Diagnostik af ekstrapulmonal tuberkulose er en udfordring

Af de 367 tilfælde af tuberkulose (tb), der blev anmeldt i 2008, var 92 (25%) udelukkende ekstrapulmonal (ep) tb, og 20 (5%) var samtidig ep og pulmonal tb. Den største andel sås hos indvandrere, hvor 96 ud af 222 (43%) havde eptb med eller uden lungeinvolvering, mens dette kun gjaldt for 11% af de etniske danskere [1]. I andre lande er der set et lignende mønster med høj forekomst af eptb hos indvandrere specielt fra de afrikanske lande [2-4]. Der er ikke nogen klar forklaring på baggrunden for den høje forekomst af eptb blandt indvandrere, men resultaterne af flere studier har tydet på, at D-vitamin-mangel kunne være en medvirkende årsag, ligesom man i flere studier har spekuleret på dårlig ernæringsstatus, dårlige sociale forhold og genetiske faktorer som årsag, mens hiv-koinfektion ikke synes at være en medvirkende faktor [5, 6].

Eptb kan ses umiddelbart efter primær infektion, men kan også opstå mange år efter som reaktivering. Patogenesen er typisk hæmatogen spredning fra et lungefocus, men kan også opstå ved indvækst i naboorganer eller ved synkning af inficeret spyt. Alle organer kan rammes. De hyppigste lokalisationer af eptb i Danmark i 2008 var lymfeknuder (48%), pleura (13%), knogler (13%), centralnervesystemet (6%), mave-tarm-systemet (6%) og urogenitalsystemet (4%) [1, 7]. Diagnosen kan være vanskelig at stille, fordi symptomerne er ukarakteristiske; det er en sjælden sygdom, som klinikeren ikke altid har mistanke om som det første, og det kan være svært at få materiale til mikroskopi og dyrkning. Eptb bør altid haves i tankerne, når patienten er indvandrer fra et højendemisk område, hiv-positiv eller på anden måde immunsupprimeret især efter behandling med tumornekrose-alfa-blokker.

Tuberkulose i lymfeknuder

Alle lymfeknuder kan være sæde for tb, men hyppigst ses det på halsen efterfulgt af i ingvinalregionen, retroperitonealt og i mediastinum. Den kliniske manifestation starter med en lille fast, uøm, hævet lymfeknude. Ubehandlet vil lymfeknuden vokse og efterhånden blive fluktuerende som tegn på abscesdannelse, og ofte vil der ske en spontan perforation til huden. Denne udvikling kan tage op til flere år [8]. Hos hiv-negative personer er der sjældent systemiske symptomer i form af feber, træthed eller nattesved, men det kan forekomme hos hiv-positive. Under den medicinske behandling eller flere måneder efter endt behandling kan lymfeknuderne vokse, og der kan komme nye hævede lymfeknuder. Det er ikke et udtryk for behandlingssvigt, men et resultat af en immunologisk reaktion på dræbte bakterier. En kort behandling med glukokortikoid kan ofte være effektiv [9].

Diagnosen baseres på mikroskopi, polymerasekædereaktion (PCR) og dyrkning af lymfeknudebiopsi. Det er som regel ikke svært at få gode biopsier fra perifere lymfeknuder, som enten kan nås direkte eller lokaliseres vha. ultralydskanning. Mediastinale lymfeknuder har tidligere været svært tilgængelige, men med moderne ultralydvejledt endoskopisk teknik kan de nås via bronkiesystemet eller øsofagus. Retroperitoneale lymfeknuder kan volde vanskeligheder, men ofte kan de nås ultralydvejledt.

Tuberkulose i pleura

Symptomerne på pleura-tb er dyspnø, træthed, vægttab, nattesved og brystsmerter. Ved en røntgenundersøgelse ses oftest ensidig pleuraeffusion, og på en computertomografi (CT) kan man se pleural fortykkelse og eventuelt lungeinfiltrat. Pleuraeffusion forårsaget af tb kan ses efter nylig primær infektion, ved lunge-tb og miliær tb. Pleuravæsken er typisk ekssudativ med et højt proteinindhold, et lavt glukoseniveau og en overvægt af lymfocytter, men disse fund er ikke specifikke for tb. I sjældne tilfælde ses empyem med purulent pleuravæske, men oftest er væsken klar, letflydende og strågul. Blodig pleuravæske ses meget sjældent. Diagnosen kan være vanskelig, fordi mikroskopi af pleuravæsken for syrefaste stave er positiv i under 5% af tilfældene, og i under 30% af tilfældene er der positive dyrkningsfund. Sensitivitet og specificitet ved PCR af pleuravæske for Mycobacterium tuberculosis er ukendt. Derimod har mikroskopi og dyrkning af pleurabiopsi en meget høj sensitivitet og specificitet [10]. Undersøgelse af pleuravæske med interferon gamma release assay , f.eks. QuantiFERON-test, har været forsøgt, men er af tvivlsom værdi.

Ubehandlet vil pleuravæsken regrediere i løbet af et par måneder, men i halvdelen af tilfældene udvikles der efterfølgende mere alvorlig pulmonal tb eller eptb, som kan føre til svær sygdom eller død. Andre sequelae er svær pleural fortykkelse og restriktiv lungefunktionsnedsættelse. Med tidlig medicinsk behandling regredierer væsken hurtigt uden væsentlige sequelae [11].

Tuberkulose i knogler og led

Den hyppigste form for tb i knogler og led er spondylitis tuberculosa (Potts sygdom) efterfulgt af artritis i de vægtbærende led og osteomyelitis uden for columna. Spondylitis tuberculosa sidder oftest i torakalcolumna. Infektionen begynder i den forreste del af corpus vertebra, hvorefter den breder sig til en discus intervertebralis og næste vertebra. Der kan udvikles abscesser paraspinalt eller som psoasabsces (Figur 1 ). Symptomerne begynder med lokaliserede smerter og almene symptomer, men der kan senere komme rodpåvirkning med lammelser til følge. Diagnosen stilles ofte på den kliniske mistanke kombineret med typiske forandringer, der kan ses på en magnetisk resonans (MR)-skanning, da det kan være vanskeligt at få materiale til mikroskopi og dyrkning [12].

Tb i led er en langsomt progredierende monoartritis, som typisk rammer hofte- eller knæleddene. Symptomerne er ledhævelse, bevægeindskrænkning og smerter. Der er sjældent systemiske symptomer, og røntgenundersøgelser viser intet specifikt. Ledvæsken indeholder typisk mange lymfocytter, og mikroskopi, PCR-undersøgelse eller dyrkning af væsken vil give diagnosen i 80% af tilfældene. Tuberkuløs osteomyelitis uden for columna kan ramme alle knogler og giver symptomer i form af lokal smerte. Diagnosen stilles ved en kombination af symptomer, brug af MR-skanning, analyse af mikroskopiprøver og dyrkning af knoglebiopsi.

Hos halvdelen af patienterne viser røntgenoptagelse af thorax tegn på tidligere tb, men aktiv lunge-tb er usædvanlig.

Behandlingsvarigheden af tb i knogler og led anbefales forlænget til 9-12 måneder. Hvis der er svære knogledestruktioner eller truende sammenfald af columna, kan det være nødvendigt med operative indgreb, og store abscesser kan kræve drænage.

Man bør altid forsøge at udtage materiale til tb-undersøgelse og almindelig mikrobiologisk undersøgelse, bl.a. for at udelukke andre mikrorganismer, f.eks. Staphylococcus aureus .

Tuberkulose i centralnervesystemet

Tb i centralnervesystemet er meningitis og intrakraniale tuberkulomer. Meningitis er den hyppigste form, som ubehan dlet har en meget alvorlig prognose. Symptomerne er som ved bakteriel meningitis. hovedpine, feber, kvalme, kramper og psykiske ændringer, men de er oftest længere tid om at udvikle sig. Intrakranielle tuberkulomer er rumopfyldende processer, som giver neurologiske symptomer afhængigt af lokalisation. Spinalvæsken ved tuberkuløs meningitis viser som regel moderat lymfocytose med højt proteinindhold og lavt glukoseniveau, men disse fund er ikke specifikke, og endelig diagnose er påvisning af M. tuberculosis ved dyrkning af spinalvæsken. Mikroskopi for syrefaste stave eller PCR viser sjældent positivt resultat. Det lykkes kun i ca. 50% af tilfældene at påvise tb, og behandlingen skal påbegyndes, så snart mistanken er opstået, og spinalvæske er udtaget [13].

Tb i centralnervesystemet ses oftere hos spædbørn end hos større børn og voksne og er vist at kunne reduceres med vaccination for Calmette-Guérins bakterie tidligt, f.eks. kort efter fødslen, som det udføres i Grønland.

Intraabdominal tuberkulose

Symptomer på tb i gastrointestinalkanalen er helt uspecifikke og viser sig typisk i form af mavesmerter, diare, eventuelt blodig, vægttab og feber. Der kan opstå komplikationer i form af obstruktion, perforation, fisteldannelse, anale fissurer eller perianale abscesser. Ofte kan der føles en udfyldning i nedre højre kvadrant af abdomen. Symptomer og objektive fund er de samme som ved Crohns sygdom, men det er vigtigt at få en korrekt diagnose, fordi behandling med immunosuppresiva kan medføre fulminant forløb af tb. Diagnosen baseres på mikroskopi og dyrkning af biopsier opnået ved koloskopi eller laparoskopi. Fæcesdyrkning giver sjældent et positivt resultat [8].

Tb i urogenitalsystemet angriber nyrerne, urinblæren og kønsorganerne. Symptomerne ved nyre- og blære-tb er dysuri, hæmaturi eller flankesmerter. CT af abdomen kan vise forkalkninger i urinvejene, strikturer af ureter, fortykket blærevæg eller hydronefrose. Dyrkning af morgenurin tre gange viser et positivt resultat hos 90% af patienterne [8].

Tb i de mandlige kønsorganer angriber prostata, epididymis og testes. Symptomerne er ofte hævede testes, og diagnosen stilles ved kirurgisk biopsi. Tb i de kvindelige kønsorganer begynder i salpinges og spreder sig til ovarier, cervix og vagina. Symptomerne er smerter, blødning og infertilitet.

Medicinsk behandling af intraabdominal tb er effektiv, og der kommer sjældent sequelae, hvis behandlingen påbegyndes tidligt i forløbet.

Andre former for ekstrapulmonal tuberkulose

Miliær tb er dissemineret tb, som specielt ses hos immunsupprimerede patienter især aids-patienter. Symptomerne kan variere fra næsten at være fraværende til at være et fulminant forløb med septisk shock. Hos over 85% af patienterne ses der på røntgenoptagelse af thorax 2-3 mm store noduli i begge lunger. Behandlingen er standardmedicinsk behandling eventuelt kombineret med glukokortikoid i svære tilfælde.

Tuberkuløs perikarditis er en sjælden, men alvorlig komplikation i forbindelse med lunge-tb. Symptomerne er brystsmerter, åndenød, hjertebanken og ankelødemer, som kan lindres med drænage af perikardievæsken. Ud over standardmedicinsk behandling anbefales kortikosteroid for at forhindre udvikling af konstriktiv perikarditis [14].

Behandling

Behandling af eptb følger de samme principper som behandling af lunge-tb med enkelte undtagelser. Standardbehandling er en kombination af isoniazid, rifampicin, ethambutol og pyrazinamid i to måneder efterfulgt af isoniazid og rifampicin i fire måneder. Undtagelser er tuberkuløs meningitis, som anbefales behandlet i 9-12 måneder, og tb i knogler og led, hvor behandlingslængden ofte må øges på grund af langsomt respons, men der foreligger ikke gode undersøgelser, som giver et klart svar på behandlingslængden [15].

Systemisk glukokortikoid tillægges firestofs anti-tb-behandling ved tb i perikardiet og i centralnervesystemet for at reducere sequelae. Denne behandling kan også bruges ved miliær tb, hvis der er svær hypoksæmi [14].

Niels Seersholm , Lungemedicinsk Afdeling Y, Gentofte Hospital, 2900 Hellerup. E-mail: seersholm@dadlnet.dk

Antaget: 8. februar 2011

Interessekonflikter: ingen