Diagnostik af psykiske lidelser hos børn og unge voksne

En 18-årig mand blev henvist til psykiatrien grundet selvmordstanker, koncentrationsbesvær og et betydeligt fald i funktionsniveau. Han beskrev symptomer på både angst, ADHD og depression. Symptomerne var reelle, men hvilken diagnose beskrev bedst det samlede kliniske billede? Svaret afhang ikke kun af opfyldte kriterier, men af symptomernes tidslighed, sammenhæng og kontekst [1]. De samme diagnostiske udfordringer går igen på tværs af aldersgrupper: Mange symptomer optræder ved flere forskellige lidelser hos både børn, unge og voksne [2].

Klinikerens centrale diagnostiske redskab er samtalen med patienten. Psykopatologiske fænomener som f.eks. vrangforestillinger eller forsænket stemningsleje er ikke direkte tilgængelige for undersøgeren og kan ikke bekræftes ved blodprøver eller billeddiagnostik, men må afklares gennem samtalen, suppleret med observation af adfærd og oplysninger fra f.eks. pårørende [3]. Diagnostikken kræver derfor en præcis afdækning af symptomernes karakter og deres sammenhæng med patientens liv og funktionsniveau.

I Danmark anvendes WHO’s ICD-10 [4], og ved diagnostik af ADHD anbefales det amerikanske diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5) [5]. Disse diagnostiske manualer er udviklet for at øge ensartetheden i diagnostikken, f.eks. i Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) [6-8], men enighed er ikke det samme som korrekthed: Reliabilitet siger ikke i sig selv noget om validitet [3].

De diagnostiske kriterier er ikke udtømmende sygdomsbeskrivelser, men afgrænsningsregler [4], og i DSM-5 understreges det, at »it is not sufficient to simply check off the symptoms in the diagnostic criteria to make a mental disorder diagnosis« [5]. En korrekt vurdering forudsætter derfor kendskab til lidelsernes samlede kliniske fremtræden, typiske forløb og det indbyrdes hierarki imellem diagnoserne (Figur 1) [9, 10].

Den hierarkiske prioritering har direkte behandlingsmæssige konsekvenser, f.eks. kan en patient med uerkendt bipolar lidelse, som behandles med centralstimulantia for ADHD, få forværring af maniske symptomer [11]. Tilsvarende vil angst ved alkoholabstinenser ikke bedres af angstbehandling, før abstinenserne behandles. Hierarkiet angiver, hvordan psykiske lidelser forholder sig til hinanden.

Denne artikel gennemgår den diagnostiske proces trin for trin med fokus på unge og unge voksne. De beskrevne principper gælder i både børne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien, men hos børn og unge tilpasses vurderingen udviklingsniveauet og suppleres med oplysninger fra forældre og skole [12-14]. I det følgende anvendes betegnelsen psykiatrien som fælles betegnelse for begge specialer.

Den diagnostiske proces

Den diagnostiske proces kan groft opdeles i to trin: dataindsamling og konklusion (Tabel 1).

Dataindsamlingen

Det diagnostiske interview

Klinikeren bruger interviewet til at forstå symptomernes karakter, udvikling og sammenhæng med patientens liv. Samtidig etableres en fælles forståelsesramme og et samarbejde mellem patient og kliniker [15]. Det kan opdeles i tre dele: 1) indledning, 2) psykosocial og psykiatrisk anamnese og 3) psykopatologisk undersøgelse.

Indledning: henvendelsesårsag og rammesætning

Interviewet tager udgangspunkt i patientens egen præsentation: Hvad er problemet, hvorfor nu, og hvad ønskes hjælp til? Formålet er at skabe kontakt, afklare problemets konturer og etablere en fælles ramme, uden at gå i detaljeret symptomafklaring for tidligt [15].

Psykosocial anamnese: Forløb, kontekst og diagnostisk information

Den psykosociale anamnese sætter symptomerne ind i en udviklingsmæssig og social sammenhæng. Den hjælper klinikeren med at etablere kontekst for psykopatologisk udforskning og kortlægge udvikling, brud i funktionskurven, »stille perioder« og karakteristiske livsforløbsmønstre med differentialdiagnostisk værdi [15, 16] (Tabel 2). Den kronologiske tilgang muliggør en samlet vurdering af forløb, herunder en sondring mellem vedvarende træk (trait) og periodevise tilstande (state) samt mellem præmorbide, prodromale og aktive faser. Samtidig kan funktionstabets forløb og dets tidsmæssige relation til psykopatologien vurderes.

Hos børn og unge forudsætter kronologisk kortlægning inddragelse af forældre, da tidlig udvikling sjældent kan beskrives af patienten selv. Dette er ofte også hensigtsmæssigt hos voksne. Tidslinjen er f.eks. afgørende for at skelne livslange træk ved autismespektrumforstyrrelse (ASF) fra nytilkomne symptomer i prodromal psykoseudvikling [12, 14].

Psykopatologisk undersøgelse

Med afsæt i indledning og anamnese udforskes nu psykopatologien gennem et semistruktureret diagnostisk interview (Tabel 3) [12, 16]. Interviewet forudsætter, at klinikeren kender den psykopatologi og fænomener, som undersøges [1, 17]. Klinikeren følger patientens fortælling, men sikrer samtidig, at alle centrale psykopatologiske områder bliver udforsket. Standardiserede redskaber som Present State Examination eller Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS) anvendes ofte, men kan ikke erstatte den kliniske udforskning, og bør ikke anvendes som spørgeskemaer [15, 18].

Klinikeren afklarer, hvad der opleves, hvordan det opleves, og hvornår og hvordan det udviklede sig over tid. Denne tilgang er nødvendig, fordi samme symptom kan dække over forskellige tilstande.

F.eks. er en klage over »tankemylder« i sig selv uspecifikt. Ved ADHD vil det typisk dække over tanker, der springer fra emne til emne, mens det ved depression oftere beskrives som vedvarende bekymringer om bestemte temaer. Begge fænomener kan også forekomme ved skizofreni, men her kan den diagnostiske afgørende forskel imidlertid være en ændret oplevelse af tankerne, f.eks. at de ikke længere helt opleves som ens egne [19].

Ud over disse redskaber kan klinikerens egne hypoteser også virke som uudtalte skemaer. Foreløbige hypoteser guider interviewet, men skal løbende udfordres af nye oplysninger [20]. Klinikeren skal både danne hypoteser og samtidig aktivt søge information, der kan modsige dem.

Øvrig dataindsamling

Interviewet suppleres af øvrige kliniske oplysninger (Tabel 1) [15, 21, 22]. Disse kilder kan bekræfte, nuancere eller korrigere det billede, interviewet har tegnet, f.eks. parakliniske fund som thyreoideasygdom kan forklare symptomer, der ellers ville tolkes psykiatrisk, og oplysninger fra pårørende kan afdække mønstre og tidlig udvikling, som patienten selv ikke har adgang til.

Udarbejdelse af konklusion

Efter dataindsamlingen står klinikeren med mange oplysninger, som først får diagnostisk værdi, når de samles og fortolkes i en helhed [16].

Første skridt er at sortere: Hvilke psykopatologiske fund er centrale, og hvilke er mere perifere? Herefter vurderes symptomer, funktionsniveau og livshistorie i sammenhæng. Det afgørende er ikke enkelte symptomer, men om de peger i samme retning og tegner et samlet klinisk mønster.

At forstå symptomer i kontekst betyder netop dette: at vurdere dem i lyset af, hvordan patienten fungerer i hverdagen, hvordan symptomerne har udviklet sig over tid, hvilke andre symptomer der er til stede, og hvilken livssituation de optræder i.

Vurderingen følger ofte et diagnostisk hierarki, som det blev formuleret af Jaspers [23]: peger mønsteret mest mod (I) en organisk eller medicinsk tilstand med psykiske konsekvenser, (II) en svær sindslidelse med et kvalitativt skift fra normaltilstand (skizofreni, bipolar lidelse, svær depression) eller (III) en ikkepsykotisk lidelse som angstlidelse eller personlighedsforstyrrelse. Logikken er, at lidelser højere i hierarkiet kan producere symptomer, der ligner lidelser længere nede (eller på samme niveau) – men ikke omvendt. Eksempelvis diagnosticeres angstsymptomer ikke særskilt, hvis de bedre forstås som led i en depressiv tilstand [4]. Ved akutte behandlingskrævende tilstande anvendes hierarkiet til hurtigt at identificere den mest behandlingskrævende lidelse, mens den øvrige diagnostiske afklaring må fortsætte efter stabilisering.

Udviklingsforstyrrelser var ikke en del af Jaspers’ oprindelige hierarki, men er blevet integreret til dels efter samme logik. Ved tvivl mellem ASF og primær psykoselidelse er en grundig udviklingsanamnese afgørende. Livslange og stabile autistiske træk taler for ASF, mens nytilkomne sociale og negative symptomer taler for primær psykoselidelse. Hvis kriterierne for en psykoselidelse er opfyldt, har psykosediagnosen diagnostisk forrang, og ledsagende autistiske træk forstås som led i psykoselidelsen [12]. Tilsvarende stilles ADHD kun, hvis opmærksomhedssymptomerne ikke bedre forklares af en anden lidelse [5], og ved bipolar lidelse stilles ADHD kun, hvis opmærksomhedssymptomerne er til stede uden for de affektive faser. I ICD-11 lempes flere af de hierarkiske eksklusioner, bl.a. kan ADHD og ASF, som var gensidigt eksklusive i ICD-10, nu stilles samtidig [24]. Anbefalingen er fortsat én diagnose ved symptomoverlap. Princippet er at stille de diagnoser, der dækker det kliniske billede, hverken flere eller færre [4].

Når helhedsbilledet er på plads, anvendes diagnosekriterierne. Kriterierne klassificerer; den kliniske proces afgør, hvad der skal klassificeres [5, 15, 18].

Konklusionen skal derfor redegøre for:

- hvorfor netop denne diagnose er valgt.

- hvilke relevante differentialdiagnoser der er overvejet og fravalgt, herunder en kritisk vurdering af eventuelle tidligere diagnoser.

- hvilke forhold er centrale for behandling og prognose.

- hvilke spørgsmål der fortsat står åbne.

Diskussion

Psykiatrisk diagnostik bliver først præcis, når symptomer ses i forhold til hinanden og relateres til funktionsniveau, livshistorie og aktuel situation. Diagnosekriterierne anvendes efter, ikke før, denne integration.

Diagnostiske forløb i psykiatrien er ofte ustabile, særligt tidligt i sygdomsforløbet, hvor klinikeren har begrænset information om psykopatologi, socialt forløb og behandlingsrespons. Dette mønster ses gennem hele aldersspektret: I børne- og ungdomspsykiatrien aftager den diagnostiske stabilitet med stigende debutalder [25], og i en dansk landsdækkende voksenkohorte fik næsten halvdelen af patienterne en anden hoveddiagnose i løbet af ti år med et asymmetrisk træk mod psykosespektret, særligt for cannabis- og blandingsmisbrug samt mani [26]. Samtidig er længere varighed af ubehandlet psykose forbundet med dårligere udfald [27]. Tilsammen understreger observationerne, at tidlig og valid diagnostisk afklaring ikke er et akademisk anliggende, men har konsekvenser for både forløb og behandling.

Hvis tidlig og valid afklaring har konsekvenser for forløbet, stiller det krav til de rammer, udredningen foregår i. Standardisering er i sig selv ikke problemet – tjeklister og kriterier bliver først problematiske, når de bruges som genveje uden om den psykopatologiske afklaring frem for som understøttelse af den. I Danmark foregår meget udredning i pakkeforløb, der er designet til at sikre ensartethed og fremdrift. Sådanne forløb forudsætter en patient, som kan finde rundt i dem, og patienter med komplekse kliniske billeder, sociale belastninger og/eller begrænset støtte har ofte vanskeligere ved netop det [28]. Når udredningen samtidig fordeles på flere samtaler hos forskellige klinikere, svækkes den kontinuitet og tillidsfulde kontakt, der er afgørende for kvaliteten af det diagnostiske interview [29, 30]. Der er en risiko for, at de patienter, som har størst behov for grundig og kontekstfølsom diagnostik, også er dem, der får den mindst valide.

Hvis psykiatrisk diagnostik skal være både valid og retfærdig, forudsætter det klinikere, der er velfunderet i psykopatologi. Det opbygges gennem kontinuerlig undervisning og faglige rum, hvor diagnostiske vurderinger kan undersøges og kvalificeres i fællesskab. Uden dette risikerer diagnostikken at blive ensartet, men ikke præcis.