Der findes også mere professionelle løsninger med såkaldte klikkere/clickers, hvor deltagerne får udleveret et lille apparat, hvor man kan afgive sit svar på spørgsmål eller opgaver. At anvende ARS i forbindelse med foredrag har vist sig at engagere tilhørerne og forbedre indlæringen [20, 22, 23].

Flipped classroom

I en række undersøgelser har man dokumenteret anvendeligheden af det såkaldte flipped classroom-format, specielt ved undervisning i mere komplicerede problemstillinger [24, 25]. Flipped classroom er beskrevet i en række variationer, f.eks. kan deltagerne forberede sig inden undervisningen ved at læse og/eller se en videooptagelse med relevant indhold [26]. Derved opnås grundlæggende viden gennem forberedelse inden selve foredraget. De veldokumenterede fordele ved denne undervisningsmodel er øget engagement og udbytte blandt deltagerne [24]. At anvende flipped classroom i forbindelse ved videnskabelige møder, efteruddannelsesaktiviteter, klyngemøder osv. kunne f.eks. indebære, at man fremsender hovedbudskaberne forud for foredraget, evt. en kort forklarende tekst ledsaget af to til tre spørgsmål til refleksion over egen viden eller praksis [27]. Flipped classroom kunne også bestå i problemløsning i mindre grupper, en kort quiz eller spørgsmål til personlig refleksion under foredraget.

Repetition

Hvis man fokuserer på, at et foredrag skal bidrage til lagring af viden i langtidshukommelsen, kan udbyttet maksimeres ved repetition af hovedpunkterne af det indlærte stof. I det tidligere nævnte klassiske arbejde af Ebbinghaus belyses repetition som værn mod hurtig glemsel [10]. Her påvises det, at gentagen repetition med passende tidsinterval markant forebygger tab af indlært materiale. Senere har andre også påvist den gunstige effekt af repetition [27, 28].

Der er beskrevet en række forskellige praktiske løsninger til, hvordan aktiv genkaldelse kan implementeres i foredragsformatet. Hyppigt anvendes multiple choice-spørgsmål og korte tekster med beskrivelse af hovedpunkterne i forelæsningen [28, 29]. Set ud fra et læringsperspektiv ser det ud til, at 2-3 repetitioner giver de bedste resultater [27]. Repetition er sjældent et struktureret element i videnskabelige møder og kongresser, og det betyder desværre begrænset langtidslæring. Man kan med relativt begrænset indsats implementere repetition i form af f.eks. en opfølgende e-mail til tilhørerne f.eks. på dag et, syv og 30 efter foredragets afholdelse. Indholdet kan være hovedpunkterne fra foredraget, en interessant case og/eller en kort multiple choice-test. Også de såkaldte flash cards, hvor relevante fakta i stikordsform bruges til genkaldelse, har vist sig at være effektive til konsolidering af indlært viden [30].

KONKLUSION

Udbyttet af foredrag ved seminarer, kongresser og faglige møder i den lægefaglige efteruddannelse kan ofte forbedres. Ved at anvende viden om kognitive processer kan man forbedre præsentationsmetoderne samt inddrage mere engagerende undervisningsformater. Der påhviler såvel foredragsholdere som arrangører en opgave med at gøre foredrag spændende og engagerende og sikre effektiv anvendelse af tid og indsats mhp. deltagernes læringsmæssige udbytte.