Diagnostik af kongenit cytomegalovirusinfektion i Danmark

Kongenit cytomegalovirusinfektion (kCMV) er den hyppigste medfødte infektion med en prævalens på verdensplan på 0,2-2,2%, hvor prævalensen er 0,6-0,7% i de industrialiserede lande [1]. Der findes ingen national opgørelse for Danmark, da kCMV ikke er anmeldelsespligtig. I et dansk regionalt studie fra 1970’erne fandt man en incidens af kCMV på 0,4% [2].

Cytomegalovirus (CMV) er et herpesvirus, der efter den primære infektion etablerer en livslang latent infektion, hvorfra virus intermitterende reaktiverer. Virus udskilles især i urin og spyt, som er blandt de sekreter, hvormed smitte hyppigst overføres. Under graviditeten er risikoen for smitte til fosteret 30-50%, hvis den gravide har primær CMV-infektion, og kun 1-2%, hvis kvinden i forvejen har antistoffer [3]. I sidstnævnte tilfælde er der tale om reaktivering af latent CMV eller reinfektion med en ny CMV-stamme, også kaldet ikkeprimær infektion. I rutinediagnostik skelner man ikke mellem reaktivering og reinfektion. Ikkeprimære infektioner kan i tilfælde af smitte til fosteret medføre lige så alvorlig CMV-sygdom som primær infektion [4]. Transmission kan ske gennem hele graviditeten, men der er størst risiko for symptomgivende kCMV ved tidlig smitte. Ved primær CMV-infektion, som er indtrådt uger før graviditeten, kan virus i nogle tilfælde også overføres til fosteret [5, 6]. Data herfor er dog sparsomme. I et amerikansk studie fandt man, at 1-4% af alle CMV-seronegative kvinder mellem 20 og 49 år serokonverterede i løbet af et år, varierende med etnicitet og social status [7]. Samlet set forårsages de fleste kCMV’er i den vestlige verden af ikkeprimære CMV-infektioner hos gravide, fordi seroprævalensen stiger med alderen, hvorved seropositive udgør flertallet blandt gravide [8, 9].

KCMV diagnosticeres ved påvisning af virus, virusnukleinsyresekvenser eller CMV-specifikke immunglobulin (Ig)M-antistoffer hos barnet inden for de første 21 levedage. Herefter kan påvisning af virus, både direkte og indirekte, skyldes peri- eller postnatal smitte via fødselskanalen, fra modermælk eller ved direkte smitte ved tæt kontakt. Det diskuteres, om grænsen for kongenit smitte skal nedsættes til de første 14 levedage pga. den øgede sensitivitet ved diagnostik med polymerasekædereaktion (PCR)-analyse i forhold til diagnostik ved virusdyrkning i celler, hvilket tidligere har været anvendt [10]. Indtil videre accepteres diagnostik inden for 21 dage [11, 12]. Skelnen mellem præ- og postnatal smitte er vigtig, da alene børn med kCMV har øget risiko for senfølger og bør følges til mindst seksårsalderen. Laboratoriediagnostikken inden for de første 21 levedage er således meget vigtig, da det hyppigste symptom, sensorineuralt høretab, kun påvises umiddelbart efter fødslen hos 10-15% af børnene med kCMV, mens der hos 13-14% af de asymptomatiske børn med kCMV senere udvikles sequelae [1]. Andre tidlige, men sjældnere forekommende symptomer er hepato- og splenomegali, petekkier, purpura, hypotoni og mikrocefali samt ved øjenundersøgelse chorioretinitis og katarakt.

Formålet med denne artikel er at beskrive mikrobiologisk udredning af kCMV. Herunder udnyttelse af de diagnostiske muligheder inden rekvirering af fenylketonuri (PKU)-kort til retrospektiv diagnostik. Vi foreslår en algoritme (Figur 1) til undersøgelse for kCMV hos hhv. fostre (gravide), børn ≤ 3 leveuger og børn > 3 leveuger og diskuterer mulige fejlkilder, der kan vanskeliggøre tolkning af mikrobiologisk diagnostik.

METODER OG MATERIALER TIL CYTOMEGALOVIRUSUNDERSØGELSE I GRAVIDITETEN

Generelt anbefales der ikke rutinemæssig screening for CMV-infektion blandt gravide i Danmark, ligesom det heller ikke anbefales i de nye internationale konsensusdokumenter for diagnostik og behandling af kCMV [11, 12]. Når man vælger at teste for CMV, gælder det uanset undersøgelser og materialer, at man altid bør sende eventuelt nye prøver til test på samme laboratorium for at gøre det lettere at sammenligne testresultater udført af forskellige laboratorier. Hvis man har mistanke om, at en gravid har CMV-infektion, har man følgende muligheder for diagnostik: undersøgelse af blodprøve for CMV-specifikke antistoffer, evt. suppleret af aviditetstest, samt efter tværfaglig risikovurdering: PCR-undersøgelse af amnionvæske for CMV-DNA.

Serologi hos gravide

Hvis der hos gravide er symptomer, som er forenelige med CMV-infektion, uden anden kendt årsag, kan blod analyseres for CMV-specifikke IgM- og IgG-antistoffer. Kun omkring en tredjedel af de gravide med primær CMV-infektion udvikler mononukleoselignende symptomer, mens ikkeprimære infektioner sædvanligvis giver ingen eller uspecifikke symptomer som feber, træthed og muskelsmerter [13]. Kendskab til den gravides serostatus forud for eller tidligt i graviditeten kan være af betydning for bedre at kunne fastslå tidspunktet for infektionen og for at kunne skelne mellem primære og ikkeprimære infektioner (Tabel 1). Blod udtaget til double test i uge 8-11 gemmes på de fleste hospitaler og kan bruges til formålet, hvis det er opbevaret ved –20 °C eller herunder. IgG-serokonversion er guldstandard ved diagnostik af primærinfektion. Tolkningen af serologi kan imidlertid vanskeliggøres af flere forhold. For det første kan CMV-specifikt IgM vedvarende være til stede i lang tid efter en CMV-infektion. For det andet kan man vha. IgM-testen hverken skelne en primær fra en ikkeprimær CMV-infektion eller afgøre, hvor i forløbet af infektionen prøven er taget. For det tredje kan falsk positive IgM-resultater skyldes andre virale infektioner eller autoimmune sygdomme. En enkeltstående positiv IgM-test uden påvist IgG bør derfor altid afstedkomme en ny blodprøve efter 2-3 uger mhp. IgG-serokonversion. Samme blodprøve kan undersøges for CMV-DNA vha. PCR-teknik, hvor signifikant flere vil være positive i starten af en primær CMV-infektion [14] end ved en ikkeprimær infektion. Oftest findes såvel IgM som IgG ved undersøgelse af en blodprøve, og vha. supplerende aviditetstest kan man som oftest afgøre, om der er tale om en primær eller en ikkeprimær CMV-infektion.

Princippet i aviditetstest baseres på, at B-lymfocytternes evne til at danne tiltagende bedre tilpasset IgG til CMV-antigen øges i forløbet af infektionen. Jo stærkere binding mellem antigen og antistof, des højere aviditet og jo længere tid siden, at infektionen blev overstået. Tolkningen afhænger imidlertid af, hvornår i graviditeten aviditeten er målt. Ved påvisning af IgG-antistoffer med høj aviditet i andet eller tredje trimester kan man ikke udelukke en primærinfektion i første trimester [15]. IgG-antistoffer med intermediær aviditet er en anden udfordring. Her fandt man i et studie 23% risiko for transmission af CMV ved testning i andet trimester, mens transmissionen var 3% i første trimester [16]. Omvendt indikerer en høj aviditet i første trimester en lav risiko for CMV-transmission til fosteret [15]. Stor variation og manglende standardisering mellem aviditetstest vanskeliggør sammenligning af resultater disse imellem [17].

Undersøgelse af amnionvæske

En CMV-infektion under graviditeten kan inficere placenta, ligesom fosteret kan inficeres. Ved kCMV vil fosteret udskille CMV via urinveje, og virus vil opkoncentreres i amnionvæsken. Den højeste sensitivitet ved PCR-analyse af amnionvæske for CMV-DNA opnås, hvis udtagelsen tidligst sker 6-7 uger efter en infektion, og hvis amniocentesen ikke er foretaget før 21-ugersgestationsalder [18]. Positiv CMV-PCR ved test på amnionvæske bekræfter CMV-infektion hos den gravide, ligesom fosteret anses for at være smittet. Et positivt CMV-PCR-resultat ved test på amnionvæske er ikke synonymt med CMV-sygdom og er derfor aldrig en abortindikation. De danske abortgrænser er 12 uger for abort uden krav om tilladelse og udgangen af uge 22 for abort efter samråd. Ved mistanke om kCMV ud fra resultater af serologiske undersøgelser og mistanke om fosterskader ved billeddiagnostik (ultralydskanning) kan man udtage amnionvæske til PCR-undersøgelse for CMV-DNA. En tværfaglig vurdering er afgørende, da der trods optimering forekommer falsk negative resultater i op til 15% af amniocenteser, som er udført efter retningslinjerne [19]. Et negativt CMV-PCR-resultat ved test af amnionvæske er imidlertid associeret med mildere forløb af kCMV og gode resultater af langtidsopfølgninger hos børnene, sandsynligvis fordi smitten er sket senere i graviditeten end i tilfælde med positivt PCR-resultat.

