Diagnostik, evaluering og behandling af platfødder hos børn

Platfoden eller pes planovalgus (PV) er normal og fysiologisk hos børn og er en hyppig årsag til henvendelser til børneortopæder [1]. PV er en klinisk diagnose og er kendetegnet ved, at fødderne har en varierende grad af affladet svangbue (Figur 1), ofte kombineret med en valgiseret bagfod (Figur 2) [2-4]. Diagnosen er baseret på en klinisk objektiv undersøgelse, men der findes ingen guldstandard for diagnosen og ingen objektive kriterier for, hvor flad fodens svang skal være, før det drejer sig om PV.

PV er tidligere blevet set som en forløber for smertefulde fødder, og der har været tradition for, at man iværksatte forebyggende behandling med korrigerende fodtøj [1, 5]. Forældre kan derfor opleve, at velmenende og bekymrede familiemedlemmer giver gode råd om behov for behandling med baggrund i egne erfaringer. Derfor henvender forældre til børn med asymptomatiske PV sig til speciallæger i almen praksis, i pædiatri og i ortopædkirurgi.

Formålet med denne artikel er at skabe et overblik over den nuværende viden om PV hos børn, herunder definitionen, undersøgelse og behandling af PV, samt hvornår patienterne bør henvises videre.

BAGGRUND OG EPIDEMIOLOGI

I de første leveår prominerer en fedtpude i svangen, så den normale barnefod fremstår som en PV. Den immature fod afflades ved vægtbærende aktivitet, men i takt med den successive modning af knogler, muskler og ligamenter forsvinder fedtpuden og den mediale svangbue opstår [2, 3]. Svangbuen udvikler sig især i de første seks leveår og når et plateau i det 12.-14. leveår [2, 6, 7]. PV er derfor fysiologisk hos spædbørn med en incidens på 54-97% hos de 2-3-årige [1, 6, 8] med faldende incidens til 4-11,8% i 10-12-årsalderen [7, 8]. PV er ikke unormalt i voksenlivet, hvor der er sammenhæng mellem PV og højt BMI, familiær disposition og hypermobilitet [1, 2, 9]. Asymptomatisk fleksibel PV er langt hyppigst (~ 95%) [2] og betragtes som en benign normalvariant. Tilstanden kan dog blive smertefuld ved belastning med nedsat fysisk aktivitet til følge. PV kan i disse tilfælde være en forløber til en behandlingskrævende tilstand, men at forudsige, hvilke børn som har behov for behandling, er mindre belyst videnskabeligt. Dog viste Kerr et al [10] i et mindre tværsnitsstudie blandt 197 børn med PV, at der er signifikant flere smerter hos børn med en mere everteret bagfod og abduceret forfod.

DIAGNOSTISKE OVERVEJELSER

Ved PV ses kollaps af den longitudinelle svangbue medialt hos den stående patient [2, 4]. Om svangbuen skal være reduceret eller helt fraværende, er dog en subjektiv diagnostisk vurdering ved den enkelte kliniker. Endnu er der ingen alment anerkendte metoder til at objektivisere, hvor flad en fod skal være for at være en PV, og hvornår det bare er en normal fod med lidt nedsat svangbue [1-3].

Der findes flere metoder til at måle fodens positur på. En af dem er Foot Posture Index 6, som kan bruges til at beskrive, hvorvidt en fod er supineret eller proneret, ud fra fund ved observation og palpation [6, 11].

Derudover findes der parakliniske kriterier ved almindelige vægtbærende røntgenundersøgelser og såkaldte podometriske vurderinger, hvor sidstnævnte beskriver den plantare vægtbelastning. Her mangler også definitioner af, hvilke værdier der er forenelige med PV.

PV kan inddeles i fleksibel og rigid PV. Rigid PV er hyppigt associeret med smerter og underliggende patologi, som f.eks. koalition eller neuromuskulær sygdom [2].

Fleksibel PV kan yderligere inddeles ud fra, om der en stram akillessene eller ej, og om der er symptomer, herunder aktivitetsrelateret smerte eller træthed i fodens muskler [2].

KLINISK UNDERSØGELSE

Objektiv undersøgelse for PV foregår med patienten i stående stilling, hvor man vurderer, om der er kollaps af den indre svangbue [2, 4].

Klinisk er det vigtigt at differentiere mellem fleksibel og rigid PV. Dette undersøges ved at lade patienten sidde på en stol, så der ikke er vægt på fødderne, og observere svangbuen gendanne sig. Det kan også undersøges ved at bede den stående patient stille sig på tæer (Figur 3), hvorved der ved fleksibel PV vil vise sig en svangbue. Samtidig vil hælens valgusposition mindskes som udtryk for den bevarede subtalare bevægelighed. Jacks toe-raising-test, hvor første tå dorsiflekteres, mens patienten står op, vil også medføre en gendannelse af den mediale svangbue ved fleksibel PV [2, 12].

Ved den symptomatiske fleksible PV bør akillessenens stramhed vurderes [3, 12]. Dette undersøges med Silfverskioldtesten, hvor dorsifleksionen af foden måles mellem den laterale fodkant og den anteriore kant af distale tibia. Her er det vigtigt at låse det subtalare led ved at holde foden neutral eller let inverteret. Undersøgelsen laves med patienten liggende i rygleje og udføres både med knæet flekteret og ekstenderet. Hvis dorsifleksionen måles til mindre end 10 grader både ved flekteret og ekstenderet knæ er det foreneligt med stram akillessene. Hvis dorsifleksionen kun er mindre end 10 grader med strakt knæ, tyder det på isoleret stramhed af gastrocnemeus. Både ved stram akillessene og isoleret stramhed af gastrocnemeus kan der være smerter [2, 3, 12]. Ved anamnese med smerter undersøges lokalisationen; typisk findes smerte medialt i mellemfoden grundet lokaliseret tryk på caput af talus, hvor der kan findes kallositeter. Der kan også være smerter lateralt i sinus tarsi ved impignement grundet overdrevet subtalær eversion [2, 6].

BEHANDLING AF PLATFOD

Traditionelt blev der tidligere ordineret ortoser, ortopædiske sko eller indlæg til børn med PV. Den tilsyneladende succesfulde behandling kan nok tilskrives den beskrevne spontane korrigerende effekt [2], og der er ingen dokumentation af behandlingseffekt for den fleksible asymptomatiske PV [2, 3, 4, 12]. Studier uden kontrolgrupper, bl.a. af Bok et al [13] og Lee et al [14] har vist en radiologisk effekt af ortoser, hvorimod studier med en kontrolgruppe ikke har vist signifikante radiologiske og podometriske effekter af behandlinger [4, 5, 12, 16, 17]. Wenger et al randomiserede 129 patienter i alderen 3-5 år til modificeret eller normalt fodtøj uden signifikant forskel efter tre års followup [5]. Tilsvarende fandt Kanatlı et al i et randomiseret prospektivt design ingen signifikant forskel ved brug af specialfodtøj, men dog en signifikant bedring over tid generelt [4], og i det systematiske review af Choi et al konkluderedes det ud fra af otte studier med i alt 959 inkluderede, at udviklingen i PV’s strukturelle forandringer må tilskrives fodens naturlige udvikling, og at ortoser ikke har strukturel modificerende effekt [17].

Da PV ses familiært, kan forældrene have en forventning om, at der skal behandles med indlæg eller ortopædiske sko, som de måske selv har oplevet som børn [3]. Forældrene må her beroliges med, at der hverken er evidens for, at forebyggende behandling kan give færre smerter på sigt eller give pænere fødder som voksen.

Det er derimod vist, at den optimale fodudvikling sker i »skoløse« kulturer, mens PV ses hyppigere ved tidlig brug af sko [18]. Gode råd til forældrene til børn med asymptomatisk fleksibel PV kan derfor indebære, at barnet har bare fødder, når det er muligt [18], samt undgår at blive overvægtig. Nogen må dog acceptere, at man familiært kan have tendens til flade fødder, uden at det er patologisk.

Ved smertefuld fleksibel PV bør behandlingen initialt rettes mod symptomdæmpning med aflastning, modificering af aktiviteter og paracetamol/NSAID ved behov [1, 2], hvilket initieres i primærsektoren (Figur 4). Indlæg eller anden form for aflastende ortoser kan også symptomdæmpe. Dog ikke hvis der er en stram akillessene, idet dette medfører, at talus plantar flekteres, så ortosen medfører et modtryk mod caput tali og derved forstærker smerterne [2]. Her kan udspænding af akillessenen anbefales. Ligesom ved Silvferskioldtesten er det vigtigt at undgå falsk dorsifleksion, strækket skal foregå med strakt knæ, og eversion i bagfoden skal undgås. Hos de mindste børn kan strækket udføres passivt, mens barnet ligger eller sidder, og forælderen sørger for at holde bagfoden låst, mens foden dorsiflekteres. De større børn kan selv udføre udstrækningsøvelser ved f.eks. at stå på et trin med forfødderne og langsomt sænke den ene hæl, til der opstår et stræk. Der er ingen langtidsstudier, der viser effekt af udstræk, men teorien bag passer med den viden vi har, og udstræk er uskadeligt og gratis [12]. Barnet bør følges til symptomophør, hvilket der er stor sandsynlighed for qua fodens naturlige strukturelle udvikling over tid. Ved vedvarende smerter i den fleksible PV trods konservativ behandling, eller ved rigid PV bør der henvises til videre udredning og behandling i ortopædkirurgisk regi. Ligeledes bør atypiske smerter, som enten opstår akut, er værst om natten, eller er associeret med feber, give mistanke om akutte tilstande såsom infektion eller neoplasmer [2].

Operative muligheder

I ortopædkirurgisk regi vil man ud fra en anamnese med belastningsrelaterede smerter og klinisk undersøgelse vurdere, om der er behov for yderligere radiologisk vurdering i form af røntgenbilleder af fødderne med belastning. Med udgangspunkt i dette og med hensyntagen til alder besluttes, om ikkeoperativ behandling skal fortsættes, eller en kirurgisk strategi bør vælges. Sidstnævnte kan overvejes ved fortsatte smerter trods konservativ behandling.

Isoleret bløddelskirurgi kan i nogle tilfælde være sufficient. Dette gælder især ved stram akillessene, som kan adresseres ved kirurgisk forlængelse af denne. Øvrig bløddelskirurgi indebærer stramning af den mediale fodkapsel, forlængelse af m. peroneus brevis og evt. forkortning af tibialis posterior-senerne. Ofte er der dog en underliggende deformitet, hvorfor tenotomier i mange tilfælde suppleres med ossøs kirurgi i form af osteotomi med udtagning og indsætning af knoglekiler [2, 18]. Hos voksne kan man overveje stivgøring af led ved såkaldte artrodeser, men hos børn ønskes fodens mobilitet bevaret. Alternativet kan være artrodese, hvor der indsættes et implantat i sinus tarsi af metal eller et absorberbart materiale, hvilket dermed forhindrer kollaps af svangbuen ved at blokere for overdreven eversion i det subtalare led [2]. Denne behandling er dog ikke så udbredt i Danmark, da der endnu ikke er lavet højevidensstudier på området [1, 19].

KONKLUSION

Fleksibel PV er en symptomfri fysiologisk normalvariant hos børn, og den ændrer sig ofte med alderen. Her bør speciallægen i almen medicin berolige forældrene. Fleksibel PV kan dog med tiden udvikle sig til en belastningsrelateret smertefuld tilstand, som initialt bør behandles ikkeoperativt. Ved manglende behandlingseffekt eller ved rigid PV kan patienterne henvises til en specialist. Der findes ingen definition eller anerkendt metode til at objektivisere eller gradere fleksibel PV, men det er vigtigt at skelne mellem fleksibel og rigid PV. Vi kan endnu ikke forudsige, hvilke børn som vil udvikle symptomer, og kan derfor heller ikke anbefale forebyggende behandling.

Korrespondance Cecilie Mølgaard Arildsen. E-mail: cecilie.moelgaard.arildsen@regionh.dk

Antaget 10. november 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 9. januar 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V04220235