Det Psykiatriske Centrale Forskningsregisters rolle i udforskningen af psykiatriske folkesygdomme

Introduktion: Danske sygdoms- og befolkningsregistre finder udstrakt anvendelse i diverse statistiske og forskningsmæssige opgaver. Nærværende arbejde undersøger brugen af Det Psykiatriske Centrale Forskningsregister i udforskningen af folkesygdomme.

Materiale og metoder: Samtlige datasæt udleveret til administrativ medicinalstatistisk og forskningsmæssig brug i perioden 1998-2002, inkl., er gennemgået med henblik på at identificere de datasæt, der var udleveret til brug for forskning i folkesygdomme.

Resultater: I alt 203 datasæt blev udleveret i perioden, af disse var ti (4,9%) til brug for forskning i folkesygdomme. Hovedparten af projekterne er karakteriseret ved, at cpr-numre på personer, der indgår i befolkningsbaserede undersøgelser, efterses i Det Psykiatriske Centrale Forskningsregister, prospektivt og/eller retrospektivt.

Diskussion: Sygdomsregistre kan anvendes som supplement til kliniske undersøgelser inden for udforskning af folkesygdomme. I disse tilfælde som i næsten al anden registerforskning skal man være opmærksom på registerdatas store heterogenitet, at de er indsamlet til andet (administrativt) formål end et givet forskningsprojekt, og at de udelukkende repræsenterer data for personer, der har overskredet den nosokomielle tærskel til det sekundære sundhedsvæsen. Det indebærer, at data, bortset fra hvad der berører de mest alvorlige sygdomme (der må forventes stort set alle at komme i kontakt med det sekundære sundhedsvæsen), i meget høj grad er afhængig af sygehusvæsenets finansiering, dimensionering, politisk ideologi og organisering, måske endog mere end af sygdommenes naturhistorie. Disse forbehold er især gældende for folkesygdomme. Det Psykiatriske Centrale Forskningsregister kan kun anvendes med store forbehold som supplement til anden forskning inden for folkesygdomme, sådan som det i øvrigt også er gældende for forskning inden for stort set alle andre sygdomsgrupper.

Det Psykiatriske Centrale Forskningsregister (DPCF) er et selvstændigt forskningsregister placeret i og drevet af Afdeling for Psykiatrisk Demografi, jf. Overførelsesloven af 1975 [1]. Afdeling for Psykiatrisk Demografi (APD) er en afdeling under Institut for Psykiatrisk Grundforskning, organiseret ved Psykiatrisk Hospital i Århus, hovedsageligt finansieret af Aarhus Universitet og af fondsmidler.

DPCF startede i elektronisk form den 1. april 1969, otte år før Sundhedsstyrelsens Landspatientregister; den 1. januar 1995 fusionerede Det Psykiatriske Centralregister, som dengang var registerets navn, med Landspatientregisteret, idet Sundhedsstyrelsen påtog sig ansvaret for dataopsamlingen, og Afdeling for Psykiatrisk Demografi blev ansvarlig for datavalidering og levering af dataoutput til anvendelse i forskningsopgaver og specialopgaver af administrativ karakter. Løsning af personidentificerbare opgaver ved registeret blev i perioden 1988-2002, inkl., udført efter kvalitetsvurdering af projektansøgningerne ved Dansk Psykiatrisk Selskabs Råd for Personidentificerbar Forskning ved Det Psykiatriske Centralregister. Dette råd blev oprindelig oprettet efter ønske fra Sundhedsstyrelsen. Med udgangen af 2002 blev rådet nedlagt, og opgaven med at kvalitetsvurdere ansøgninger om udtræk overgik til APD, der som fagligt råd vejleder Sundhedsstyrelsen. Registeret fik sit nuværende navn i forbindelse med ikrafttrædelse af den reviderede datalov den 1. juli 2000.

Indtil den 1. januar 1994 registreredes diagnoser i DPCF efter ICD-8 og fra og med den 1. januar 1994 efter ICD-10. Som led i valideringsarbejdet i registeret har APD sammen med WHO's Collaborating Centre for Psychiatric Research and Training, der har til huse i APD, ansvaret for en løbende landsdækkende undervisning i diagnostik og klassifikation af psykiatriske sygdomme, ligesom de to instanser har rådgivende funktion over for Sundhedsstyrelsen, hvad angår registrering af psykiatriske data.

