Diagnostik af vitamin B 12 -mangel - tid til eftertanke

Siden plasma P-methylmalonat (MMA) blev indført i 1992 er både denne analyse og P-cobalaminer blevet anvendt i stigende omfang, og i samme periode er forbruget af vitamin B 12 -præparater mere end fordoblet. Der er imidlertid store regionale forskelle i forbruget af både MMA og P-cobalaminer og af vitamin B 12 -præparater. Der er således ikke enighed om indikation for eller fortolkning af analyserne. Stort set alle patienter med klinisk åbenbar vitamin B 12 -mangel vil have nedsatte P-cobalaminer og forhøjet MMA. Derimod er specificiteten af analyserne problematisk, eksempelvis tyder nyere studier på, at langtfra alle med forhøjet MMA har - eller vil få - klinisk betydende vitamin B 12 -mangel. På baggrund af vores nuværende viden anbefaler vi, at P-cobalaminer anvendes som indledende analyse. Såfremt P-cobalaminer er i gråzonen (125-250 pmol/l), kan der suppleres med MMA. Hvis MMA ligeledes er i gråzonen (0,29-0,75 μ mol/l), anbefaler vi, at patienten genundersøges efter ca. et år.

Klassisk vitamin B12 -mangel med megaloblastær anæmi, glossitis og/eller neuropsykiatriske manifestationer giver som oftest ikke diagnostiske problemer. Vanskeligere forholder det sig, når vitamin B12 -mangel skal diagnosticeres hos personer - hyppigst ældre mennesker - der alene viser vage og ukarakteristiske neuropsykiatriske tegn på sygdom.

Måling af vitamin B12 i plasma (P-cobalaminer) var længe den vigtigste analyse i den primære udredning for vitamin B12 -mangel, men for ti år siden blev analysen P-methylmalonat (MMA) introduceret i Danmark. Man regnede med, at MMA måske helt kunne erstatte analysen P-cobalaminer. Det er gået anderledes, og i dag er der fortsat usikkerhed om, hvordan man bedst anvender MMA.

Vi vil i denne oversigt belyse udviklingen i forbruget af MMA- og P-cobalaminer samt forbruget af vitamin B12 -præparater i Danmark. På baggrund af en systematisk litteraturgennemgang diskuteres dernæst evidensen for den kliniske anvendelse af MMA, og slutteligt giver vi vores bud på rekommandationer vedrørende anvendelse af P-cobalaminer og MMA ved formodning om vitamin B12 -mangel. Vi vil alene beskæftige os med den indledende diagnostik af vitamin B12 -mangel og vil i dette arbejde ikke diskutere den videre årsagsudredning og behandling af patienter, hvor vitamin B12 -mangel er påvist.

De klinisk biokemiske analyser

I dag anvendes navnlig analyserne P-cobalaminer og MMA, men måling af P-homocystein kan også være af interesse.

P-cobalaminer har siden 1950'erne været anvendt som indikator for vitamin B12 -mangel, men analysen er ikke uden problemer. For det første måler man både det vitamin B12 , der er umiddelbart tilgængeligt for kroppens celler (det transcobalaminbundne vitamin B12 ), og det cellerne ikke kan optage (det haptocorrinbundne vitamin B12 ). For det andet er det vanskeligt at standardisere analysen, hvilket betyder, at referenceintervallet er metodeafhængigt. Endelig har man i flere arbejder vist, at den nosografiske sensitivitet ikke er så god, som man kunne ønske sig, når referenceintervallets nedre grænse anvendes som beslutningsgrænse, hvorimod den nosografiske specificitet udgør et mindre problem (1, 2).

Analysen udføres på alle større laboratorier og er forholdsvis billig.

MMA er ud fra et teoretisk synspunkt en indlysende markør for vitamin B12 -mangel. Vitamin B12 fungerer som koenzym for methylmalonyl-CoA-mutase, og hvis vitaminet mangler, ophobes MMA. I 1980'erne blev der udviklet valide metoder til måling af methylmalonat i plasma (3, 4), og siden 1992 har MMA kunnet anvendes som rutineprøve i Danmark. Det skete på grundlag af studier, hvor man fastlagde koncentrationen af MMA hos raske personer (5) og hos patienter med forskellige sygdomme (6), og det nugældende referenceinterval blev fastsat til 0,08-0,28 μ mol/l (7).

Den diagnostiske brug af MMA er kompliceret af, at niveauet i plasma påvirkes af andet end vitamin B12 -status (6). Det væsentligste forhold er, at nedsat nyrefunktion medfører en stigning i MMA (3, 8).

MMA udføres kun få steder i landet, og analyseprisen er forholdsvis høj.

P-homocystein stiger hos patienter med vitamin B12 -mangel, da vitamin B12 også fungerer som koenzym ved omdannelsen af homocystein til metionin. Måling af P-homocystein kan derfor betragtes som et alternativ til måling af MMA, men der er en række problemer forbundet med dette, først og fremmest betinget af at P-homocystein også stiger hos patienter, der mangler folinsyre eller vitamin B6 (6). P-homocystein har i dag ikke nogen entydig rolle i diagnostikken af vitamin B12 -mangel og vil ikke blive yderligere omtalt i det følgende.

Forbruget af MMA, P-cobalaminer og
vitamin B12 -præparater i Danmark

Antallet af rekvirerede MMA-analyser steg eksponentielt i de første år efter indførelsen af analysen, og sideløbende hermed sås bemærkelsesværdigt nok en stigning i forbruget af P-cobalaminer

(Fig. 1 ). På tværs af amterne er der store variationer især i forbruget af MMA (Fig. 2 , Fig. 3 ). Der kan være flere årsager til denne variation, herunder prispolitik og det faktum, at metoden er udviklet på Århus Universitetshospital. Læger, som arbejder tæt på dette forskningsmiljø, er mere tilbøjelige til at anvende MMA end læger i andre amter.

Siden MMA-analysen blev indført, er omsætningen af vitamin B12 -præparater i Danmark mere end fordoblet. Det skyldes imidlertid ikke alene, at amter med et højt forbrug af MMA-analyser har øget deres vitamin B12 -forbrug, idet amter, som rekvirerer mange P-cobalaminanalyser, ligeledes har et stort forbrug af vitamin B12 -præparater (Fig. 3). Stigningen i forbruget af vitamin B12 -præparater må derfor snarere forklares med, at indførelsen af MMA-analysen har skabt en øget opmærksomhed omkring vitamin B12 -mangel, sådan som det også afspejler sig i det øgede forbrug af cobalaminanalysen (Fig. 1).

Forbruget af vitamin B12 -præparater varierer med næsten en faktor tre mellem de forskellige amter. Denne store forskel kan næppe forklares ved regionale forskelle i forekomsten af vitamin B12 -mangel, men må snarere forklares med en manglende faglig konsensus omkring diagnostik og behandling af denne tilstand.

Fra sygdom til biokemisk tilstand

MMA-analysen har gjort det muligt at påvise biokemisk tegn på en præklinisk vitamin B12 -mangel-tilstand (forhøjet MMA). Det vil sige en biokemisk tilstand, der også kan ses hos en person, der ikke har anæmi eller andre kliniske tegn på vitamin B12 -mangel (9). Prævalensen af forhøjet MMA er op til 15% af ældrebefolkningen, afhængig af studiepopulation og de valgte grænseværdier for MMA (10-12). Men det er diskutabelt, hvorvidt så stor en del af ældrebefolkningen vil have gavn af vitamin B12 -behandling.

Selv om alle med klinisk åbenbar vitamin B12 -mangel på et tidspunkt må have haft en præklinisk tilstand, er det uvist hvor mange med forhøjet MMA, der vil blive syge. Et nyere studie tyder på, at et forhøjet MMA fluktuerer og ofte reverterer i løbet af et til fire år (13). På baggrund af dette studie må man konkludere, at et forhøjet MMA ikke altid stiger yderligere, men at det ofte normaliseres, uden at patienten tilføres ekstra vitamin B12 . I studiet sættes der derfor spørgsmålstegn ved det tidligere anførte synspunkt, at et forhøjet MMA, der falder efter indgift af vitamin B12 , kan anvendes som diagnostisk test for vitamin B12 -mangel (1, 3, 12, 14).

Behandlingseffekt hos patienter
med biokemiske tegn på vitamin B12 -mangel

Patienter med åbenbare kliniske tegn på vitamin B12 -mangel, eksempelvis megaloblastær anæmi, skal naturligvis sættes i livslang vitamin B12 -behandling. Det aktuelle spørgsmål er, om patienter med ukarakteristiske kliniske tegn kombineret med forhøjet MMA og/eller lave P-cobalaminer får det bedre, hvis de behandles med vitamin B12 .

Vi har søgt at belyse dette spørgsmål ved en systematisk gennemgang af litteraturen. Vi anvendte databaserne MEDLINE, Embase og Current Contents dels med søgeordet methylmalonic acid og dels med kombinationen vitamin B-12 deficiency AND clinical trials . I søgningen for methylmalonic acid inkluderede vi kun studier vedrørende methylmalonat i plasma hos voksne, hvorimod arbejder vedrørende dyr og børn samt methylmalonat i cerebrospinalvæske og urin blev ekskluderet. Søgningerne vedrørende methylmalonic acid omfattede årene 1986-2001, da MMA blev kommercielt tilgængelig i 1986 i USA. Titler og abstrakter til studier, der blev fundet ved søgningen i de elektroniske databaser, blev brugt til at afgøre, hvorvidt arbejdet var relevant i denne sammenhæng.

Vi har valgt at lægge hovedvægten på de neuropsykiatriske manifestationer, fordi flere studier tyder på, at disse manifestationer - i modsætning til de hæmatologiske - kan blive irreversible, såfremt de behandles for sent (15, 16). Derudover diskuterer vi sammenhængen mellem vitamin B12 -mangel og udvikling af demens, fordi man i nogle studier har fundet en høj prævalens af lave P-cobalaminer hos patienter med Alzheimers demens (17-19).

Vurderingen af MMA som erstatning for eller som supplement til P-cobalaminer er hovedsageligt foretaget på baggrund af studiepopulationer med lave eller lav-normale P-cobalaminer. Samtlige studier viser, at de to analyser er tæt korrelerede, når P-cobalaminer er lave, det vil sige, at de fleste med meget lave P-cobalaminer har høj MMA.

I adskillige studier har man vist, at vitamin B12 -behandling medfører normalisering af MMA (1, 10, 17, 20-23), men der er kun gennemført to randomiserede studier, som også havde kliniske effektmål (21, 23). I studiet af Kwok et al fokuserede man på bedring i kognitiv funktion, men fandt ingen bedring i behandlingsgruppen i forhold til i kontrolgruppen (23). I det eneste randomiserede studie, hvor man har taget udgangspunkt i undersøgelse af patienter med moderat forhøjet MMA (0,40-2,00 μ mol/l), fandtes ingen eller yderst begrænset klinisk bedring (21). Begge randomiserede studier begrænsede sig til en interventionstid på 3-4 måneder, og det kan derfor ikke afvises, at patienterne på længere sigt kunne have haft glæde af behandlingen.

I tidligere ikkekontrollerede kliniske undersøgelser af patienter med nedsatte P-cobalaminer er der beskrevet en klinisk effekt af vitamin B12 -behandling registreret som bedring primært i neurologiske symptomer og objektive fund (1, 10, 15, 22, 24, 25). Derudover fandtes der i to studier bedring hos patienter med let demens af under to års varighed (16, 26), hvorimod andre ikke har kunnet påvise bedring i kognitiv funktion efter behandling med vitamin B12 (17, 27, 28). Carmel fandt, at der var en sammenhæng mellem forhøjet MMA og forekomsten af neurologiske udfald (22), og i andre studier fandt man forhøjet MMA hos hovedparten af de patienter, der havde et positivt behandlingsrespons (1, 24).

Nogle af disse ikkekontrollerede studier var kendetegnet ved, at patientgrundlaget var lille (10, 16, 22, 26). Andre studier var retrospektive, og bedømmelsen af den kliniske effekt beroede på journaloplysninger (1, 15), det vil sige optegnelser fra en situation, hvor både læge og patient har haft en forventning om klinisk bedring efter påbegyndt behandling. Endelig beroede to af studierne på mangelfuldt klinisk materiale, idet en væsentlig del af resultaterne var baseret på de oplysninger og blodprøver, der nu engang var til rådighed (24, 25).

De væsentligste kliniske studier, hvori MMA indgår og evalueres, er opsummeret i Tabel 1 . Det randomiserede studie, der inkluderede patienterne på baggrund af forhøjet MMA (21), støtter ikke en strategi, hvor MMA anvendes som den første test. Hovedparten af de øvrige kliniske studier, hvori MMA evalueres, har haft et svagt design, og de fleste er baseret på få patienter. De samlede resultater peger dog på MMA som en mulig supplerende test hos patienter med P-cobalaminer lavt i referenceintervallet og nedefter.

Sammenfattende understreger litteraturgennemgangen, at vores viden om den kliniske nytte af at behandle patienter med biokemisk tegn og ukarakte ristiske kliniske tegn på vitamin B12 -mangel er yderst begrænset.

Konklusion

Klarhed over, hvem der formodes at lide af vitamin B12 -mangel, og hvilke analyser der bør anvendes ved udredning for vitamin B12 -mangel, kan først forventes, når man ved, hvornår en patient med vage kliniske tegn og nedsatte P-cobalaminer eller øget MMA har gavn af vitamin B12 -behandling. Skal dette belyses yderligere, må der gennemføres randomiserede, placebokontrollerede interventionsstudier af længere varighed.

På nuværende tidspunkt anbefaler vi, at man formoder, at patienter med uafklaret anæmi, uafklarede neuropsykiatriske symptomer og/eller gastrointestinal sygdom kan have vitamin B12 -mangel. På grund af MMA's tvivlsomme specificitet finder vi ikke, at der er grundlag for at screene dele af befolkningen med denne analyse.

I overensstemmelse med norske kolleger (29) anbefaler vi, at P-cobalaminer anvendes som primær analyse. Såfremt P-cobalaminer er i gråzonen, kan der suppleres med MMA. Gråzonen må fastsættes af det enkelte laboratorium på baggrund af referenceintervallet for den analyse, man lokalt anvender til måling af P-cobalaminer. Vi anvender en gråzone på 125-250 pmol/l i forbindelse med en metode, der har et referenceinterval på 200-600 pmol/l. For patienter, hvor P-cobalaminer er i gråzonen, anbefaler vi, at formodningen om vitamin B12 -mangel opretholdes, hvis MMA er over 0,75 μ mol/l, og at formodningen frafaldes, hvis MMA er under 0,29 μ mol/l. Såfremt MMA også ligger i gråzonen (0,29-0,75 μ mol/l), anbefaler vi, at patienten genundersøges efter ca. et år. Vores anbefalinger er opsummeret i Fig. 4 .

Anne-Mette Hvas, Klinisk Biokemisk Afdeling, Århus Kommunehospital, DK-8000 Århus C. E-mail: am.hvas@dadlnet.dk

Antaget den 17. januar 2003.

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, Klinisk Biokemisk Afdeling, og

Århus Universitetshospital , Århus Amtssygehus, Hæmatologisk Afdeling.

1. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 1988;318:1720-8.
2. Brynskov J, Andersen K, Gimsing P et al. False low serum vitamin B-12 values with radiodilution assays using blocked R-binders. Lancet 1983;1: 1104-5.
3. Stabler SP, Marcell PD, Podell ER et al. Assay of methylmalonic acid in the serum of patients with cobalamin deficiency using capillary gas chromatography-mass spectrometry. J Clin Invest 1986;77:1606-12.
4. Rasmussen K. Solid-phase sample extraction for rapid determination of methylmalonic acid in serum and urine by a stable-isotope-dilution method. Clin Chem 1989;35:260-4.
5. Rasmussen K, Moller J, Ostergaard K et al. Methylmalonic acid concentrations in serum of normal subjects: biological variability and effect of oral L-isoleucine loads before and after intramuscular administration of cobalamin. Clin Chem 1990;36:1295-9.
6. Rasmussen K. P-methylmalonat og P-homocystein: metaboliske markører for vitamin mangel. Ugeskr Læger 1996;158:3913-8.
7. Rasmussen K, Møller J, Lyngbak M et al Age- and gender-specific reference intervals for total homocysteine and methylmalonic acid in plasma before and after vitamin supplementation. Clin Chem 1996;42:630-6.
8. Rasmussen K, Vyberg B, Pedersen KO et al. Methylmalonic acid in renal insufficiency: evidence of accumulation and implications for diagnosis of cobalamin deficiency. Clin Chem 1990;36:1523-4.
9. Carmel R. Current concepts in cobalamin deficiency. Annu Rev Med 2000;51:357-75.
10. Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP et al. High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients. J Am Geriatr Soc 1992;40:1197-204.
11. Joosten E, van den Berg A, Riezler R et al. Metabolic evidence that deficiencies of vitamin B-12 (cobalamin), folate, and vitamin B-6 occur commonly in elderly people. Am J Clin Nutr 1993;58:468-76.
12. Naurath HJ, Joosten E, Riezler R et al. Effects of vitamin B12, folate, and vitamin B6 supplements in elderly people with normal serum vitamin concentrations. Lancet 1995;346:85-9.
13. Hvas AM, Ellegaard J, Nexø E. Increased plasma methylmalonic acid does not predict clinical manifestations of vitamin B-12 deficiency. Arch Intern Med 2001;161:1534-41.
14. Nexø E, Hansen M, Rasmussen K et al. How to diagnose cobalamin deficiency. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1994;219:61-76.
15. Healton EB, Savage DG, Brust JC et al. Neurologic aspects of cobalamin deficiency. Medicine (Baltimore) 1991;70:229-45.
16. Martin DC, Francis J, Protetch J et al. Time dependency of cognitive recovery with cobalamin replacement: report of a pilot study. J Am Geriatr Soc 1992;40:168-72.
17. Kristensen MO, Gulmann NC, Christensen JE et al. Serum cobalamin and methylmalonic acid in Alzheimer dementia. Acta Neurol Scand 1993; 87:475-81.
18. Clarke R, Smith AD, Jobst KA et al. Folate, vitamin B12, and serum total homocysteine levels in confirmed Alzheimer disease. Arch Neurol 1998; 55:1449-55.
19. Levitt AJ, Karlinsky H. Folate, vitamin B12 and cognitive impairment in patients with Alzheimer's disease. Acta Psychiatr Scand 1992;86:301-5.
20. Lindenbaum J, Savage DG, Stabler SP et al. Diagnosis of cobalamin deficiency: II. Am J Hematol 1990;34:99-107.
21. Hvas AM, Ellegaard J, Nexø E. Vitamin B-12 treatment normalizes metabolic markers but has limited clinical effect: a randomized placebo-controlled study. Clin Chem 2001;47:1396-404.
22. Carmel R, Gott PS, Waters CH et al. The frequently low cobalamin levels in dementia usually signify treatable metabolic, neurologic and electrophysiologic abnormalities. Eur J Haematol 1995;54:245-53.
23. Kwok T, Tang C, Woo J et al. Randomized trial of the effect of supplementation on the cognitive function of older people with subnormal cobalamin levels. Int J Geriatr Psychiatry 1998