Diagnostik af vaginalt udflåd

Vulvovaginale gener og ændret udflåd samt frygt for seksuelt overførte infektioner (SOI) er hyppige kontaktårsager i almen praksis [1]. For udflådsgener, som ikke er relateret til SOI, praktiseres der alt for ofte trial and error-behandling i form af successive behandlingsforsøg med forskellige antimikrobielle midler. Efter mislykkede behandlingsforsøg prøves med vaginal dyrkning, som igen kan medvirke til over-/fejlbehandling og føre til yderligere ubalance i det vaginale økosystem [2, 3].

Hvorfor er diagnostik og behandling af kvinder med udflådsproblematik vedvarende et udfordrende område? Diagnostikken kan være vanskelig, da der oftest er tale om forskydninger i normalfloraen (mikrobiota), enten midlertidige forskydninger af forskellig ætiologi eller mere kroniske og behandlingsresistente tilstande. Trods behandlingsintervention er der hyppigt recidiv [4, 5]. Ubalance i vaginalfloraen ses oftest hos seksuelt aktive, fertile kvinder. Hvornår kvinderne søger læge, afhænger af den enkeltes alder, ressourcer, »smertegrænse«, seksuelle aktivitet og praktikker, og af hvorvidt hun er i et stabilt forhold, i nyt forhold eller har skiftende partnere [6, 7].

Diagnostik og behandling af SOI er som regel ukompliceret, og de fleste mikrobiologiske agens følger Kochs postulater (én specifik mikroorganisme som årsag til infektionen). Mere komplekst er det med de tilstande, som skyldes ubalance i mikrobiomet, da disse tilstande ofte er multifaktorielle, nogle er multimikrobielle, og andre skyldes overvækst af mikroorganismer, som er en del af den normale flora. Grundig anamnese og gynækologisk undersøgelse, inklusive wet smear-
undersøgelse, er vigtige redskaber i denne skelnen. Tidligere undersøgelser har vist, at diagnosen i mange tilfælde kan stilles på dette alene [8, 9]. Wet smear-
undersøgelse behøver ikke at være tidskrævende, men kræver, at den praktiserende læge/gynækolog har et
fasekontrastmikroskop til rådighed og har lært at bruge det.

I denne artikel vil vi belyse, hvornår man kan klare sig med en wet smear-undersøgelse, og hvornår man bør tage podning til mikrobiologisk undersøgelse hos patienter, der henvender sig i almen praksis med udflådsgener. Hovedfokus vil være på tilstande med forskydning/ubalance i den vaginale normalflora.

DEN VAGINALE UNDERSØGELSE – HVAD ER
NORMALT, OG HVAD ER UNORMALT?

I diagnostikken af vaginale infektioner og de normale forskydninger i bakteriefloraen er det vigtigt at have kendskab til faktorer, som påvirker det vaginale økosystem. Mængden og udseendet af udflåd varierer med cyklus, og der er store individuelle variationer i, hvad patienter opfatter som normalt. Man bør have kendskab til normalfloraen i vagina (Tabel 1) og kende billedet af den normale wet smear-undersøgelse (Tabel 2 og Figur 1A).

Ved karakterisering af forandringer i vagina bruges begrebet vaginose til at betegne en tilstand, hvor der er sket en ændring i den vaginale økologi, uden at det har ført til inflammation. Ved wet smear-undersøgelse ses derfor et normalt antal leukocytter, og vaginalslimhinden er som regel upåvirket. Vaginitis betegner en tilstand, hvor der er kommet en inflammation. Ved wet smear-undersøgelse ses et øget antal leukocytter (flere leukocytter end epitelceller), og slimhinden er inflammeret. Den vaginale flora kan ændres som følge af hormonelle påvirkninger, seksuel aktivitet, menstruation, brug af antibiotika og anden medicin, prævention, vaginalhygiejniske produkter, allergi/ændret immunitet, komorbiditet og genetiske forskelle [10, 11].

Der kan identificeres mere end 200 forskellige bakterier hos normale kvinder i den reproduktive alder [12]. De fem hyppigste normalt forekommende grupper af mikroorganismer er anført i Tabel 1 [13]. Her er desuden anført tilstande, hvor normalfloraen er ændret. Mælkesyrebakterier (laktobaciller) er de dominerende bakterier og skaber en stabil pH på ca. 4,5, hvilket hæmmer væksten af andre bakterier [2, 14]. De fleste kvinder er koloniseret med 1-2 forskellige laktobacillusarter [13].

TILSTANDE MED UBALANCE I NORMALFLORAEN

Bakteriel vaginose

Bakteriel vaginose (BV) er den hyppigste årsag til ildelugtende udflåd hos kvinder i den fertile alder. Prævalensen er højest blandt kvinder med afrikansk baggrund (45-55%) og lavest blandt kaukaside kvinder 5-15% [15]. Ved BV ses en overvækst af anaerobe bakterier og et reduceret antal af laktobaciller. De hyppigste bakterier ved BV kan ses i Tabel 1 [3, 16]. Tidligere blev tilstanden betegnet Gardnerella-vaginose pga. den hyppige forekomst af bakterien Gardnerella vaginalis. Typisk er der imidlertid mange forskellige anaerobe bakterier til stede, og sammen opbygger de en biofilm på epitelcellerne.

Kvinder med BV har øget risiko for at pådrage sig en SOI [10, 17]. Endvidere er der studier, som tyder på, at BV kan være medvirkende til udvikling af humant papillomvirus-forandringer i cervix [10, 17]. BV kan hos gravide være associeret med øget risiko for recidiverende aborter og præterm fødsel [10].

Diagnostik

Diagnostikken baseres på en kombination af symptomer og objektive fund. Til klinisk diagnostik af BV er Amselkriterierne med wet smear-undersøgelse guldstandard, hvorimod Nugent-score er laboratorie- og forskningsmæssig guldstandard [15] (Tabel 2).

Ved gynækologisk undersøgelse tages der med en fugtet podepind eller plastspatel sekret fra vaginalslimhinden (ikke fra cervix). Prøven skal være positiv i tre af fire Amselkriterier, for at kvinden kan diagnosticeres med BV: 1) homogent, tyndt, ildelugtende vaginalsekret, 2) påvisning af clue cells (pladeepitelceller dækket af kokkoide bakterier = biofilm) (Figur 1B), 3) positiv amintest (fiskelugt ved tilsætning af KOH 10% på spekel eller på wet smear-præparat) og 4) pH > 4,5 (f.eks. målt med pH-indikatorstrips).

Overordnet er wet smear den bedste test for BV,
og man opnår den højeste diagnostiske sikkerhed
ved at kombinere wet smear-undersøgelse med amin-test.

Hvis man ikke råder over et fasekontrastmikroskop, kan man flere steder i landet sende et tørret wet smear-præparat til vurdering på en mikrobiologisk afdeling. Dyrkning af vaginalsekret er i almindelighed ikke indiceret. Påvisning af G. vaginalis eller andre anaerobe bakterier har lav prædiktiv værdi, da det findes hos
omkring halvdelen af kvinder uden symptomer.

Candidavulvovaginitis

Candida albicans er en del af normalfloraen og findes
i sporeform hos > 20% af kvinder i den fertile alder.
C. albicans er årsag til hovedparten af tilfældene med Candida-vulvovaginitis (85-95%). Næsthyppigst er
C. glabrata, som er mindre patogen og hyppigst ses hos kvinder med type 2-diabetes og hos postmenopausale kvinder, som er i østrogensubtitutionsbehandling [5]. Candida-infektioner er ikke alvorlige, men fører til nedsat livskvalitet pga. vulvovaginal svie/kløe og ændret udflåd. Ca. 75% af kvinder i 40-årsalderen har haft én vulvovaginal Candida-infektion, og ca. 50% har haft mindst to. Omkring 5-8% har recidiverende infektioner, dvs. mere end fire pr. år [18].

Diagnostik

Diagnostikken baseres primært på kliniske symptomer, objektive fund og wet smear-undersøgelse. Ved symptomatisk vulvovaginitis er der typisk et hvidligt, inhomogent udflåd (hytteostlignende), pH ≤ 4,5, og wet smear-undersøgelse viser et øget antal leukocytter. Ved infektion med C. albicans ses både hyfer og sporer [14, 15] (Tabel 2 og Figur 1 C). Ved infektion med C. glabrata ses kun sporer i stor mængde, da denne svamp ikke er hyfedannende.

Candida-arter kan udvikle resistens over for antimykotika, især ved længere tids peroral behandling. Ved behandlingssvigt eller recidiverende symptomer kan det derfor være relevant at tage en podning til dyrkning og resistensbestemmelse [14, 15].

Aerob vaginitis

Aerob vaginitis (AV) er en nyligt beskrevet klinisk
tilstand med vaginal overvækst af aerobe bakterier,
primært gruppe B-streptokokker (Streptococcus agalactiae), Escherichia coli, Staphylococcus aureus og enterokokker [15, 19]. Prævalensen er 5-10% [20]. Hvorfor tilstanden opstår, er uklart, men den er muligvis relateret til østrogenmangel og immunologiske faktorer [21]. Kvinden henvender sig typisk pga. dyspareuni, eventuelt kontaktblødning, og ildelugende gulgrønt udflåd (Tabel 2).

Diagnostik

Ved den gynækologiske undersøgelse findes vaginalslimhinden inflammeret, og der kan ses ekkymoser
og ulcerationer på cervix. pH er ofte forhøjet (4,5-6). Amintest med KOH 10% er negativ. Ved wet smear-
undersøgelse ses mange polymorfkernede leukocytter, parabasale celler (umodne pladeepitelceller med store kerner og sparsomt cytoplasma) og ingen/få laktobaciller samt mange kokkoide eller koliforme bakterier [22] (Figur 1D). Ved usikker diagnostik bør der tages podning til bakteriologisk undersøgelse.

Cytolytisk vaginitis

I sjældne tilfælde kan overvækst af visse typer af laktobaciller føre til cytolytisk vaginitis, en tilstand med pruritus, dyspareuni og profust vaginalt udflåd. Den øgede mængde mælkesyre fører til en kraftig forsuring af vaginalmiljøet, hvilket får cellerne til at gå til grunde.

Seksuelt overførte genitale sygdomme
med ændringer i fluor vaginalis

Ved mistanke om SOI og udflådsændringer samt mistanke om cervicitis, uretritis eller underlivsbetændelse bør der altid podes for klamydia, gonorré og Mycoplasma genitalium (Figur 2) [23]. Chlamydia trachomatis er den hyppigste årsag til seksuelt overførte bakterielle infektioner. Prævalensen blandt unge i Danmark er 5-10%, svarende til ca. 30.000 smittede personer pr. år. Næsthyppigst er M. genitalium med en prævalens i befolkningen på 1-3,3%. For Neisseria gonorrhoeae er der stigende forekomst, 1.132 tilfælde hos kvinder i 2016. På de fleste mikrobiologiske afdelinger bruger man nukleinsyreamplifikationsteknik (NAAT)-test til diagnostik af klamydia, gonorré og infektion med M. genitalium.

Infektion med Trichomonas vaginalis forekommer relativt sjældent i Danmark – prævalensen er ca. 1% [23]. Infektionen er hyppig i andre dele af verden (prævalens 3-48%). Symptomatologi og diagnostik kan ses i Tabel 2. Ved mistanke om Trichomonas undersøges der for bevægelige protozoer i wet smear-undersøgelse (bør laves inden for få minutter) (Figur 1E). Hvis der ikke er synlige protozoer, sendes podningen til NAAT-diagnostik.

HVORFOR SKAL VI LAVE
WET SMEAR-UNDERSØGELSE?

Der er flere gode grunde til at lave gynækologisk undersøgelse inklusive wet smear-undersøgelse hos kvinder med udflådsgener, og det øger sandsynligheden for korrekt diagnose signifikant [25-27]. Wet smear-undersøgelse anses for at være god klinisk praksis ved mistanke om vaginale infektioner [15, 23, 28]. Hvis man påbegynder empirisk behandling på baggrund af en forkert diagnose, risikerer man at forværre kvindens vaginale gener, at ødelægge mikrobiomet og at medvirke til uhensigtsmæssig antibiotikabehandling og resistensudvikling [16, 28].

Der er lavet flere undersøgelser af, hvor gode læger og patienter er til at identificere gynækologiske infektioner/ubalancer korrekt ud fra symptomer [25, 29, 30]. I et studie af Ferris et al undersøgte man, hvor gode kvinder var til at selvdiagnosticere Candida-infektion, når de havde kendskab til symptomerne [30]. Af dem, som aldrig tidligere havde haft en infektion, kunne kun 11% foretage korrekt selvdiagnose, ved recidiverende Candida-vulvovaginitis (CVV) gjaldt det for 34%. Vulvovaginal kløe kan skyldes flere ting: CVV, BV, allergi, dermatologiske lidelser m.m. [18]. Vulvovaginal kløe er et af kardinalsymptomerne ved CVV, men omkring halvdelen af kvinder med BV har lignende symptomer. Hvis lægen kun forholder sig til dette symptom, vil kun 30-40% af patienterne have en Candida-infektion [14, 29]. Hvis man supplerer med gynækologisk undersøgelse, hvor man ser tegn på CVV (Tabel 2), stiger sandsynligheden for korrekt diagnose til 60-70% og til ca. 90%, hvis man tilføjer wet smear-undersøgelse [26]. For BV gør det samme sig gældende. Sandsynligheden for korrekt diagnose stiger til over 90% ved brug af kliniske kardinalsymptomer og wet smear (jf. Amselkriteri-erne) [25, 28].

Hvorfor kan man ikke bare indsende en podning?

Hvis man vælger at pode vaginalt, skal man vide, hvad man leder efter, eller hvad man vil udelukke, ellers er en podning værdiløs [8]. Et podesvar med vækst af
C. albicans, S. aureus, gruppe B-streptokokker eller
G. vaginalis er ikke ensbetydende med behandlingskrævende ubalance/infektion.

KONKLUSION

Hos kvinder med ændret udflåd vil mikroskopifund sammenholdt med objektive fund ved en gynækologisk undersøgelse oftest give os de oplysninger, som er nødvendige for at afgøre, om der er indikation for behandling eller ej. Vaginal podning har dog fortsat en vigtig plads i gynækologien ved mistanke om SOI og ved usikker diagnostik eller behandlingssvigt. Desuden anbefales podning i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer forud for visse indgreb og hos gravide med tidligere kompliceret obstetrisk anamnese.

Korrespondance: Sidsel Böcher. E-mail: sibo@sund.ku.dk

Antaget: 27. september 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. januar 2018

Interessekonflikter: ingen.