Der kan ansøges om dataudtræk fra DPCF ved indsendelse af ansøgning til APD eller til Sundhedsstyrelsen. Alle ansøgninger til Sundhedsstyrelsen om udtræk, der ikke har karakter af aggregeret medicinalstatistik, videreekspederes af Sundhedsstyrelsen til APD til udtalelse. Afdeling for Psykiatrisk Demografi vurderer og sagsbehandler ansøgningerne, uanset om de initialt fremsendes til afdelingen eller til Sundhedsstyrelsen. De forbehandlede ansøgninger forelægges derefter for Sundhedsstyrelsen. Efter Sundhedsstyrelsens godkendelse foretages der dataudtræk fra DPCF af Afdeling for Psykiatrisk Demografi. Projekter af samkøringskarakter skal forelægges Datatilsynet.

DPCF's historie, drift, produktionsaktivitet og begrænsninger er blevet beskrevet i to tidligere publikationer [2, 3].

Kan Det Psykiatriske Centrale Forskningsregister anvendes i forskning vedrørende folkesygdomme?

Det korte svar er: nej.

Det lidt mere nuancerede er: ja, i visse begrænsede tilfælde og med store forbehold (et svar der i øvrigt gælder al anvendelse af data fra DPCF (og andre administrative sygdomsregistre) bortset fra anvendelse til sundhedstjenesteforskning, -planlægning og -administration). Hvorfor data fra DPCF kun i begrænset udstrækning og med store forbehold kan anvendes i udforskning af (psykiatriske) folkesygdomme fremgår af Figur 1 .

Figur 1 er udformet på baggrund af informationer om gennemsnitlig forekomst af psykiatriske symptomer og sygdomme for forskellige niveauer i behandlingshierarkiet i en vestlig befolkning som den danske. Figuren er udarbejdet på grundlag af information i [4].

Søjle 1 viser etårsforekomsten af kortere- eller længerevarende psykiatriske symptomer og sygdomme i befolkningen. De personer, der sidder i de praktiserende lægers venteværelse med psykiatriske sygdomme og symptomer, uden nødvendigvis at have sådanne som henvendelsesårsag, illustreres af søjle 2. De, der erkendes af alment praktiserende læger, fremgår af søjle 3, søjle 4 viser det antal personer, der i alt er i kontakt med psykiatrisk specialistekspertise, enten ved indlæggelse og/eller ambulant behandling, mens søjle 5 viser, hvor stor (lille?) en del af befolkningen, der indlægges på en psykiatrisk afdeling i løbet af et år.

Folkesygdommene som f.eks. depression og angst finder vi især i søjle 1, 2 og 3. DPCF beskriver forh oldene i søjle 5 (indtil den 1. januar 1995), efter den 1. januar 1995 også i søjle 4; og så er de ca. 45.000 personer, der behandles i psykiatrisk speciallægepraksis ikke inkluderet. Disse ca. 45.000 personer udgør ca. en tredjedel af alle danskere, der behandles i det psykiatriske sundhedsvæsen (sygdoms?væsen) [5].

Vi omtalte, at man kan forsvare at anvende DPCF i udforskningen af psykiatriske folkesygdomme i visse begrænsede tilfælde og med meget store forbehold. Det er derfor formålet med nærværende arbejde at undersøge, hvor mange af de datasæt, der udtrækkes fra DPCF, der beskæftiger sig med folkesundhedsspørgsmål, og hvilke principper der karakteriserer deres definition og anvendelse.

Materiale og metoder

Afdeling for Psykiatrisk Demografi registrerer samtlige datasæt, der udleveres fra DPCF med henblik på administration af Datatilsynets sletningsbestemmelser. Med udgangspunkt i denne registrering er sagsmapperne fra samtlige udleverede datasæt for perioden 1998-2002, inkl., gennemgået og klassificeret i følgende grupper:

A: Datasæt til brug for administration og/eller planlægning. Disse udtræk omfatter udelukkende data fra DPCF.

SS: Datasæt til brug for forskningsprojekter og/eller medicinalstatistiske opgørelser, der i deres design ikke bevæger sig uden for den sekundære sundhedstjeneste. Disse datasæt kan omfatte data fra flere registre og/eller databaser.

A/SS: Sagsakter over en del udleverede datasæt afslører ikke om de skal anvendes til administration/planlægning og/eller forskning. Disse dataudtræk er registreret som A/SS.

PS: Datasæt til brug for forskningsprojekter og/eller medicinalstatistiske opgørelser. Disse datasæt er karakteriseret ved, at de berører såvel sekundær sundhedstjeneste (i det mindste det psykiatriske sygehusvæsen) som primær sundhedstjeneste.

Pop: Datasæt til brug for forskningsprojekter og/eller administration/planlægning. Disse datasæt er karakteriseret ved, at de berører såvel sekundær sundhedstjeneste (i det mindste det psykiatriske sygehusvæsen) som populationsniveau.

Alle personidentificerbare projekter og/eller samkøringsprojekter er forelagt Sundhedsstyrelsen og Datatilsynet til godkendelse. Disse forhold samt forelæggelse for Det videnskabsetisk komitésystem i tilfælde af personkontakt er ikke opgjort for nærværende arbejde.

Resultater

I Tabel 1 vises samtlige datasæt fra DPCF for årene 1998-2002 (inkl.) fordelt på type. Af i alt 203 datasæt udleveredes ti (4,9%) til brug for forskningsprojekter vedrørende folkesundheds/sygdomsforhold. De ti projekter er oplistet i Figur 2 .

Otte tager udgangspunkt i populationsbaserede kohorter, der prospektivt/retrospektivt efterses i DPCF for behandlingsperioder i det psykiatriske sygehusvæsen. Et (2000-2) tager udgangspunkt i en fødselskohorte; hvorefter børnenes mødre efterses retrospektivt for behandlingsperioder i det psykiatriske sygehusvæsen. I et andet (2001-1) samkører man to registre, hvoraf indeksregisteret indeholder alle, der i Danmark i en periode er blevet MFR-vaccinerede. Dette register kan karakteriseres som et populationsregister. Probanderne efterses i DPCF for efterfølgende behandlingsperioder i det psykiatriske sygehusvæsen.

Diskussion

Det er en udbredt misforståelse (eller fejlformulering), at DPCF (og andre administrative sygdomsregistre) kan give information om sygdomsforekomst. Det kan de ikke. De kan give information om de personer, der overskrider den nosokomielle tærskel til det danske sygehusvæsen, hvor de diagnosticeres (heterogent) efter tids- , steds- og kulturbestemte diagnostiske principper. Et eksempel illustrerer dette. Munk-Jørgensen & Mortensen [6] publicerede i 1992 et arbejde, der viste, at incidencen af personer, der var i førstekontakt med det psykiatriske behandlingssystem ved indlæggelse, og som samtidig blev diagnosticeret som skizofrene, faldt over en 17-års-periode (1971-1987) fra 10-12 til 5-6 pr. 100.000 indbyggere. I en senere publikation viste Tsuchiya & Munk-Jørgensen , at den tilsvarende »incidens« over en efterfølgende tiårsperiode steg fra 5-6 til 10-12 pr. 100.000 indbyggere [7]. Det er vanskeligt at forestille sig en sygdom, der skulle vise så store udsving i sin forekomst over så relativ kort en periode. Andre forhold end de biologiske må selvsagt spille en væsentlig rolle: sygehusvæsenets dimensionering og organisering, økonomi, ideologi, omdømme m.m.

Hvad registre, der fødes fra sygehusvæsenet, kan anvendes til, er først og fremmest forskning om sygehusvæsenet (health service research ). Anvender man registre til biologisk-epidemiologisk forskning, må det alene forekomme med en stor grad af selvkritik, således at læsere klart informeres om datas oprindelse, heterogenitet og ikke mindst begrænsede repræsentativitet.

Der er tidligere foretaget valideringer af eksempelvis registrerede diagnosers validitet i den somatiske del af Landspatientregisteret [8]. Dette kan anvendes til en kvalitetssikring af f.eks. registerbaserede forløbsundersøgelser af diagnostisk stabilitet eller udvides med data tilvejebragt ved samkøring med andre registre eller databaser. Hvad der er mindst lige så nødvendigt, er en validering af registerdatas repræsentativitet (eller mangel på samme).

Der er for DPCF's vedkommende udført to sådanne valideringsundersøgelser. Poulsen & Munk-Jørgensen [9] publicerede i 1998 en undersøgelse, der viste en underrepræsentation i DPCF på 13% af personer indlagt ved tvang i forhold til politiets registreringer, og i 2000 viste Hansen et al [10] en 50% underregistrering af forekomst af misbrug blandt patienter indlagt i det psykiatriske sygehusvæsen.

Ser man på en folkesygdom som f.eks. depression, er forholdene ligeledes betænkelige. I 2002 blev der i DPCF registreret 13.605 personer med depression (ekskl. bipolar sygdom) i kontakt med det psykiatriske sygehusvæsen (indlæggelse og ambulant behandling) [11], mens man i en befolk-ningsundersøgelse publiceret i 2004 [12] fandt en forekomst af depression i befolkningen på 4,1% af 20-79-årige, svarende til godt 150.000 personer. Det vil sige, at de personer, der registreres i DPCF, udgør ca. 9% af forekomsten af personer med depression i befolkningen, og så er tallene fra DPCF udtryk for etårsprævalens, mens Olsen et al's resultater viser enmånedsprævalens. Man må formode, at de i DPCF registrerede, hvad angår sværhedsgrad, ikke er repræsentative for depression i befolkningen.

Samkøring af flere registre afhjælper ikke de ovenfor angivne usikkerheder, og et svært omgængeligt krav til al registerforskning må være, at den ikke står alene, men altid må have et moment af klinisk forskning inkorporeret.

Der findes dog ganske enkelte undtagelser. Hvis en sygdomsgruppe eller lignende er meget klart defineret, og alle forekommende tilfælde kan identificeres, kan man tillade sig at gennemføre registerforskning med intet eller begrænset klinisk islæt. Selvmord er en sådan hændelse. Alle kendte selvmord registreres i Sundhedsstyrelsens Dødsårsagsregister (tillige med de tilfælde, hvor der er tvivl om, hvorvidt døden skyldes selvmord eller eksempelvis ulykke). Det væsentlige er, at alle tilfælde er registreret. Med dette udgangspunkt kan man ad registervej søge efter prædiktorer for selvmord. Således har Mortensen et al [13] og Qin et al [14] bidraget med væsentlig viden om psykisk sygdom og kønsforskelle som risikofaktorer for selvmord i Danmark, selv om man også i denne situation skal være opmærksom på, at psychiatric illness kun omfatter de personer, der har overskredet den nosokomielle tærskel og er blevet registreret i DPCF. De otte projekter ud af de ti oplistet i Figur 2 er karakteriseret ved undersøgelse enten ved spørgeskema eller ved interview af populationsbaserede kohorter. De er senere efterundersøgt for registrering i DPCF. Disse undersøgelser er begrænsede af, at kun de (formodet svære) tilfælde af psykisk sygdom, nemlig de, der har overskredet den nosokomielle tærskel og dermed er blevet registreret i DPCF, kommer til undersøgernes kundskab. Derfor bør sådanne undersøgelser suppleres med kliniske efterundersøgelser. I Projektet 2000-2 anvendte man retrospektive data fra DPCF til at afgøre, om mødrene til en fødselskohorte havde været behandlet i det psykiatriske sygehusvæsen. Endelig benyttede man sig i den sidste undersøgelse (2001-1) udelukkende af registre. Argumentation for, at dette er videnskabeligt tilladeligt (i en befolkningsundersøgelsessammenhæng), er, at den forklarende variabel, MFR-vaccinationen, er registreret landsdækkende for hele populationen som diskuteret ovenfor.

Svaret på spørgsmålet om, hvorvidt Det Psykiatriske Centrale Forskningsregister kan anvendes i udforskningen af folkesygdomme, må være, at registre kan anvendes til prospektivt at undersøge, om de personer, der primært er undersøgt i forbindelse med en befolkningsundersøgelse, senere får svære sygdomme, der nødvendiggør behandling i sygehusvæsenet. Resultater fra denne type undersøgelser kan være medvirkende til at prædicere, hvilke lettere tilfælde af en given (folke)sygdom, der vil kunne udvikle sig i et mere alvorligt forløb. Således anvendt vil data kunne indgå i primær og sekundær sygdomsforebyggelse. Anvendes data fra DPCF til at undersøge, om personer, der er identificeret ved befolkningsundersøgelser, tidligere har været i kontakt med sygehusvæsenet, kan resultaterne anvendes i en vurdering af, om sådanne tilfælde burde have været fulgt længere i det sekundære sundhedsvæsen, efterundersøgt eller lignende med henblik på sekundær og tertiær forebyggelse. For samtlige tilfældes vedkommende kan man ikke understrege tydeligt nok, at de konklusioner, man drager, er svært begrænsede af, at de registre, der dækker det sekundære sundhedsvæsen, udelukkende giver oplysninger om personer, der har overskredet den nosokomielle tærskel til ambulant behandling eller behandling under indlæggelse.

Povl Munk-Jørgensen, Enheden for Psykiatrisk Forskning, Aalborg Psykiatriske Sygehus, Mølleparkvej 10, DK-9100 Ålborg. E-mail: pmu@psyk.nja.dk

Antaget: 8. marts 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet