Det nordiske nyreudvekslingsprogram

Nyretransplantation er ofte den bedste behandling ved terminalt nyresvigt og giver bedre patientoverlevelse og bedre livskvalitet end dialyse [1]. I Danmark er nyretransplantation også billigere end dialyse pga. socioøkonomiske besparelser [2]. Ved transplantation kan nyren komme fra en afdød eller en levende donor. Selvom der er en mulig levende nyredonor – f.eks. i form af en pårørende eller nær ven – kan donation og dermed transplantation ikke altid gennemføres pga. forskellige medicinske og immunologiske barrierer. I dag er den mest almindelige immunologiske årsag til, at en pårørende, der ønsker at være donor, ikke kan bruges, forekomsten af antistoffer rettet mod donorens vævstype (= humant leukocytantigen (HLA)) hos recipienten. En konsekvens af dette er, at patienten henvises til nyretransplantationsventelisten fra afdøde donorer. Siden 1960’erne har nyrer fra afdøde donorer været udvekslet i Scandiatransplant (SCTP). Der er ikke tilstrækkelig tilgængelighed af nyrer fra afdøde donorer til at dække behovet, og denne organmangel giver ofte lange ventetider. P.t. er der omkring 350 aktivt ventende nyresyge patienter på venteliste i Danmark.

Der er flere gode grunde til, at nyrer fra levende donorer bør bruges, når det er muligt. Transplantation med nyrer fra levende nyredonorer giver bedre overlevelse for både patienten og den transplanterede nyre end transplantation med nyrer fra afdøde donorer [3]. Desuden medfører nyre-donation fra levende donorer indirekte en kortere venteliste, idet nyrer fra afdøde donorer i højere grad kan gå til patienter, der ikke har en levende donor. Det er også betydningsfuldt, at de personer, der ønsker og som medicinsk kan godkendes til nyredonation, får tilbudt muligheden for at hjælpe deres pårørende ved at donere en nyre. Men selvom der i øjeblikket findes metoder til i nogle tilfælde at fjerne de immunologiske barrierer for transplantation, er disse transplantationer ofte forbundet med høj risiko for afstødning, og ikke alle nyresyge patienter med en mulig levende donor kan transplanteres som planlagt. En løsning på dette problem er at oprette et såkaldt nyreudvekslingsprogram med levende donorer.

Det første nyreudvekslingsprogram, hvor muligheden for nyreudveksling blev identificeret ved hjælp af en algoritme, og som flere transplantationscentre deltog i, startede i New England, USA, i 2004 [4]. Mulige nyreudvekslinger blev identificeret ved hjælp af en algoritme, der bygger på en matchningsteori, som professor i økonomi Alvin Roth senere har fået Nobelprisen for at have udviklet [4]. Idéen er siden blevet brugt med succes i bl.a. ti europæiske lande [5]. Det nordiske nyreudvekslingsprogram startede i Sverige som et nationalt pilotprojekt i 2017-2018 [6]. Den 9. april 2019 var nyreudvekslingsprogrammet i SCTP etableret, og det første match-run blev gennemført med deltagelse af alle transplantationscentre i Danmark og Sverige [7].

PRINCIP

Et nyreudvekslingsprogram består lidt forenklet af en database med donor-recipient-par, der er immunologisk inkompatible, og en specielt designet matematisk algoritme, hvormed man kan identificere mulige udvekslinger og prioritere disse i henhold til gældende retningslinjer. Algoritmens overordnede regelsæt er at: 1) maksimere antallet af transplantationer, 2) prioritere stærkt immuniserede patienter (patienter med høje niveauer af HLA-antistoffer), som har svært ved at finde en passende donor, og 3) minimere antallet af transplantationer på tværs af AB0-blodtyper [8, 9]. Algoritmen udelukker dog ikke AB0-uforligeligt nyrebytte.

