Diagnostik af funktionelle anfald hos børn og unge

Funktionelle anfald (FA), også kaldet psykogene nonepileptiske anfald (PNES), er anfaldsfænomener med et bredt spektrum af kliniske manifestationer [1]. FA kan ligne epileptiske anfald, men ledsages ikke af abnorm elektrisk hjerneaktivitet. Ætiologien er ukendt, men association med psykosociale stressfaktorer er beskrevet.

Den nøjagtige hyppighed kendes ikke, men i opgørelser fra epilepsicentre har man fundet, at 4-7% af børn, som er under udredning for refraktær epilepsi i stedet har FA [2, 3]. Komorbid epilepsi hos børn med FA er rapporteret hos 12-44% [3-5]. Tilstanden ses hyppigst i teenageårene, men er beskrevet hos børn helt ned til femårsalderen [6].

TERMINOLOGI OG KLASSIFIKATION

Der findes mange forskellige termer for FA, såsom PNES, nonepileptiske anfald (NES), pseudoanfald mv. I litteraturen bruges ofte PNES. I et studie har man påvist, at forældre til børn med disse anfald finder betegnelserne functional seizures, nonepileptic attack disorder, og nonepileptic events mindst stødende [7]. Vi har i denne statusartikel valgt at benytte den danske betegnelse FA.

I børne- ungdomspsykiatrisk regi klassificeres
tilstanden primært som en dissociativ forstyrrelse
(F 44.5 dissociative kramper), defineret ved at symptomerne tidsmæssigt er associeret til traumatiserende begivenheder eller psykosociale stressorer, at symptomerne ikke er udtryk for en psykotisk lidelse, og at organisk ætiologi er udelukket. Der er dog ikke konsensus om brug af diagnosekoder på tværs af specialer, og i somatisk regi benyttes der ofte mere uspecifikke symptomdiagnoser, f.eks. »R 25.2A kramper UNS« eller »R 55.9 besvimelse og kollaps«.

DIAGNOSTIK

Fejldiagnostik og diagnostisk forsinkelse på fra seks måneder til flere år forekommer hyppigt [8, 9]. Dette kan øge risikoen for negativ påvirkning af skole- og familieliv, iatrogene komplikationer efter f.eks. invasive indgreb og fejlbehandling med antiepileptisk medicin [1, 10].

Desuden forsinkes iværksættelse af relevant behandling som psykoedukation og (familiebaseret) psykoterapi, hvilket dermed betyder risiko for forværring af prognosen [1, 8]. Fra en samfundsøkonomisk vinkel er FA omkostningstunge, idet de ofte medfører mange hospitalsindlæggelser og skadestuebesøg [8].

I litteraturen beskrives video-elektroencefalografi (EEG) som den vigtigste diagnostiske undersøgelse, idet et vanligt anfald optaget på video og samtidig iktal EEG-optagelse uden epileptiforme forandringer taler stærkt for FA. Abnorme EEG-forandringer kan dog ses hos børn uden epilepsi, og visse epilepsityper manifesterer sig uden påviselige EEG-forandringer, hvorfor video-EEG ikke kan stå alene [11]. Desuden kan der være vanskeligheder i tolkningen af EEG-undersøgelsen pga. ledsagende muskelartefakter [12].

Den diagnostiske udredning af børn med FA anbefales derfor at baseres på en samlet vurdering af:
1) anamnestiske oplysninger, 2) anfaldskarakteristika og 3) video-EEG [8, 12, 13].

Formålet med denne statusartikel er at belyse eventuelle anamnestiske og anfaldsmæssige karakteristika, som kan understøtte diagnosen FA. Artiklen er baseret på review og originalartikler inden for området gennem de seneste ti år [1, 8] (Figur 1 og Tabel 1).

Den tilgængelige litteratur befinder sig på evidensniveau III-IV [14], idet der langt overvejende er tale om deskriptive studier og kasuistikker. Studierne er karakteriseret ved inklusion af små og ofte højt selekterede studiepopulationer og er oftest uden relevante kontrolgrupper (f.eks. børn med epilepsi) til sammenligning. I hovedparten af originalstudierne er der kun inkluderet børn med video-EEG-konfirmeret FA [5, 9, 15-21], men i enkelte studier er diagnosen baseret på mindre sikre kriterier [22-24]. Dataindsamlingen er hovedsageligt foregået retrospektivt ved f.eks. journalreview og uden brug af standardiserede redskaber/spørgeskemaer. Desuden inkluderede man i nogle af studierne børn med andre funktionelle (medicinsk uforklarede) symptomer end FA og børn med komorbid epilepsi.

Evidensgrundlaget for de nedenfor beskrevne
karakteristiske kliniske fund er således relativt spinkelt.

ANAMNESTISKE KARAKTERISTIKA

I den foreliggende litteratur fremhæves det, at følgende anamnestiske karakteristika kan give klinisk mistanke om FA: familiær forekomst af både epilepsi og funktionelle lidelser, tilstedeværelse af stressfaktorer eller traumatiserende begivenheder (evt. forud for debut af anfald), psykiatrisk komorbiditet og andre funktionelle symptomer hos barnet.

Familiær disposition til epilepsi
og/eller funktionelle lidelser

Familiær forekomst af epilepsi er beskrevet hos op til 46% af familierne [5, 19, 20, 25]. En del af børnene i disse familier har dog komorbid epilepsi, hvilket gør det vanskeligt at vurdere, om den relativt høje familiære forekomst af epilepsi faktisk er associeret til
FA eller blot er udtryk for en familiær dispositionfor epilepsi.

Funktionelle lidelser med et neurologisk symptombillede (dissociative forstyrrelser eller konversionstilstande) er beskrevet hos 43% af mødrene til børn med FA [24].

Psykosociale stressorer

Psykosociale belastningsfaktorer i barnets anamnese forekommer hos op til 78% af børnene [5, 9, 16, 19, 20, 22, 24]. De mest almindelige stressfaktorer er skoleproblemer og familie- og interpersonelle konflikter, mens seksuelt misbrug forekommer mindre hyppigt (op til 36%), end hvad der er beskrevet hos voksne (op til 88%) [26]. Der er rapporteret om et signifikant højere antal negative livsbegivenheder og en højere selvrapporteret stressscore hos disse børn end hos børn, der har epilepsi [23].

Psykopatologi og somatisering/funktionelle
symptomer hos barnet

Psykiatrisk komorbiditet, oftest i form af depression eller angst, beskrives hos op til 95% af de undersøgte børn [5, 9, 16, 19, 20, 22]. Endvidere er der fundet andre funktionelle symptomer hos 50% [16] og signifikant højere grad af somatisering (selv- og forældrerapporteret) hos børn med FA end hos børn med epilepsi [17].

ANFALDSKARAKTERISTIKA

I den kliniske vurdering af et barn med FA leder man efter særlige karakteristika, der peger på funktionel (ikke organisk) genese. Intet enkeltstående klinisk fund er imidlertid patognomonisk for FA, hvorimod en samtidig forekomst af flere specifikke anfaldskarakteristika formentligt øger sandsynligheden for diagnosen FA [12].

Anfaldskarakteristika med bedst dokumentation

Varigheden af FA er ofte 5 min eller længere [18, 19, 21, 22] i modsætning til epileptiske anfald, der sjældent varer mere end 3-4 min [27] og oftest mindre end 2 min [12].

Epileptiske anfald kan opstå både i forbindelse med søvn og uden for søvnperioder, og uafhængigt af om der er vidner til stede eller ej. FA forekommer derimod sjældent under søvn, og det er rapporteret, at der ofte er vidner (f.eks. forældre) ved anfaldsstart [18, 22].

Asymmetriske trækninger ved motoriske anfald tyder også på FA, og er beskrevet hos op til 38% af børn med FA [15, 23]. Emotionelle udbrud/udtryk (såsom smil, grin, gisp og gråd) er beskrevet hos op til 43% [9, 18], og forekomst af dette vil tyde på FA, idet udbrud ved epileptiske anfald vil være af primitiv karakter og ofte er uden emotionelt indhold.

Inkontinens for urin og fæces, tungebid og skader i relation til anfald kan ofte ses ved epileptiske anfald, hvorimod manglende (eller sjælden) forekomst af dette tyder på FA [15, 19, 22, 23].

Anfaldskarakteristika med usikker dokumentation

Selvom der i et review [8] beskrives, at stereotypi, abrupt anfaldsstart, bevidsthedspåvirkning under anfald, vokaliseringer i starten af anfald, åbne øjne, og postiktale fænomener kan adskille epilepsi fra FA, og at hovedbevægelser fra side til side og bækkenbevægelser kan adskille FA fra epilepsi, er det ikke tilstrækkeligt underbygget i den foreliggende litteratur.

Således viser flere studier, at FA hos børn faktisk hyppigt er karakteriseret ved abrupt anfaldsstart
[9, 15, 18], ukontaktbarhed [8, 18, 23], og anfaldsstereotypi [5, 9, 19].

Det skal nævnes, at litteraturen er noget uklar i forhold til, om stereotypien går på, at mønstret for det enkelte anfald ikke ændrer sig i løbet af samme anfald, eller om anfaldstypen ikke ændres fra et anfald til det næste. Alligevel er flere af artiklernes konklusion den samme: nemlig at den gængse opfattelse af, at stereotype anfald altid er organiske (epileptiske), ikke er korrekt.

Vokaliseringer beskrives at være til stede både i starten og midten af anfaldet [9, 23]. I et studie angives det ikke, hvornår i anfaldsforløbet vokaliseringerne optræder [18].

I flere studier har man beskrevet, at lukkede øjne under anfald, hovedbevægelser fra side til side og bækkenbevægelser ikke forekommer hyppigt ved FA [5, 9, 15, 18, 19, 23].

I et studie fra 2013 [15] havde over halvdelen af børnene med FA en postiktal fase. I et ældre studie beskrives fem børn, som havde FA, og alle oplevede træthed postiktalt [28], hvorimod man i andre ældre studier ikke fandt nogen postiktal fase ved FA [29, 30].

Resultaterne af nogle studier tyder desuden på en mulig aldersbetinget forskel i anfaldspræsentation. Således er der rapporteret om et mere voldsomt anfaldsmønster med bl.a. hovedbevægelser og bækkenbevægelser hos ældre børn og voksne end hos yngre børn [5, 15, 19]. Ligeledes rapporteres der i et studie, at lukkede øjne under anfald primært ses hos voksne med FA, hvorimod børn oftest har åbne øjne [15]. Ses der lukkede øjne under et anfald, er der dog med overvejende sandsynlighed tale om FA.

KONKLUSION

Korrekt og hurtig diagnostik af FA er vigtig for at opnå en succesfuld behandling. Imidlertid er den diagnostiske proces vanskelig, og fejldiagnostik af FA, primært som epilepsi, forekommer hyppigt.

I de nuværende anbefalinger for den diagnostiske udredning betones det, at en samlet vurdering af en grundig anamnese i kombination med observation af et karakteristisk anfald på video-EEG er vigtig. En oversigt over diagnostikkens elementer, samt hvilke anamnestiske og anfaldsmæssige karakteristika der bør lægges særlig vægt på i differentieringen mellem FA og epilepsi, fremgår af Figur 2.

Imidlertid er video-EEG ikke altid tilgængeligt, og ikke alle børn har anfald ofte nok til, at de kan fanges på video-EEG. I sådanne tilfælde må diagnosen bero på de anamnestiske oplysninger og videooptagelser af anfald f.eks. i hjemmet, samt interiktale standard-EEG-optagelser. Det er dog vigtigt at understrege, at et standard-EEG har sine begrænsninger. Således vil man vha. et normalt interiktalt EEG ikke sikkert kunne hverken udelukke epilepsi eller bekræfte diagnosen FA [8, 12].

Et forslag kunne være en trinvis tilgang til diagnostikken af FA, hvor der afspejles forskellige niveauer af diagnostisk sikkerhed, gående fra »mulig FA« (identifikation af anamnestiske karakteristika, anfaldskarakteristika fra øjenvidnebeskrivelser og normal interiktal EEG) til »dokumenteret FA« (identifikation af anamnestiske karakteristika, observation af typiske anfaldskarakteristika (live eller på video) af en erfaren læge samt video-EEG-optagelse uden epileptiform aktivitet). En sådan trinvis model er foreslået i en nyligt publiceret publikation om FA hos voksne [12] og illustreret i en modificeret udgave, tilpasset børn, i Figur 3.

Yderligere forskning på området er nødvendig for at opnå mere viden om, hvilke kliniske karakteristika der kan understøtte den video-EEG-baserede diagnostik af FA hos børn. I fremtidige studier bør man inkludere større og mindre selekterede populationer og kontrolgrupper af børn med epilepsi, således at anbefalingerne for de karakteristika, der bruges til at differentiere mellem FA og epilepsi, kan baseres på et højere evidensniveau.

Korrespondance: John R. Østergaard, Pædiatrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Brendstrupgaardsvej 100, 8200 Aarhus N.
E-mail: john.oestergaard@skejby.rm.dk

Antaget: 4. februar 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 28. april 2014

Interessekonflikter: