Diabetisk neuropati udløst af for hurtig nedregulering af blodsukker

Treatment-induced neuropathy of diabetes (TIND), tidligere kendt som insulinneuritis, er en iatrogent udløst, akut, smertefuld neuropati, som afficerer de små sensoriske og autonome nervefibre [1]. Tilstanden ses hos patienter, som har type 1- eller type 2-diabetes mellitus og efter en lang periode med betydelig hyperglykæmi får en hurtig og udtalt reduktion i blodsukkerniveauet ved behandling med insulin, orale antidiabetika, stram diæt eller betydeligt vægttab [2]. TIND kan ses, når glykosyleret hæmoglobin A (HbA_1c) nedjusteres med mere end 2% af de absolutte værdier over en periode på maksimalt tre måneder [3]. Tilstanden kan også medføre retinopati [4] og nefropati.

SYGEHISTORIE

En 43-årig mand, kendt med type 1-diabetes siden 2005, var gennem flere år glykæmisk dysreguleret. Dysreguleringen var udtalt i perioden 2017-2019, hvor han udeblev fra diabeteskontrol. Han gennemgik et markant vægttab med samtidig hurtig nedregulering af blodsukkerniveauet over ti uger (Figur 1A) fra HbA_1c på 114 mmol/mol (12,6%) den 3. september 2019 til 73 mmol/mol (8,8%) den 11. november 2019. I forbindelse hermed fik han symptomer på subakut udviklet neurogen autonom dysfunktion med lysoverfølsomhed, erektil dysfunktion, urinretention, ortostatisk intolerans og tegn på enterisk dysfunktion (oppustethed, manglende appetit, konstant mæthedsfornemmelse, mavesmerter, opkastning, forstoppelse og et vægttab på 20 kg).

Patienten udviklede samtidigt tegn på involvering af de små sensoriske nervefibre med en universel kutan brændende fornemmelse, begyndende i venstre hæl med udbredelse til hele venstre fod og ben samt venstre testikel og efterfølgende til højre ben for til sidst at omfatte hele kroppen distalt fra halsen. Han var svært invalideret af voldsomme nervesmerter, og enhver berøring (varme, kulde, tryk, let berøring) var ubehagelig og smertefuld.

Ni måneder efter debut havde han fortsat symptomer, men let aftagende. Han kunne ikke læse, idet han angav nedsat syn på højre øje. Der var konstateret bilateral simplex retinopati i april 2020.

Smerterne aftog til kun at omfatte ben og abdomen. Han beskrev smerterne som de smerter, man har ved at være solskoldet på lår og underben med elektriske stød fra tå/hæl op i knæet og en følelse af at gå på skarpt glas.

Diagnostisk var kriterierne for småfiberpolyneuropati opfyldt med nedsat sensibilitet for stik og kulde distalt fra håndled og knæ, signifikant nedsat svedsekretion på det distale ben målt ved kvantitativ sudomotorisk aksonreflekstest (Figur 1B) og nedsat intraepidermal nervefiberdensitet ved hudbiopsi med komplet denervering (Figur 1C + D).

En nerveledningsundersøgelse viste sensorimotorisk polyneuropati med forandringer, som var forenelige med aksonalt tab i højre peroneus motorisk og højre medianus og ulnaris sensorisk. Øvrige nerver viste uspecifikke forandringer. Tilstanden var forenelig med diabetisk polyneuropati. Det er uvist, om patienten havde storfiberpolyneuropati forud for symptomerne.

De autonome gener karakteriseres ved spørgeskemaet COMPASS-31, hvor der angives ortostatisk intolerans, nedsat svedsekretion, blære- og pupillomotordysfunktion samt gastrointestinalt ubehag med daglige afføringer, men fortsat tidlig mæthedsfornemmelse. Patienten havde stranguri, nykturi og svær erektil dysfunktion, dog med effekt ved behandling med tadalafil.

En paracetamolventrikeltømningsundersøgelse viste manglende initial tømning efterfulgt af styrttømning af hovedparten af indholdet inden for få minutter. Colontransittiden var forlænget til seks døgn. En udvidet autonom undersøgelse viste normalt blodtrykrespons ved vippelejetest og Valsalvas manøvre som udtryk for intakt kardiovaskulært adrenergt system. Der sås kardiovagal dysfunktion med nedsat pulsvariabilitet til dyb respiration (Figur 1E + F).

Patienten havde neurogen autonom dysfunktion med erektil dysfunktion, kardiovagal dysfunktion og enterisk neuropati i både øvre og nedre del af gastrointestinalkanalen.

Man forsøgte uden stor effekt at behandle de neurogene smerter med gabapentin og duloxetin, men patienten havde nogen lindring af pregabalin kombineret med morfin, der senere blev udtrappet.

DISKUSSION

TIND er en overset komplikation i forbindelse med for hurtig forbedring af den glykæmiske kontrol hos dysregulerede patienter med diabetes. Tilstanden er iatrogent udløst og kan være svært invaliderende som følge af neurogene smerter og autonom dysfunktion. Øget opmærksomhed på tilstanden er nødvendig.

Korrespondance Thorsten Kamlarczyk Rasmussen. E-mail: tkr@clin.au.dkAntaget 17. december 2020 Publiceret på ugeskriftet.dk 15. februar 2021Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dkReferencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dkArtikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V09200651