Antag f.eks. at recipienten i par A er immunologisk uforenelig med sin egen donor A, men fuldt kompatibel med donoren fra par B. Hvis recipienten i par B viser sig at være immunologisk kompatibel med donoren i par A, kan der udføres en tovejsudveksling (Figur 1). Det er også muligt at inkludere større udvekslinger, hvor flere par indgår. Figur 2 illustrerer en trevejsudveksling, der inkluderer tre par nyredonorer og -recipienter. En given mængde af tilmeldte par kan resultere i flere mulige udvekslinger, og de bedst mulige udvekslinger identificeres ved hjælp af en matematisk algoritme. Et problem, der kan opstå, er, at nogle udvekslinger kan være gensidigt eksklusive. Figur 3 illustrerer et eksempel på dette, idet recipienten i par A kan modtage en nyre fra donoren i både par B og par C på samme tid, mens recipienterne i par B og C kun kan modtage en nyre fra donoren i par A. Der er således to mulige tovejsudvekslinger, hvor par A kan indgå i begge. Der skal derfor være en prioritering, som bestemmer, hvilken af ​​disse to udvekslinger der skal udføres. Det er også muligt at anvende anonyme, levende nyredonorer til at iværksætte såkaldte nyreudvekslingskæder, hvor et større antal donor-recipient-par kan deltage (Figur 4). Dansk Center for Anonym Levende Nyredonation blev oprettet den 1. januar 2019. Endnu har der ikke været foretaget anonym levende donation af nyrer i Danmark, mens der i Sverige årligt er 2-4 nyredonationer fra anonyme, levende donorer [10].

ETISKE ASPEKTER

Nye metoder skal altid introduceres med forsigtighed og refleksion. Et nyreudvekslingsprogram indebærer de samme medicinske og etiske principper som en almindelig nyredonation og -transplantation. Nogle forskelle kan dog forekomme, især for donoren. Nyredonation skal altid være helt frivillig, og donoren må ikke på nogen måde presses til at donere. Det fremgår af den nuværende lovgivning og de etiske regler [11]. Samtidig er det dog let at forestille sig, at en levende potentiel donor skal leve op til forventningerne fra miljøet, og at det kan være vanskeligt at sige nej til donation. Et nyreudvekslingsprogram øger muligheden for nyredonation, og derfor kan det opleves som et øget pres. En yderligere forskel i det etiske perspektiv er, at donorer i et nyreudvekslingsprogram ikke kun hjælper deres egne pårørende, men også andre patienter og donorer i programmet, og det kan også resultere i et øget pres. Derfor er det vigtigt, at de, der undersøger, vurderer og behandler nyredonorer i et nyreudvekslingsprogram, er opmærksomme på dette problem og agerer på donorens behov og ønsker. Det er også vigtigt at påpege den åbenlyse og grundlæggende ret, som en donor har til at annullere donationsprocessen når som helst, uden at skulle forklare det eller retfærdiggøre sin handling. Her er der ingen forskel mellem et nyreudvekslingsprogram og sædvanlig målrettet nyredonation, idet der på trods af gode resultater for recipienten kan være negative sociale og helbredsmæssige konsekvenser for donoren. Nyreudvekslingsprogrammet indebærer anonymitet deltagerne imellem. Dette betyder, at donorerne og recipienterne ikke modtager oplysninger om de øvrige deltagere i udvekslingsprogrammet. Der gives heller ingen oplysninger om, hvor mange andre par der er involveret i nyrebyttet, eller på hvilket hospital de skal opereres. Samlet set bør det reducere risikoen for, at donorerne oplever et øget pres for at donere. Samtidig er det vigtigt at bemærke, at en stigning i muligheden for donation af langt de fleste opleves som noget positivt og en ekstra chance for at hjælpe en elsket med en svær nyresygdom. Mange levende nyredonorer er også motiveret af et ægte ønske om at gøre godt, hvorfor muligheden for at hjælpe andre i samme situation kan tænkes at øge følelsen af ​​betydning og egen fortjeneste ved donation.

GENNEMFØRELSE AF NYREUDVEKSLINGER

Undersøgelse af donorer og recipienter finder sted på landets nyremedicinske enheder efter sædvanlig procedure. Godkendelse af donorer og recipienter samt al anden håndtering, koordinering og operation finder sted på landets tre nyretransplantationsenheder i Danmark: Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Rigshospitalet. Medicinske data inklusive resultater af radiologiske undersøgelser og HLA-data på donorerne indtastes i en database under SCTP. Recipienternes data er allerede registreret i samme system. Donorer og recipienter identificeres ved hjælp af SCTP-numre. Fire gange årligt gennemføres der en virtuel matchning/forligelighedstest mellem de par, som er tilmeldt, og mulige udvekslinger meddeles alle de deltagende transplantationscentre. Efterfølgende undersøger lokale kliniske immunologer og nefrologer fra de deltagende transplantationscentre, om de foreslåede udvekslinger er acceptable. Herefter arrangeres der virtuelle møder mellem de involverede centre, hvor det besluttes, om planlægning af udvekslingerne skal fortsætte. Der udveksles blodprøver fra donorerne og recipienterne imellem de involverede centre med henblik på konfirmatoriske vævstyper og cross-match [12]. Hvis der ikke er immunologiske kontraindikationer mod de foreslåede transplantationer/udvekslinger, fastsættes en operationsdato, og transport af organerne planlægges. For at nedsætte risikoen for uforudsete hændelser og komplikationer op til tidspunktet for nyreudvekslingerne kontrolleres donorerne og recipienterne tæt. Både donorer og recipienter opereres lokalt på den transplantationsenhed, som de er tilknyttet, og nyrerne transporteres med fly/bil mellem transplantationsenhederne. Undersøgelser har vist, at dette kan gøres uden negative indvirkninger på nyregraftens funktion, så længe transporttiderne holdes kort [13, 14]. Donorkirurgi, dvs. anæstesi, start på operation og nefrektomi, koordineres og tilpasses til transporttidsplanen. Her udnyttes erfaringerne i SCTP’s velfungerende system for transport af organer fra afdøde donorer. Peroperativt er donoroperationsteamene i løbende telefonisk kontakt.

DISKUSSION OG PERSPEKTIV

ScandiaTransplant Kidney Exchange Programme (STEP) startede i 2019 efter udenlandsk forbillede efter flere års forberedelse. I et nyreudvekslingsprogram mellem forskellige enheder og lande kræves der enighed om vigtige medicinske, immunologiske og logistiske principper. Desuden har software skullet udvikles i regi af SCTP. Intet af dette ville have været muligt at opnå uden et stort engagement fra alt personale og et tæt samarbejde mellem kirurgiske, nefrologiske, klinisk immunologiske og anæstesiologiske afdelinger samt transplantationskoordinatorer og det centrale SCTP-kontor. En af de udfordringer, der har været, var at få den økonomiske kompensation for tabt arbejdsfortjeneste, transport m.m. på plads for donorerne, når de skal donere til en udenlandsk frem for en national patient.

Det er vigtigt, at information om STEP spredes, så flere uforligelige donor-recipient-par kender til denne nye mulighed og kan inkluderes. I dette informationsarbejde har alle, der på en eller anden måde er involveret i nyretransplantationsaktiviteter, en vigtig rolle. Patientforeninger kan også deltage aktivt med informationskampagner for at øge opmærksomheden på muligheden.

For at opnå det fulde potentiale for programmet mangler der en nordisk ekspansion med indlemning af Norge, Finland, Island og Estland. Programmet vil på længere sigt kunne maksimeres yderligere ved indgåelse af aftaler med andre europæiske lande med henblik på at få de sværest immuniserede patienter transplanteret.

Herudover er der andre centrale spørgsmål, som skal løses for at opnå det fulde potentiale for programmet. I dag kan patienter transplanteres med nyrer fra levende donorer på tværs af blodtyper, dvs. selv når der er AB0-inkompatibilitet. Men det kræver en særlig forbehandling af recipienten, hvilket er dyrt og ressourceintensivt for sundhedsvæsenet og medfører tungere immundæmpning af recipienten. Et alternativ ville være systematisk at inkludere alle AB0-inkompatible donor-recipient-par i nyreudvekslingsprogrammet i mindst én kørsel i det håb at finde et AB0-forligeligt nyrebytte. Hvis et nyrebytte ikke bliver fundet inden for en aftalt tidsperiode, kan det AB0-inkompatible donor-recipient-par gennemføre en nyretransplantation med forbehandling.

Der foregår et udviklingsarbejde i STEP-styregruppen, hvor mere avancerede matchningsteknikker indgår, så man kan tilgodese de svært immuniserede patienter i endnu højere grad, end det gøres i dag.

KORRESPONDANCE: Karin Skov. E-mail: karin.skov@rm.dk
ANTAGET: 3. september 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 19. oktober 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk