Diagnose og behandling af symptomgivende hydronefrose i graviditeten

I Danmark gennemfører ca. 55.000 kvinder pr. år en graviditet. Mange af de gravide oplever forskellige symptomer fra urinvejene [1]. Hydronefrose forekommer hyppigt hos gravide, specielt i andet og tredje trimester [2]. Hydronefrose er asymptomatisk i 80-90% af tilfældene, mens symptomgivende hydronefrose
ses i 0,2-0,5% af alle graviditeter svarende til 110-275‑
graviditeter pr. år i Danmark [3, 4]. Symptomerne er mangfoldige, men er primært turevise smerter fra lænderegionen med udstråling til blæren [5].

Det er vigtigt, at gravide med sådanne symptomer undersøges grundigt med henblik på, om generne har relation til graviditeten eller intraabdominale organer, herunder urinvejene. Den kliniske problemstilling er da, om kvinden har hydronefrose, og i så fald om det er graviditeten per se, der forårsager det dårlige afløb, eller om der er en reel obstruktion. Obstruktion, for eksempel i tilfælde af uretersten, vil ofte kunne behandles
[6, 7].

Incidensen af sten i urinvejene hos gravide er angivet til at være 0,25%; samme størrelsesorden som hos ikkegravide [8]. I litteraturen findes der dog ingen gode konklusive studier om optimal udredning og behandling af symptomgivende hydronefrose hos gravide. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi har udformet guidelines for dette symptomkompleks specielt med henblik på behandling, og det anføres med rette, at »diagnostik af obstruktiv hydronefrose er vanskelig hos den gravide« [9].

PATOGENESE

Hydronefrose opstår på grund af forsnævring og/eller sammentrykning af de fraførende urinveje og inddeles i obstruktive og nonobstruktive tilstande. Sidstnævnte kan betragtes som fysiologiske i forbindelse med graviditet og ses hyppigst i højre side [1, 2, 10]. Årsagen til sideforskellen er ikke sikkert afklaret, men de anatomiske forhold kan være medvirkende hertil. Colon ascendens er mere løst fikseret end colon sigmoideum og colon descendens, hvorfor uterus lettere vil falde til højre side. Den gravide uterus kan derved komprimere højre ureter, hvor den kommer ned i det lille bækken [11].

Uretersten kan være årsag til hydronefrose i graviditeten. På trods af den ændrede anatomi og urinens forhøjede pH-værdi er stensygdom dog ikke hyppigere under graviditet end ellers [12], og hovedparten af uretersten hos gravide (60-80%) afgår spontant [13,14].

UDREDNING

Den optimale udredning af øvre urinvejssymptomer i graviditeten er mangelfuldt beskrevet i litteraturen. I to internationale, retrospektive studier med henholdsvis 45 og 36 gravide har man vurderet de diagnostiske muligheder [15, 16]. UL-undersøgelse af nyrerne og de fraførende urinveje er førstevalg, idet undersøgelsen er uden risiko for den gravide og fosteret [17]. Ved UL-skanning kan man graduere en eventuel hydronefrose (Figur 1B). I nogle tilfælde kan man ved UL-skanning af blæren se »ureter-jets« som udtryk for, at der ikke er komplet obstruktion af ureter [10]. Røntgenoversigt bruges ikke længere [18]. Lavdosis-non-contrast computed tomography (NCCT), som bruges i normal nyre- og ureterstensdiagnostik, er en mulighed, men benyttes meget sjældent i graviditeten pga. risikoen ved bestråling af fosteret (effektiv stråledosis til den gravide ca. 3 mSv, svarende til den årlige baggrundsstråling i Danmark) [19]. CT-protokoller med ultralavdosis-NCCT, hvor dosis er under 1 mSv, er under udvikling og er implementeret på enkelte centre i Danmark [20]. MR-skanning kan bidrage til differentialdiagnosen hos den gravide med symptomer på akut abdomen [21]. Ved obstruktion viser MR-skanning øget størrelse af den afficerede nyre og perinefritisk ødem [22]. MR-skanning er dog ikke altid til rådighed, og hverken UL-skanning, NCCT eller MR-skanning kan bruges til vurdering af nyrefunktionen.

Renografi er en nuklearmedicinsk undersøgelse, som ikke benyttes meget i de angelsaksiske lande og specielt er sjælden i USA. Princippet i undersøgelsen
er renal udskillelse af intravenøst indgivet sporstof, jf.
videoen. Tidsaktivitetskurver for indtegnede regioner svarende til nyrerne giver god oplysning om nyrernes funktion, indbyrdes funktionsfordeling og afløbsforhold. Ved undersøgelsen kan man påvise evt. obstruktion (Figur 2), men man kan ikke visualisere årsagen hertil (for eksempel sten) [23]. Renografi udføres hos gravide med let reduceret mængde radiofarmakon (for eksempel 80 MBq ^99mtechnetium-mærket markør mod normalt 100 MBq) og påfører derved den gravide og
fosteret en meget lav stråledosis (< 0,6 mSv til den
gravide). Der anlægges kateter à demeure før undersøgelsen for at mindske stråledosen til fosteret.

Mens diagnosen af hydronefrose ofte er ligetil, er
påvisning af obstruktion mere udfordrende. Selv om afløbshindring af urinvejene kan medføre gradvis udvidelse oven for obstruktionen, udelukker manglende dilatation ikke obstruktion. Da en obstruktiv hydronefrose med tiden kan resultere i destruktion af nyreparenkym med nefrontab, er pålidelig diagnostik essentiel. Ved billeddiagnostiske undersøgelser vil man ikke altid kunne se et ureterkonkrement, og det er påvist, at obstruktiv hydronefrose pga. uretersten i graviditeten misdiagnosticeres i op til 25% af tilfældene [24]. I en retrospektiv vurdering af billeddiagnostiske muligheder hos 51 gravide med symptomer på ureterkonkrement blev retrograd ureteroskopi brugt som facit for, om der var uretersten [25]. Hos syv kvinder fandt man ingen konkrementer, mens 44 havde uretersten. Alle patienter havde inden ureteroskopien fået foretaget et af følgende billeddiagnostiske programmer: 1) UL-skanning af nyrer, 2) UL-skanning af nyrer og lavdosis-CT af abdomen eller 3) UL af nyrer og MR-urografi. Programmet, som inkluderede CT, havde den højeste positive prædiktive værdi. Ultralavdosis-NCCT kunne således være et nyt supplerende billeddiagnostisk redskab hos gravide, som har ultrasonisk eller scintigrafisk påvist hydronefrose, for at afklare, om den underliggende årsag til hydronefrosen er uretersten. Erfaring med ultralavdosis-CT er dog endnu meget sparsom, og implementering afventer resultater fra en landsdækkende arbejdsgruppe nedsat af Dansk Uroradiologisk Selskab [20].

Ureteroskopi kan almindeligvis nemt udføres under graviditeten, fordi ureter er dilateret som følge af graviditetens hormonpåvirkning. Ureteroskopi vil dog ofte kræve anæstesi i en eller anden form. Selv om undersøgelsen suppleres med UL-skanning, vil den sjældent være konklusiv og må da suppleres med røntgengennemlysning med deraf følgende strålebelastning [26]. Ulemperne ved ureteroskopi er, at sten ikke altid påvises, at stenfjernelse ikke altid kan gennemføres, og
at undersøgelsen hos nogle få vil kunne medføre en obstetrisk komplikation i form af truende præterm fødsel. Johnson et al fandt, at man ikke kunne påvise sten ved 15% af de ureteroskopier, som blev udført på mistanke om obstruktion, og at der opstod en obstetrisk komplikation hos 5% af kvinderne som følge af undersøgelsen [15]. Ishii et al fandt det samme i et review af 271 ureteroskopiske indgreb hos gravide [27]. I de nævnte studier var risikoen ved anæstesi for moder og barn eller for komplicerende urinvejsinfektion ikke omtalt.

Da calyxsystemet har en vis eftergivelighed, behøver der ikke at være sammenhæng mellem graden af dilatation og smerteudvikling i det akutte forløb. Billeddiagnostik, oftest UL-skanning, anvendes også til graduering af hydronefrosen, jf. faktaboksen. Mange hydronefrosegradueringssystemer er subjektive og dermed forbundet med en vis intra- og interobservatørvariation. Ikke desto mindre er det nødvendigt at udføre reproducerbare udmålinger af pelvis’ anterior-posterior-diameter og calyxhalsdiameteren for at kunne monitorere udviklingen af hydronefrosen [28].

BEHANDLING

Ved nonobstruktiv (»graviditetsfysiologisk«) hydronefrose vil der ikke være risiko for nyrefunktionspåvirkning, og det primære mål for behandlingen er symptomatisk. Hos mange af de gravide kan symptomerne afhjælpes ved, at de lægger sig på den modsatte side [1] og/eller tager smertestillende medicin [29]. Prostataglandinsyntesehæmmere kan benyttes kortvarigt, helst ikke over to døgn pga. risiko for nedsat nyrefunktion (glomerulær filtration) hos kvinden og for føtale bivirkninger. I første trimester er der øget risiko for abort og i tredje trimester risiko for lukning af ductus arteriosus og/eller oligohydramnion på grund af nedsat nyrefunktion [30].

Ved obstruktiv hydronefrose vil der derimod ofte være behov for aflastning for at bevare nyrens funktion og fjerne smerterne. Langvarig obstruktion med øget tryk i nyrepelvis kan resultere i alvorlig nefropati og i værste fald i infektion og livstruende pyonefrose. Hvis der konstateres uretersten, vil man overveje at fjerne den ved ureteroskopi. Alternativt kan man blot aflaste nyren for at undgå et indgreb, der kan give komplikationer i forbindelse med graviditeten. Aflastningen foretages ofte cystoskopisk med anlæggelse af et JJ-kateter. I nogle tilfælde kan det dog ikke gennemføres på grund af obstruktionen, og hos nogle gravide giver et JJ-kateter reflukssmerter og vandladningsgener [4].

Både ureteroskopi og anlæggelse af et JJ-kateter vil ofte kræve anæstesi. I stedet kan aflastning foretages som perkutan UL-vejledt nefrostomi (Figur 3). Det vil ofte let kunne lade sig gøre og foretages i lokalanæstesi. Der opnås en sikker aflastning med mulighed for god endelig diagnostik post partum med antegrad pyelografi. Ulempen er, at kvindens livskvalitet kan påvirkes negativt, ved at hun skal gennemføre graviditeten med nefrostomikateter. Både JJ-kateter og nefrostomikateter giver risiko for inkrustationer på kateteret, som derfor skal skiftes hver 4.-6. uge.

FORSLAG TIL UNDERSØGELSE OG BEHANDLING

På baggrund af ovenstående og lokale erfaringer foreslås følgende program ved øvre urinvejssymptomer, symptomer på hydronefrose eller ukarakteristiske abdominale gener hos gravide patienter: 1) Abdominal UL-skanning specielt med henblik på diagnostik af hydronefrose og eventuelle »ureter-jets« i blæren. 2) Renografi til vurdering af nyrefunktion og eventuel obstruktion. 3) Konference mellem obstetriker, urolog og billeddiagnostiker mhp. evt. aflastning. Indikationen afhænger af symptomer, nyrefunktion og resultat af billeddiagnostik, og aflastning foretages ved anlæggelse af perkutan nefrostomi eller JJ-kateter, alternativt ved ureteroskopi med stenfjernelse. 4) Patienten følges ambulant, og et anlagt kateter skiftes ved behov eller minimum hver 4.-6. uge for at undgå inkrustationer.
5) 2-4 uger post partum vurderes afløbsforholdene med UL-skanning, eventuelt antegrad pyelografi, hvis der er anlagt nefrostomi. Hvis kvinden fortsat har symptomer, bør der foretages nyrestensudredning med lavdosis-NCCT. Ved påvisning af nyre-/uretersten skal denne behandles. Fordelene ved det anførte undersøgelsesprogram er, at det er noninvasivt. Der anvendes lavdosisbilleddiagnostik, som udgør en lille risiko for fosteret, men giver stor information om eventuel obstruktion og funktion af nyrerne. Hvis man foretager aflastning med perkutan nefrostomi, sker dette UL-vejledt i lokalanæstesi. Patienten bliver oftest smertefri momentant, og nyrens funktion opretholdes. Et eventuelt konkrement vil ofte kvitteres, når ødemet omkring stenen mindskes [16]. Aflastning med JJ-kateter og/eller ureteroskopi vil oftest kræve anæstesi, generel eller epidural/spinal.

KONKLUSION

Hydronefrose hos gravide kvinder forekommer hyppigt, men afløbshindring med obstruktion ses i Danmark kun i nogle hundrede tilfælde årligt. Udredning og behandling af gravide med hydronefrose uden eller med obstruktion er dårligt dokumenteret. Diagnosticering og behandling af obstruktiv hydronefrose er imidlertid vigtig for at undgå nyreskade. Aflastning uden tegn på obstruktion bør kun ske ved mistanke om pyonefrose eller ved intraktable smerter. Udredning og behandling bør ske i et multidisciplinært samarbejde. God klinisk undersøgelse, UL-skanning, renografi med lille stråledosis samt aflastning med JJ-kateter eller nefrostomi i lokal anæstesi anbefales til gravide med symptomer på obstruktiv hydronefrose.

Korrespondance: Jane Simonsen. E-mail: jane.simonsen@rsyd.dk

Antaget: 3. december 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 14. september 2015

Interessekonflikter: