Diabetisk retinopati

Forekomsten af diabetes er stigende og forventes at omfatte 467.000 danskere i 2030 [1]. Diabetisk retinopati (DR) er en hyppig diabetisk senkomplikation, som medfører mikrovaskulære og neurodegenerative retinale forandringer. Forandringerne kan udvikle sig til en eller begge af de to synstruende komplikationer proliferativ diabetisk retinopati (PDR) og diabetisk makulært ødem (DME), som ubehandlet kan medføre synstab eller blindhed [2]. Der er i Danmark etableret et nationalt diabetisk øjenscreeningsprogram [3], som har til formål at detektere de synstruende forandringer, så de kan blive behandlet rettidigt, og irreversibelt synstab forhindres. Screening for DR foretages hos de praktiserende øjenlæger og på hospitalsbaserede screeningsklinikker, og patienter med synstruende forandringer viderehenvises til udredning og behandling på landets øjenafdelinger.

Såvel screening som behandling af DR har tidligere været omtalt i Ugeskrift for Læger [4, 5], og aktuelle artikel har til formål at præsentere opdateret viden og hovedpunkter fra nyligt opdaterede nationale retningslinjer inden for området [6].

Screening af diabetisk retinopati

Diabetisk øjenscreening er indfaset som et nationalt screeningsprogram i Danmark. Aktiviteten dokumenteres ved obligatorisk indberetning til den nationale, validerede kvalitetsdatabase DiaBase [3, 7]. I Danmark foretages der årligt ca. 100.000 diabetiske øjenscreeninger, som gennemføres på baggrund af nationale retningslinjer fra 2018 [8] med seneste opdatering fra 2024 [6]. Disse retningslinjer indeholder både generelle og specifikke anbefalinger, hvoraf sidstnævnte omhandler sygdomsklassifikation, beskrivelse af undersøgelse samt varetagelse af screeningsforløb.

Af de generelle anbefalinger fremgår det, at alle personer med diabetes bør tilbydes livslang screening for DR, og at det er essentielt at fastholde patienter i screeningsprogrammet, idet forsinket øjenscreening er associeret med en øget risiko for progression til synstruende forandringer [9]. Undersøgelsen kan samtidig benyttes til at fremhæve fordele ved god kontrol af blodsukker og blodtryk [10, 11] samt sikre udveksling af information om risikofaktorer (f.eks. langtidsblodsukker og DR-grad) mellem relevante aktører i primær- og sekundærsektoren såsom egen læge, praktiserende øjenlæge, hospitalsbaserede screeningsenhed og evt. diabetesambulatorium.

DR klassificeres efter International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale [12] med stigende sygdomsgrader 0-4 (Figur 1), hvor grad 0 betegner ingen DR, grad 1-3 benævnes nonproliferativ DR, og grad 4 omfatter PDR. Grad 1 består af retinale mikroaneurismer og/eller punktblødninger, hvorefter andre sygdomslæsioner såsom pletblødninger, hårde ekssudater og bløde ekssudater (cotton wool spots) kan erkendes ved grad 2. Grad 3 er kendetegnet ved talrige blødninger, venøse haustreringer eller intraretinale mikrovaskulære abnormaliteter. Skaderne på nethindens blodkar fører til kapillær okklusion og retinal iskæmi, som stimulerer udvikling af retinale karnydannelser (grad 4). DME kan opstå på alle sygdomsstadier og er karakteriseret ved ekssudater og ødem i maculaområdet. DME inddeles på baggrund af forandringernes afstand fra foveola som central (< 500 µm) og ikkecentral (500-1500 µm) DME, hvor behandling vanligvis kun tilbydes ved førstnævnte [13].

Ved foretagelse af undersøgelser er det specificeret, at diabetisk øjenscreening omhandler måling af korrigeret visus (med bedste subjektive brillekorrektion), visualisering af nethinden med fundusfotos (som minimum to fotos på 45 grader pr. øje) og evt. optisk kohærenstomografi (OCT) af macula. Der skal om muligt anvendes fundusfotografering, som har højere sensitivitet end indirekte oftalmoskopi [14], og det er vigtigt at sikre sufficient visualisering af nethinden ved at fotografere flere områder og anvende pupildilatation [15]. Hvis fundusfotografering rejser mistanke om DME, f.eks. ved klinisk signifikant synstab, centrale blødninger og/eller hårde ekssudater, bør undersøgelsen suppleres med OCT, som giver mulighed for vurdering af makulas enkelte lag og måling af tykkelsen (Figur 2) [16].

Ved type 1-diabetes starter screening for DR efter fem års diabetesvarighed, hvorimod screening allerede indledes ved sygdomsdebut ved type 2-diabetes (pga. potentiel usikkerhed om reelt tidspunkt for sygdomsdebut). Børn bør tidligst screenes i 12-årsalderen og kan generelt anvende forlængede screeningsintervaller pga. lav risiko for DR før voksenalderen [17]. De vigtigste ændringer i det nationale diabetiske øjenscreeningsprogram er foretaget i forhold til de anvendte screeningsintervaller pga. en nedsat risiko for udvikling af synstruende DR hos den enkelte patient i takt med de bedre muligheder for at sikre optimal glykæmisk kontrol med glukosesensorer, insulinpumper og antidiabetisk behandling. Der anvendes fleksible, individuelle screeningsintervaller, og som det fremgår af Tabel 1 fastsættes intervallet til næste øjenscreening ud fra graden af DR på mest udtalte øje og værdien af senest kendte HbA_1c. F.eks. betyder dette, at patienter uden DR skal screenes med mindst 24 måneders intervaller, da det blandt 145.527 danske patienter med diabetes uden DR er beregnet, at risikoen for, at DR progredierer til PDR i løbet af 24 måneder i gennemsnit blot er 0,20% (stigende til blot 0,67% hos patienter med dysreguleret type 1-diabetes) [18]. Screeningsintervallet forkortes i takt med stigende grad af DR og/eller begyndende udvikling af DME.

Behandling af proliferativ diabetisk retinopati

Eftersom PDR indledningsvist er asymptomatisk, er det især denne tilstand, som ønskes detekteret ved diabetisk øjenscreening, således at rettidig behandling kan igangsættes. De vigtigste risikofaktorer for udvikling af PDR blandt danske patienter er graden af DR, varigheden af diabetes, systemisk komorbiditet samt brug af insulin og antihypertensiv medicin [19]. PDR diagnosticeres ved fundusfotografering eller evt. oftalmoskopisk. Forandringerne kan også fremstilles ved fluoresceinangiografi, der også kan afsløre iskæmiske nethindeområder.

PDR opstår som en kompensatorisk retinal karnydannelse som følge af svær retinal iskæmi. Ubehandlet vil op til 37% udvikle svært synstab, hvis de skrøbelige karnydannelser brister og/eller medfører traktionsbetinget nethindeløsning [20]. Toårsrisikoen for svært synstab kan dog reduceres med 61% ved panretinal laserbehandling [21], som har til formål at nedsætte nethindens iltforbrug ved destruktion af netindens perifere fotoreceptorer. Intravitreal angiostatisk terapi med vækstfaktorhæmmere har samme effekt og giver muligvis mindre påvirkning af synsfeltet end panretinal laser [22, 23], men er en bekostelig behandling, som i modsætning til retinal laser kræver hyppig gentagelse. Endvidere kan afbrydelse af angiostatisk behandling medføre hurtig sygdomsprogression.

Hvis PDR kompliceres af glaslegemeblødning, vil man oftest observere spontanforløbet og herefter give panretinal laserbehandling, såfremt blødningen resorberes. Operativ fjernelse af glaslegemet (vitrektomi) vil ofte overvejes ved manglende opklaring inden for tre måneder, recidiverende blødninger, præmakulær blødning eller udtalte retinale karnydannelser [24]. PDR kan ligeledes kompliceres af fibrovaskulær traktion ved de store retinale arkadekar, og dette kan udvikles til en regelret traktionsbetinget nethindeløsning. Vitrektomi vil ofte overvejes ved makulær påvirkning, sygdomsprogression eller udvikling af nethindeløsning [25]. Det er muligt at supplere vitrektomi med præoperativ indgift af intravitreal angiostatisk vækstfaktorhæmmer, men generelt er det vigtigt at være påpasselig med at give denne behandling ved fibrose eller fibrovaskulær traktion, idet intravitreale vækstfaktorhæmmere i sig selv øger risikoen for nethindeløsning [26].

Efter endt behandling for PDR vil patienterne oftest blive observeret nogle måneder og herefter blive tilbagehenvist til screeningsprogrammet, hvorfra der atter kan foretages genhenvisning til supplerende panretinal laserterapi, intravitreal angiostatisk behandling eller fornyet vitrektomi, hvis der observeres tiltagende retinale karnydannelser og/eller senblødninger trods den givne behandling.

Behandling af diabetisk makulært ødem

DME opstår ved nedbrydning af den indre blod-retina-barriere, der skader de retinale neuroner og dermed synsfunktionen. Behandling vil vanligvis indledes hos patienter med central DME og visusnedsættelse (< 0,8 Snellen), idet man hos denne gruppe kan forvente den bedste effekt af behandlingen [13].

Førstevalgsbehandling er intravitreal vækstfaktorhæmmende behandling [27], som nedregulerer vascular endothelial growth factor (VEGF), idet opreguleret VEGF udløser sygdommen ved at nedbryde den indre blod-retina-barriere. Der indledes oftest med tre injektioner med en måneds mellemrum, hvorefter behandlingshyppigheden justeres efter det kliniske respons. Makulær retinal laserbehandling har tidligere været førstevalgsbehandling ved DME [28], men benyttes nu oftest hos patienter med ikkecentral DME eller som supplement til intravitreal angiostatisk behandling. Det er ligeledes muligt at supplere med indsættelse af langtidsvirkende steroiddepot, som kan mindske behandlingsbyrden, men samtidig har en øget risiko for bivirkninger i form af øget intraokulært tryk og katarakt.

Behandlingen er ofte langvarig med gentagne intravitreale injektioner, og effekten vurderes løbende med måling af visus, fundusfotografering og OCT. Hvis der opnås funktionel og strukturel stabilitet i mindst seks måneder, kan behandlingen som regel afsluttes, og patienterne kan genhenvises til screeningsprogrammet.

Konklusion

DR er fortsat en hyppig og potentielt synstruende mikrovaskulær langtidskomplikation i forbindelse med diabetes, og livslang diabetisk øjenscreening anbefales i Danmark til alle personer med diabetes. Antallet af nytilkomne blinde diabetespatienter er i løbet af de seneste tyve år reduceret med 78% [29], formentlig som afledt effekt af det nationale diabetiske øjenscreeningsprogram og de bedre muligheder for at sikre optimal antihyperglykæmisk behandling. I takt med dette har det været muligt at tilpasse fokus for det nationale diabetiske øjenscreeningsprogram, så det nu sigter mod at undgå excessiv screening samt at fastholde patienterne i screeningsprogrammet. Der er store regionale forskelle i tilslutningen til screeningsprogrammet, og forekomsten af synstruende DR er relateret til socioøkonomiske faktorer som f.eks. uddannelsesbaggrund [30].

Danmark er blandt verdens førende lande inden for diabetisk øjenscreening, og så vidt vides det eneste land, som tilbyder OCT lokalt på det enkelte screeningssite hos de patienter, hvor man har mistanke om DME. Dette giver mulighed for en umiddelbar afklaring af, om der er udviklet behandlingskrævende DME. Foruden en bedre diagnostisk sikkerhed ved at supplere fundusfotografering med OCT medfører dette en bedre ressourceudnyttelse, idet kun sandt screeningspositive patienter henvises til behandling, og falsk positive undgår bekymring ved at skulle vente på yderligere diagnostisk afklaring i et sygehusforløb.

Med de nye nationale retningslinjer for diabetisk øjenscreening er desuden sikret en optimeret ressourceudnyttelse, da screeningsintervallerne er tilpasset danske forhold med konkrete beregninger beroende på et stort nationalt datamateriale [18]. Desuden åbnes nu op for muligheden for at benytte kunstig intelligens til automatisk billedanalyse, såfremt den falder i tråd med de øvrige anbefalinger.

I denne statusartikel er ydermere præsenteret hovedpunkterne for de nye nationale retningslinjer for behandling af synstruende DR. Det er vores håb, at det i samarbejde med øvrige aktører i sundhedsvæsenet bliver muligt at sikre, at Danmark som det første land i verden udrydder diabetesbetinget blindhed.