Der er ikke evidens for, at CMV-viræmi hos gravide i forbindelse med amniocentese øger smitterisikoen til fosteret [18]. Cordocentese anbefales ikke til diagnostik af kCMV, da viden om fosterets viral load og trombocyttal ikke bidrager yderligere prognostisk set i forhold til risikoen ved indgrebet [20].

DIAGNOSTIK HOS NYFØDTE – DE FØRSTE TRE LEVEUGER

Ved mistanke om kCMV under graviditeten og i barnets første tre leveuger er det vigtigt at tage prøver fra det nyfødte barn (Figur 2). Maters serostatus bør altid afklares, inden man undersøger prøver fra barnet. Hvis mater er CMV-seronegativ og i øvrigt immunkompetent, er kCMV udelukket. Påvisning af CMV-DNA i urin anses for både mest sensitiv og specifik til påvisning af kCMV hos nyfødte, da CMV generelt detekteres i større mængde og i længere tid i urin end i blod. Spyt er også valideret til påvisning af CMV [21], men der er set falsk positive resultater især efter amning, hvorfor spytprøver tidligst skal tages en time efter amning [22]. Trods alvorlig kongenit CMV-sygdom ved fødslen kan CMV-DNA ikke altid påvises i blod, muligvis fordi CMV-smitte til fosteret er sket så tidligt i første trimester, at både mor og barn har cleared viræmien inden fødslen [23]. Resultatet af PCR-analyse for CMV-DNA på PKU-kortet, der tages 2-10 dage efter fødslen, kan bl.a. derfor være falsk negativt, og af den grund skrives der altid: »negativ CMV-PCR udelukker ikke kCMV« ud for resultatet »ikke påvist CMV«.

Serologi anbefales ikke som førstevalg til diagnostisk udredning for kCMV hos nyfødte pga. lav sensitivitet, da kun ca. 75% af børnene danner CMV-specifikke IgM-antistoffer i de første tre måneder [24]. Påvisning af CMV-IgG hos nyfødte kan ikke skelnes fra maternelt overførte IgG-antistoffer, heller ikke vha. aviditetstest, da testresultatet kan afspejle aviditeten af en blanding af maters og den nyfødtes IgG-antistoffer.

RETROSPEKTIV DIAGNOSTIK MERE END TRE UGER EFTER FØDSLEN

Efter 21 levedage er det for sent at tage prøver fra barnet til diagnostik af kCMV (Figur 3). Påvisning af IgM-antistoffer eller CMV-DNA kan herefter være udtryk for postnatal smitte. PKU-kortet er således ofte eneste mulighed for diagnostik af kCMV. Hvis PKU-kortet allerede er opbrugt til andre analyser, kan man i stedet søge at sandsynliggøre diagnosen. En metode er påvisning og kvantificering af virus i urin, hvor postnatalt smittede har signifikant lavere CMV-load end kongenit smittede [25]. Tilsvarende er udskillelsestiden længere hos børn med kCMV, foruden at den er associeret med symptomer [26]. Der er dog et stort overlap i CMV-load hos kongenit og postnatalt smittede, hvorfor resultatet er svært at tolke og må vurderes sammen med anden diagnostik. Ved antistofundersøgelse hos barnet skal man tage i betragtning, at der sker passiv overførsel af IgG fra mater både via placenta og sandsynligvis i mindre grad ved amning, hvilket gør tolkning svær de første 1-1½ leveår (Figur 3). IgM kan ikke bruges diagnostisk. Hos ældre børn er tilstedeværelse af CMV-specifikt IgG en forudsætning for, at det er relevant at undersøge for kCMV.

KONKLUSION

Resultaterne af undersøgelse af gravide for CMV-infektion indebærer ofte tolkningsmæssige udfordringer og bør kun foretages på konkret mistanke om CMV-infektion og ikke som led i en rutinescreening af gravide. For nyfødte, hos hvem man har mistanke om kCMV, er udtagning og eventuel korrekt opbevaring af urin (og/eller andet prøvemateriale), som er taget inden for de første tre leveuger vigtig for at opnå høj diagnostisk sensitivitet. Efter de første tre leveuger er muligheden retrospektiv diagnostik ud fra PKU-kort, hvilket oftest er behæftet med lavere sensitivitet.

KORRESPONDANCE: Hanne Thang Vestergaard. E-mail: hvs@ssi.dk

ANTAGET: 21. august 2018

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 10. december 2018

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk