Diabetisk myonekrose som sjælden årsag til akut opståede bensmerter

Diabetisk myonekrose (DMN) er en sjælden senkomplikation til både type 1- og type 2-diabetes mellitus (DM) og skyldes spontan iskæmisk nekrose i skeletmuskulatur [1, 2]. Der har været under 200 rapporterede tilfælde, siden tilstanden først blev beskrevet i 1965 [1-3]. DMN er formentlig underrapporteret pga. manglende kendskab til tilstanden, mange differentialdiagnoser og spontan remission.

SYGEHISTORIER

I. En 40-årig kvinde, der havde haft dårligt reguleret type 1-DM gennem 27 år og senkomplikationer i form af retinopati, nefropati (estimeret glomerulær filtrationsrate: 11 ml/min, urin-albumin/kreatinin-ratio: 5 g/g) og gastroparese, blev indlagt med smerter og hævelse i højre lår gennem seks dage. Objektivt var højre lår uden hudforandringer, men spændt og palpationsømt på medialsiden. Patienten var afebril, men niveauerne af C-reaktivt protein (CRP) og myoglobin var let forhøjede (Tabel 1). Ved en UL-undersøgelse afkræftedes dyb venetrombose (DVT). Kompartmentsyndrom og nekrotiserende fasciitis blev udelukket ved klinisk vurdering, og på mistanke om flegmone blev der ordineret intravenøst (i.v.)-givet antibiotika. Behandling med analgetika blev forsøgt med tvivlsom effekt. MR-skanning viste inflammation i adduktormuskulaturen. Pga. progression i kronisk nyresvigt påbegyndtes hæmodialyse. Kvinden blev udskrevet i bedring på dag 13, men blev genindlagt med recidiv 30 dage efter udskrivelsen, hvor MR-skanning viste vækst af forandringen i højre lår, og PET-CT viste kraftigt øget fluordeoxyglukoseoptagelse i området. Muskelbiopsi viste degenerative forandringer, og kontrol-MR-skanning to måneder senere viste regression, hvorved diagnosen malign tumor blev afkræftet.

Over de følgende fire måneder blev patienten indlagt fire gange med recidiv, to gange i højre lår og to gange i venstre lår. Alle tilfælde remitterede i løbet af 1-6 uger. Hun havde hver gang et trecifret CRP-niveau og fik i alle tilfælde antibiotika uden oplagt effekt. Der var febrilia i fem ud af seks tilfælde, men der var ingen positive bloddyrkninger.

II. En 37-årig mand, som havde haft type 1-DM gennem 22 år med senkomplikationer i form af retinopati, neuropati og dialysekrævende nefropati. Han havde desuden fået konstateret sarkoidose med nyreinvolvering fire år tidligere og blev nu indlagt med smerter i venstre lår. Smerterne var gradvist blevet forværret over 14 dage. DVT blev afkræftet ved en UL-skanning. Højre lår var varmt, spændt og hævet fra knæ til lyske, og der var palpationsømhed ved m. quadriceps femoris (MQF). Der var ingen hudforandringer. Smerterne lindredes, når han sad ned, og hoften og knæet var flekteret. Der var febrilia med en temperatur på 38,2 °C. CRP- og myoglobinniveauet var let forhøjet (Tabel 1). CT af venstre lår viste hævelse af MQF og subfascielt ødem. Kompartmentsyndrom og infektion i lårmuskulaturen blev udelukket ved klinisk vurdering, og ved MR-skanning sås forandringer, der var forenelige med DMN (Figur 1). Bloddyrkningerne viste vækst af Staphylococcus aureus. Væksten udgik formentlig fra et inficeret dialysekateter. Infektionen blev behandlet med i.v.-givet antibiotika. Der blev ikke foretaget muskelbiopsi.

Det var vanskeligt at smertelindre patienten med analgetika. Pga. langvarig steroidbehandling gav man hydrokortison i.v., da han blev højfebril. Efter få timer var han næsten smertefri. I løbet af fire uger var der remission, og der kom ikke recidiv i de følgende to år.

DISKUSSION

DMN viser sig i form af smerte og hævelse i en enkelt muskel eller muskelgruppe, hyppigst lårmuskulaturen, men ses også i overekstremiteterne [1, 2]. Patogenesen er uklar, men er associeret med dårlig glykæmisk kontrol og mikrovaskulær sygdom. Patienterne har ofte andre mikrovaskulære komplikationer, hyppigst nefropati [1, 2, 4]. Det er også foreslået, at hyperkoagulopati og endotelskade bidrager til udviklingen [5].

Som i begge sygehistorier bør differentialdiagnoser som DVT, infektiøse tilstande og malign tumor udelukkes [2, 4]. Der kan være forhøjet CRP-niveau og forhøjet niveau af muskelenzymer, men ofte ingen febrilia [1, 2]. Diagnosen stilles vha. MR-skanning. I begge sygehistorier var MR-skanningsfund forenelige med DMN. Muskelbiopsi bør reserveres til tvivlstilfælde, da det muligvis kan forlænge forløbet [1, 4]. Behandlingen er symptomlindring med analgetika og aflastning. Stram glykæmisk kontrol anbefales for at reducere risikoen for recidiv [1, 2]. Steroidbehandling er beskrevet i enkelte tilfælde, men med varierende effekt. For nuværende kan det ikke anbefales, men behandlingen kan måske have en plads hos patienter, hvor analgetika er uden effekt.

Symptomerne remitterer i løbet af få uger til måneder. Recidiv forekommer hyppigt [1, 2, 4].

Vi ønsker at udbrede kendskabet til tilstanden, så patienterne kan spares for unødvendige undersøgelser og behandlinger uden effekt.

Korrespondance Maja Johanne Eliassen. E-mail: majaelia@rm.dk
Antaget 17. februar 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 3. maj 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V0920632